陳一帆

[摘要] 目的 分析討論甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，為臨床個(gè)體化治療提供幫助。方法 方便選取2015年5月—2019年1月在該院普外科住院的甲狀腺微小乳頭狀癌患者共180例，討論患者性別、年齡、腫瘤大小、病灶情況等因素對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。結(jié)果 共180例患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.6%（55例），男性、年齡低于55歲、腫瘤橫徑>5 mm、被膜外侵犯、多中心性癌、雙側(cè)腺葉癌是甲狀腺微小乳頭癌患者淋巴結(jié)，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡無關(guān)，僅與腫瘤大小、被膜外侵犯、多中心性癌、雙側(cè)腺葉癌有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 若患者男性、年齡<55歲、腫瘤橫徑>5 mm、被膜外侵犯、雙側(cè)腺葉癌，中央?yún)^(qū)清掃是必須的治療手段。若患者腫瘤橫徑>5mm、被膜外侵犯、多中心性癌，除了雙側(cè)腺葉切除及中央?yún)^(qū)清掃，術(shù)后仍需要I131等進(jìn)一步治療，術(shù)后隨訪中對應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注側(cè)頸部淋巴結(jié)的情況。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺微小乳頭狀癌;中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R736 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（c）-0108-04

[Abstract] Objective To analyze and discuss the risk factors of lymph node metastasis in thyroid micropapillary carcinoma， and to provide clinical individualized treatment. Methods A total of 180 patients with thyroid micropapillary carcinoma who were admitted to the hospital from May 2015 to January 2019 were conveniently selected. Analyze the effects of gender， age， tumor size and lesions on lymph node metastasis. Results A total of 180 patients had a lymph node metastasis rate of 30.6%（55 cases）， men， age less than 55 years， tumor diameter >5 mm， extra-membrane invasion， multi-center cancer， bilateral adenocarcinoma were thyroid micropapillary carcinoma Patients with lymph nodes， especially central lymph node metastasis risk factors，the difference was statistically significant（P<0.05）; and lateral cervical lymph node metastasis were not related to gender and age， only with tumor size， extracapsular invasion， multicentric cancer， double Lateral adenocarcinoma was associated，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion If the patient is male， younger than 55 years old， tumor diameter greater than 5mm， extra-membrane invasion， bilateral adenocarcinoma， central area cleaning is an essential treatment. If the patient's tumor diameter is greater than 5mm， extra-membrane invasion， multi-center cancer， in addition to bilateral lobectomy and central region cleaning， I131 and other treatments are still needed after surgery. Postoperative follow-up should focus on the lateral cervical lymph nodes.

[Key words] Thyroid micropapillary carcinoma; Central lymph node metastasis; Lateral cervical lymph node metastasis

全球甲狀腺癌的發(fā)病率逐年升高，中國的甲狀腺癌患者同樣迅速增加，占其中絕大多數(shù)的是甲狀腺乳頭狀癌。在乳頭狀癌中，直徑≤10 mm的腫瘤被定義為甲狀腺微小乳頭狀癌。對大多數(shù)甲狀腺微小乳頭狀癌患者來說，預(yù)后是相當(dāng)良好的，10年存活率可以達(dá)到99%。但仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，不得不接受再次手術(shù)或131I等治療，嚴(yán)重影響生存期、生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)具有相關(guān)性， 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是絕大多數(shù)乳頭狀癌患者發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，也是最常見的區(qū)域。因此，研究甲狀腺微小乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，對手術(shù)方案的選擇以及后續(xù)治療具有重大意義。對于術(shù)前評估中懷疑淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小乳頭狀癌患者來說，治療性或者預(yù)防性的淋巴結(jié)清掃是必須的[1]。但對那些術(shù)前評估中沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者來說，是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃還存在爭議[2]。

該研究回顧性的研究方便選取于2015年5月—2019年1月在該院手術(shù)切除的甲狀腺微小乳頭狀癌共180例。甲狀腺微小乳頭狀癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為患者的個(gè)體化治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取在該院行手術(shù)切除的甲狀腺微小乳頭狀癌患者180例，其中男性43例、女性137例;平均年齡（45.3±10）歲。所取標(biāo)本均來自福建省立金山醫(yī)院普外科的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①所有患者既往無頸部手術(shù)史、放療史;②術(shù)前檢查高度懷疑或確診甲狀腺癌并且未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù);③所有患者均進(jìn)行雙側(cè)或單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，同時(shí)或進(jìn)行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃;④所有手術(shù)標(biāo)本術(shù)中冰凍及術(shù)后病理均確診為甲狀腺微小乳頭狀癌。術(shù)前診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，術(shù)后病理確診為甲狀腺微小乳頭狀癌但未進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者不納入研究。所有患者均簽署了關(guān)于研究的知情同意書，標(biāo)本的使用同樣得到福建省立金山醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 ?手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均通過超聲評估甲狀腺及淋巴結(jié)情況。超聲檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)包括：①縱橫比>1;②顯著低回聲;③邊緣毛刺;④血流信號豐富;⑤鈣化灶。

所有患者均接受單側(cè)腺葉及峽部或雙側(cè)腺葉切除。對單側(cè)腺葉微小乳頭狀癌的患者行單側(cè)腺葉切除+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;對雙側(cè)腺葉微小乳頭狀癌的患者行雙側(cè)腺葉切除+峽部切除+至少一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍：上界為舌骨水平，下界為胸骨上切跡，外側(cè)以頸總動脈為界，內(nèi)側(cè)以對側(cè)氣管旁為界。術(shù)前檢查懷疑側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者加行側(cè)頸功能性淋巴結(jié)清掃（II、III、IV區(qū)），I、V區(qū)清掃僅針對術(shù)前檢查該區(qū)有懷疑或確診患者。

所有患者術(shù)后均口服左甲狀腺素片，進(jìn)行TSH抑制治療。行甲狀腺全切除術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)具有多灶性、被膜侵犯等高危因素的患者追加131I治療。所有患者術(shù)后定期復(fù)查頸部彩超及甲狀腺功能。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?患者信息統(tǒng)計(jì)

共180例患者，基于術(shù)前評估及術(shù)中冰凍結(jié)果回報(bào)，單側(cè)腺葉切除+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為132例（73.3%），全腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為40例（22.2%），全腺葉切除+中央?yún)^(qū)+側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃為8例（4.4%）。術(shù)后病理證實(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共55例（30.6%），其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移48例（26.7%），合并側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例（2.8%），側(cè)頸部跳躍轉(zhuǎn)移2例（1.1%）。見表1。

2.2 ?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

首先分析危險(xiǎn)因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，根據(jù)AJCC最新版針對甲狀腺癌的TNM分期在年齡上做出的調(diào)整[3]，該研究同樣將年齡分組的分界設(shè)定為55歲，而不是45歲。分析提示甲狀腺微小乳頭癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡、腫瘤大小、被膜外侵犯、多中心性癌、雙側(cè)腺葉癌有關(guān)。見表2。

2.3 ?中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

再分別分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡、腫瘤大小、被膜外侵犯、多中心性癌、雙側(cè)腺葉癌有關(guān)。側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析結(jié)果則有所不同，性別和年齡不再是危險(xiǎn)因素，僅與腫瘤大小、被膜外侵犯、多中心性癌、雙側(cè)腺葉癌有關(guān)。見表3、4。

3 ?討論

隨著超聲檢測技術(shù)的提高、體檢的普及，我國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，并且確診時(shí)腫瘤的體積較前下降。目前對甲狀腺癌的治療方法一直存在爭議，尤其體現(xiàn)在區(qū)域淋巴結(jié)的清掃上，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的分析，有助于分析不同類型患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

在該研究中，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者共55例，占總?cè)虢M患者的30.5%。根據(jù)之前的文獻(xiàn)報(bào)道，32.6%的甲狀腺微小乳頭狀癌患者發(fā)生淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移（即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而側(cè)頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移），這一比例較其他甲狀腺癌患者高[4]。

與其他文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[5-6]，在該研究中，性別（男性）同樣是一個(gè)可以預(yù)測甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但有趣的是，性別在側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與其他文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果不同[7]。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，年齡（<45歲）是甲狀腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，但根據(jù)最新的AJCC第八版對分化型甲狀腺癌TNM分期的調(diào)整，55歲已經(jīng)取代45歲，成為分化型甲狀腺癌惡性度分區(qū)重要指標(biāo)，所有55歲以下（含55歲）患者不論頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，均歸為I期，如患者已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則分為II期。該研究中，同樣用55歲取代45歲，作為統(tǒng)計(jì)、分析患者資料時(shí)候的年齡分界。盡管年齡提高了10歲，55歲以下的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率仍高于年紀(jì)較大的患者，年齡依舊是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，對于那些確診甲狀腺微小乳頭狀癌，但未進(jìn)行手術(shù)而是隨訪治療的患者來說，年齡同樣是判定病情進(jìn)展的獨(dú)立因素，甚至與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生具有相關(guān)性[8]。因此，對于年輕（年齡<55歲）的甲狀腺微小乳頭狀癌患者來說，出于對更長的生存時(shí)間的追求，以及本身相對更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是十分有必要的。而對于年齡超過55歲的患者來說，是否進(jìn)行預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃則取決與是否有其他危險(xiǎn)因素，如果沒有的話，隨訪治療或許是個(gè)更好的選擇。至于年齡這一因素在預(yù)測側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮的作用，仍存在爭議，是否能依據(jù)年齡制定手術(shù)方案目前還沒有定論。

在大多數(shù)甲狀腺微小乳頭狀癌的相關(guān)研究中，原發(fā)病灶橫徑大小的分界值被定義為5 mm，其他數(shù)值包括7 mm、5.75 mm等，該研究中，選取5 mm作為甲狀腺微小乳頭狀癌病灶橫徑的分界值。>5 mm的患者共85人，占47.2%，這些患者被發(fā)現(xiàn)有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，橫徑值的大小是中央?yún)^(qū)和側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對于術(shù)前檢查提示病灶直徑超過5 mm的患者，術(shù)中預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是十分有必要的，術(shù)后隨訪中對于側(cè)頸部淋巴結(jié)的監(jiān)測也十分重要。

被膜外侵犯在甲狀腺癌的相關(guān)研究中一直被認(rèn)為是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果同樣如此，被膜外侵犯的甲狀腺微小乳頭狀癌患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)）的概率顯著高于其他患者。

在一項(xiàng)涉及超過2 000名甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，同時(shí)患有多中心性乳頭狀癌以及雙側(cè)腺葉癌的患者，預(yù)后更差，無病生存期也更短，這是因?yàn)檫@類患者更加容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在該研究中，雙側(cè)腺葉癌的患者有著更高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，并且在預(yù)判患者是否發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，雙側(cè)腺葉癌是一個(gè)比多中心性癌更有優(yōu)勢的危險(xiǎn)因素。但是在預(yù)判側(cè)頸部淋巴是否發(fā)生結(jié)轉(zhuǎn)移的時(shí)候，情況正好相反，多中心性癌是一個(gè)更好的參考條件。實(shí)際上，雙側(cè)腺葉癌和多中心性癌這兩個(gè)危險(xiǎn)因素經(jīng)常在同一個(gè)患者身上出現(xiàn)，因此在臨床實(shí)踐中，不論是雙側(cè)腺葉癌和多中心性癌，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是必須進(jìn)行的，術(shù)后應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行131I治療，在術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，術(shù)后隨訪中對應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注側(cè)頸部淋巴結(jié)的情況。

綜上所述，對甲狀腺微小乳頭狀癌患者而言，男性、年齡<55歲、腫瘤橫徑>5 mm、被膜外侵犯、雙側(cè)腺葉癌是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具有這些危險(xiǎn)因素的患者即使術(shù)前評估中未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)防性的中央?yún)^(qū)清掃也是必須的。腫瘤橫徑>5 mm、被膜外侵犯以及多中心性癌是側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，這類患者術(shù)后可能需要I等進(jìn)一步治療，術(shù)后隨訪中對應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注側(cè)頸部淋巴結(jié)的情況。

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（收稿日期：2019-07-19）