來衛(wèi)東 郝淑青 楊娜娜 劉潔 左丁

邯鄲市口腔醫(yī)院1特需門診，3黏膜科，4牙體牙髓科（河北邯鄲056001）；2河北省兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（石家莊050031）

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對義齒種植修復(fù)的認(rèn)識逐漸加深，且對于牙齒美觀的需求也越來越高。傳統(tǒng)的翻瓣種植術(shù)雖然會(huì)在一定程度上起到修復(fù)的作用，但其手術(shù)時(shí)間較長，出血量較多，還會(huì)影響牙齒的美觀［1］。因微創(chuàng)環(huán)切術(shù)具有較多的優(yōu)點(diǎn)，逐漸被臨床上所關(guān)注，且已應(yīng)用于臨床口腔種植中，臨床研究［2］發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)環(huán)切術(shù)相比翻瓣種植術(shù)不僅效果好而且患者術(shù)后美觀程度較好。濃縮生長因子包含有豐富的纖維蛋白、生長因子，可對組織的再生產(chǎn)生刺激作用，加速傷口的愈合，已在臨床上證實(shí)為安全、優(yōu)質(zhì)的種植牙修復(fù)生物材料，且濃縮生長因子應(yīng)用于口腔種植缺損修復(fù)也逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)［3-5］。但目前臨床上將微創(chuàng)環(huán)切術(shù)和濃縮生長因子聯(lián)合應(yīng)用于口腔種植中尚未有研究，因此筆者研究兩者聯(lián)合對口腔種植的修復(fù)效果，為臨床上口腔種植提供新方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月至2018年12月在我院接受口腔種植的患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為常規(guī)組和聯(lián)合組各50例。常規(guī)組男21例，女29例，年齡25～65 歲，平均（43.8 ± 2.5）歲，失牙時(shí)間1～5 個(gè)月，平均（2.6 ±0.9）個(gè)月，失牙原因：根尖周病患者8例，外傷患者16例，牙體病損患者20例，根折患者6例。聯(lián)合組男23例，女27例，年齡25～65 歲，平均（43.7 ±2.4）歲，失牙時(shí)間1～5 個(gè)月，平均（2.8±0.7）個(gè)月，失牙原因：根尖周病患者10例，外傷患者17例，牙體病損患者19例，根折患者4例。兩組患者在性別、平均年齡、失牙時(shí)間、失牙原因等資料中對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究所有患者及其家屬均知情，簽署了知情同意書，且經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（邯鄲市口腔醫(yī)院醫(yī)倫［2017］第010 號）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）種植過程中或牙拔除過程中唇頰側(cè)骨板開窗或者開裂，根方超過根尖4 mm，有足夠的骨組織，牙齒咬合關(guān)系穩(wěn)定且確定；（2）錐形束CT 三維影像測得患者牙槽嵴的寬度均為7 mm 以上，牙槽嵴平整；（3）附著齦寬度、高度充足；（4）單牙種植；（5）失牙區(qū)具有足夠的骨量和良好的骨質(zhì)；（6）口腔衛(wèi)生習(xí)慣良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并影響骨愈合的疾病，如高血壓、糖尿病；（2）口腔急性、慢性炎癥者；（3）存在牙用力不當(dāng)、磨牙影響術(shù)后恢復(fù)的不良習(xí)慣者；（4）失牙區(qū)間骨量不足、間隙不足、鄰牙有根尖、骨質(zhì)差、牙周炎癥者。（5）不愿參與本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的口腔Cone beam CT 片拍攝，以評價(jià)失牙區(qū)情況，并在術(shù)前對患者面部、口腔使用碘伏進(jìn)行常規(guī)消毒處理，行常規(guī)鋪巾、麻醉。常規(guī)組患者行微創(chuàng)環(huán)切術(shù)，在探診的輔助下對種植體的植入點(diǎn)進(jìn)行定位，使用切齦刀（帶刻度）對患者種植體的植入點(diǎn)的牙齦做環(huán)狀切口，并將環(huán)狀切口去除，將牙槽骨頂充分暴露出，并對黏骨膜的厚度進(jìn)行測量，并借助球鉆鉆磨到患者牙槽嵴頂，之后根據(jù)術(shù)前所設(shè)計(jì)的種植長度、方向，在鉆、鉆孔的輔助下定向，準(zhǔn)備種植窩，手術(shù)過程中反復(fù)使用等滲生理鹽水對種植窩逆行沖洗，以預(yù)防骨渣碎屑的殘留，并實(shí)時(shí)行局部降溫處理，包括唇頰側(cè)骨板，并借助探診對骨壁是否有穿孔進(jìn)行觀察，之后將種植體植入，放置愈合帽，最后行創(chuàng)口縫合。聯(lián)合組患者行微創(chuàng)環(huán)切術(shù)聯(lián)合濃縮生長因子種植，在患者微創(chuàng)環(huán)切術(shù)將種植體植入同時(shí)聯(lián)合人工骨粉植入，植入的人工骨粉中含有患者自體血腫所提取的濃縮生長因子，裁剪和患者骨缺損區(qū)形狀一致的生物屏膜，大小大于種植區(qū)域2 mm，以確保生物屏膜完全對骨缺損區(qū)進(jìn)行覆蓋，之后將黏膜切口縫合。術(shù)后給予患者3～7 d 的抗生素以預(yù)防感染。

1.2.2 臨床指標(biāo)評價(jià)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后腫脹持續(xù)時(shí)間，并測量牙槽嵴的骨吸收量，其中牙槽嵴的骨吸收量在患者種植手術(shù)結(jié)束后使用X 片對兩組患者牙齒進(jìn)行拍攝，在所拍攝的X 線片上測量種植體頂-種植體周牙槽嵴頂?shù)木嚯x，并計(jì)算實(shí)際的種植體長度和X 線片上種植體的長度，計(jì)算放大倍率，并使用種植體周牙槽嵴骨吸收量計(jì)算公式計(jì)算患者牙槽嵴的骨吸收量，牙槽嵴的骨吸收量=（X 線牙片牙槽嵴的骨吸收量×種植體的實(shí)際長度）/X 線牙片種植體長度。

1.2.3 咀嚼效率恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)對兩組患者種植前、種植后3 個(gè)月咀嚼效率及咀嚼恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中咀嚼效率使用稱量法進(jìn)行計(jì)算，咀嚼效率=［（患者咀嚼食物的總重量-剩余食物殘?jiān)目傊亓浚?患者咀嚼食物的總重量］×100%。

1.2.4 種植后各功能評價(jià)對兩組患者種植后3個(gè)月固定功能、咀嚼功能、語言功能、舒適功能進(jìn)行評分，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者各功能恢復(fù)情況越好。

1.2.5 種植后種植體周圍邊緣骨吸收量、種植體唇側(cè)骨量變化檢測X 線檢測近、中、遠(yuǎn)的種植體周圍邊緣骨吸收狀況。所有測量工作均由同一檢測者單獨(dú)操作完成，于種植后3 個(gè)月對種植體周圍邊緣骨吸收量進(jìn)行測量，測量3 次取平均值。于種植后3 個(gè)月隨訪時(shí)拍攝錐形束CT，測量種植體唇側(cè)骨壁厚度。以種植體頸部肩臺為原點(diǎn)，在其上方（根方）1、4、7、10 mm 4 個(gè)位點(diǎn)處測量種植體唇側(cè)骨壁的厚度。

1.2.6 美學(xué)效果評價(jià)使用粉紅美學(xué)記分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者種植后3 個(gè)月種植體周圍軟組織美學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括7 項(xiàng)，包括牙槽骨突度、軟組織的質(zhì)地、軟組織的輪廓、軟組織的顏色、邊緣齦水平及種植體遠(yuǎn)中牙齦乳頭高度、種植體近中牙齦乳頭高度。每項(xiàng)評分分為3 個(gè)評分等級，即0、1、2 分，總分為0～14 分，分?jǐn)?shù)越高說明美學(xué)效果越好。

1.2.7 牙齦乳頭高度評價(jià)使用1977年JEMT 等提出的Jemt 齦乳頭外形指數(shù)對患者牙齦乳頭高度進(jìn)行評價(jià)，共5 個(gè)等級：無牙齦乳頭為0 度；牙齦乳頭高度＜1/2 楔狀隙高度為1 度；牙齦乳頭高度＝1/2 楔狀隙高度，但是不能夠填滿全部的楔狀隙為2度；牙齦乳頭完全填滿楔狀隙，是最佳的軟組織外形為3 度；牙齦乳頭過度增生，修復(fù)體、鄰牙被部分覆蓋，且外形不規(guī)則為4度。

1.2.8 治療效果評價(jià)參照楊婕［6］的方法評價(jià)種植的療效，將兩組患者治療效果分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效3 個(gè)評價(jià)等級，其中咀嚼效率恢復(fù)正常，牙齒可正常咬合為痊愈；咀嚼效率得到改善，但牙齒咬合有異常，不影響正常進(jìn)食為好轉(zhuǎn)；咀嚼效率無改善，且出現(xiàn)嚴(yán)重的牙齒咬合異常為無效。治療總有效率=［（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.2.9 隨訪在種植結(jié)束后通過家庭訪問、電話回訪以及其他通訊手段定期對患者及家屬進(jìn)行回訪，回訪至2019年5月，統(tǒng)計(jì)兩組患者種植體穩(wěn)定性、種植體成功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用重復(fù)測量資料，做重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較聯(lián)合組患者術(shù)后疼痛、腫脹時(shí)間均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者牙槽嵴的骨吸收量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical indicators between two groups±s

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical indicators between two groups±s

組別常規(guī)組聯(lián)合組t 值P 值例數(shù)50 50術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間（d）3.52±0.59 1.67±0.46 17.655 0.001術(shù)后腫脹持續(xù)時(shí)間（d）2.63±0.36 0.98±0.08 31.651 0.001牙槽嵴的骨吸收量（mm）0.17±0.04 0.17±0.03 1.107 0.271

2.2 兩組患者咀嚼效率恢復(fù)情況比較種植前兩組患者咀嚼效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；種植后兩組患者咀嚼效率均高于治療前，且聯(lián)合組患者咀嚼效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組患者咀嚼效率恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者咀嚼效率恢復(fù)情況比較Tab.2 Comparison of masticatory efficiency recovery between two groups ±s

表2 兩組患者咀嚼效率恢復(fù)情況比較Tab.2 Comparison of masticatory efficiency recovery between two groups ±s

組別常規(guī)組聯(lián)合組t 值P 值例數(shù)50 50咀嚼效率（%）種植前55.39±1.30 55.47±1.19 0.322 0.748種植后71.29±3.54 83.82±5.87 12.922＜0.001咀嚼效率恢復(fù)時(shí)間（d）26.57±2.73 20.44±0.58 15.569＜0.001

2.3 兩組患者種植后各功能評分聯(lián)合組患者種植后固定功能、咀嚼功能、語言功能、舒適功能評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者種植后各功能評分Tab.3 Functional scores after implantation in two groups±s，分

表3 兩組患者種植后各功能評分Tab.3 Functional scores after implantation in two groups±s，分

組別常規(guī)組聯(lián)合組t 值P 值例數(shù)50 50固定功能7.55±0.33 8.76±0.70 11.043＜0.001咀嚼功能6.48±0.63 9.12±0.20 28.316＜0.001語言功能7.12±0.14 8.99±0.30 39.117＜0.001舒適功能6.37±0.93 9.17±0.22 20.772＜0.001

2.4 兩組患者種植后種植體周圍邊緣骨吸收量、唇側(cè)骨厚度比較聯(lián)合組患者種植體周圍邊緣骨吸收量低于常規(guī)組，種植體唇側(cè)骨厚度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者種植后美學(xué)效果、牙齦乳頭高度比較聯(lián)合組患者美學(xué)效果各項(xiàng)評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者牙齦乳頭增生高度0 度、1 度、2 度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組患者牙齦乳頭增生高度3度高于常規(guī)組，4 度低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者種植后種植體周圍邊緣骨吸收量、唇側(cè)骨厚度比較Tab.4 Comparison of bone resorption and lip bone thickness around implants between two groups±s，mm

表4 兩組患者種植后種植體周圍邊緣骨吸收量、唇側(cè)骨厚度比較Tab.4 Comparison of bone resorption and lip bone thickness around implants between two groups±s，mm

組別常規(guī)組聯(lián)合組t 值P 值例數(shù)50 50種植體周圍邊緣骨吸收量1.22±0.12 0.47±0.11 32.612＜0.001種植體唇側(cè)骨厚度2.54±0.16 2.73±0.37 3.236＜0.001

表5 兩組患者美學(xué)效果、牙齦乳頭高度比較Tab.5 Comparison of aesthetic effect and gingival papilla height between two groups 例（%）

2.6 兩組患者治療效果比較聯(lián)合組患者治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.983，P=0.014）。見表6。

表6 兩組患者治療效果比較Tab.6 Comparison of therapeutic effects between two groups of patients 例

2.7 兩組患者種植體成功率比較聯(lián)合組患者種植體成功率高于常規(guī)組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.093，P=0.079）。見表7。

表7 兩組患者種植體成功率比較Tab.7 Comparison of the success rate of implants between two groups 例（%）

3 討論

微創(chuàng)環(huán)切術(shù)是應(yīng)用金剛砂球鉆、超聲骨刀等器械，在對患者軟組織保護(hù)的同時(shí)不會(huì)對上頜竇黏膜的完整性產(chǎn)生損傷［7］。有研究［8］表明，和臨床上常規(guī)的翻瓣種植術(shù)相比，微創(chuàng)環(huán)切術(shù)具有操作時(shí)間短、避免牙齦全層翻開、創(chuàng)面小等優(yōu)點(diǎn)，其中口腔種植的操作時(shí)間短可減少對患者口腔的刺激，進(jìn)而減輕患者術(shù)后疼痛、腫脹的發(fā)生，避免牙齦全層翻開，在保證種植體植入質(zhì)量同時(shí)可在最大程度上對患者的附著齦、齦乳頭進(jìn)行保護(hù)，最終減輕對患者牙齦局部微循環(huán)的破壞，促進(jìn)患者術(shù)后的快速恢復(fù)。另外，微創(chuàng)環(huán)切術(shù)創(chuàng)面小可保證患者牙齦的形態(tài)自然，可取得較好的美學(xué)效果［9］。濃縮生長因子的制備原料來源于患者自身，抽取患者靜脈血，在2 500～2 750 r/min 的轉(zhuǎn)速下所分離出來的，而在濃縮生長因子的制備過程中不加入任何化學(xué)試劑、過敏性添加劑，保證濃縮生長因子的絕對安全［10-12］。有研究［13-14］表明，濃縮生長因子可單獨(dú)或者與其他植牙修復(fù)材料聯(lián)合注入至組織缺損處或者創(chuàng)傷處，可對缺損組織的再生能力產(chǎn)生誘導(dǎo)作用。另外有多數(shù)研究［15-16］認(rèn)為濃縮生長因子之所以具有明顯的促牙齦組織愈合的能力，是由于濃縮生長因子中含有生長因子、纖維蛋白原，以形成天然的、大量的網(wǎng)狀支架，且在制備過程中經(jīng)過特定轉(zhuǎn)速的離心運(yùn)動(dòng)，會(huì)對血液中的血小板起到完全激活的作用，當(dāng)激活血小板后會(huì)釋放出不同的生長因子，最終起到促血管再生、干細(xì)胞增殖的作用。雖然上述兩種方法均已應(yīng)用于臨床口腔種植中，但目前尚未有研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于口腔種植中，因此在本研究中將兩者聯(lián)合，觀察兩者聯(lián)合對口腔種植的修復(fù)效果，結(jié)果顯示，運(yùn)用兩者聯(lián)合的患者術(shù)后疼痛、腫脹癥狀得到顯著改善，且患者術(shù)后各功能均恢復(fù)較好，此結(jié)果提示著微創(chuàng)環(huán)切術(shù)、濃縮生長因子兩者聯(lián)合可有效促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，患者預(yù)后較好。

依據(jù)生物學(xué)寬度的原理，保持牙齦的高度為種植牙達(dá)到美學(xué)效果的關(guān)鍵，若種植牙牙唇頰側(cè)牙齦高度不足則會(huì)導(dǎo)致種植牙和其相鄰的天然牙的牙齦高度不同，而種植牙鄰間區(qū)牙齦乳頭的高度不足則會(huì)出現(xiàn)黑三角，最終會(huì)對美學(xué)效果產(chǎn)生影響［17-18］。在本研究中對兩組患者種植后美學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示，接受兩者聯(lián)合的患者其美學(xué)效果更加理想，此結(jié)果可能是由于微創(chuàng)環(huán)切術(shù)不會(huì)對患者的牙齦乳頭產(chǎn)生損傷，而濃縮生長因子具有黏性高、抗張強(qiáng)度大的特性，在對其施加適當(dāng)?shù)膲毫ο戮蜁?huì)塑造出較為理想的生物屏障，兩者結(jié)合美學(xué)效果更加理想。微創(chuàng)環(huán)切術(shù)患者術(shù)后種植體周圍組織血液循環(huán)好，保存了牙齦組織及骨組織原有結(jié)構(gòu)，減少了牙槽嵴骨吸收。而濃縮生長因子能提高手術(shù)治療牙齦退縮的成功率，尤其表現(xiàn)在能明顯增加角化齦的寬度及牙齦的厚度，降低牙槽嵴骨的吸收。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)環(huán)切術(shù)、濃縮生長因子治療的患者，種植體周圍邊緣骨吸收量顯著降低，種植體唇側(cè)骨厚度升高，此結(jié)果說明，運(yùn)用兩者聯(lián)合可減少種植體周圍邊緣骨吸收量，提高唇側(cè)骨厚度。

綜上所述，微創(chuàng)環(huán)切術(shù)聯(lián)合濃縮生長因子應(yīng)用于口腔種植中，可有效促進(jìn)患者種植體和周圍骨組織的結(jié)合，促進(jìn)患者咀嚼功能的快速恢復(fù)，固定效果較好，美觀度高，臨床效果顯著。