劉波 鮑傳慶 許炳華 沈曉明 楊增輝

無錫市第三人民醫(yī)院（江蘇無錫214041）

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病 率高，手術(shù)是目前治療直腸癌最有效的手段。對于低位直腸癌，腹會陰聯(lián)合切除（Miles）一直是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但是永久性腹部造口嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康。隨著直腸全系膜切除術(shù)（Total mesorectal excision，TME）、腹腔鏡技術(shù)及吻合技術(shù)的發(fā)展，低位直腸癌保肛手術(shù)在臨床逐漸廣泛應(yīng)用［1］，但術(shù)后吻合口漏仍是臨床上重點關(guān)注的問題，目前臨床常用的預(yù)防性造口仍有一定爭議［2-3］，并且術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥增加患者負擔(dān)，降低生活質(zhì)量。本中心發(fā)明的末端回腸懸吊術(shù)［4］，將末端回腸懸吊于右下腹壁下，既減少了回腸外置或造口帶來的相關(guān)并發(fā)癥，又便于發(fā)生吻合口漏時再行回腸造口，通過前期研究顯示可以較好地改善患者預(yù)后［5］。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，應(yīng)用于直腸癌手術(shù)具有與開腹手術(shù)相似的腫瘤學(xué)效果［6］，但是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍需借助腹部小切口取標(biāo)本，降低了微創(chuàng)效果，隨著經(jīng)自然腔道手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）技術(shù)的普及，使得微創(chuàng)效果更加明顯。本研究將末端回腸懸吊術(shù)、NOSES 手術(shù)同時應(yīng)用到低位直腸癌保肛術(shù)中，結(jié)果顯示該法更利于患者術(shù)后康復(fù)，改善生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年11月期間，我院收治的60例低位直腸癌患者，隨機分為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組（腹腔鏡手術(shù)+末端回腸造口組），末端回腸造口+NOSES 組和末端回腸懸吊+NOSES 組，每組各20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前均告知患者及家屬手術(shù)具體治療方案，并取得同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理明確為直腸腺癌，腫瘤下緣距離肛緣4～8 cm；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，無廣泛周圍組織粘連；（3）年齡：18～75 周歲；（4）術(shù)后病理數(shù)據(jù)及隨訪資料完整；（5）無嚴(yán)重的糖尿病、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多灶性惡性腫瘤；（2）術(shù)前接受新輔助放化療；（3）腫瘤無法切除或姑息性手術(shù)；（4）因腫瘤梗阻、出血或穿孔等行急診手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法所有患者均由同一醫(yī)療組完成，并在TME 治療標(biāo)準(zhǔn)下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，行結(jié)腸與直腸殘端或肛管端端吻合，保證吻合無張力，術(shù)中行病理檢查確認(rèn)切緣陰性。

1.3.1 回腸懸吊術(shù)腔鏡下距回盲部約20～30 cm 處小腸系膜戳孔，用乳膠管穿過系膜孔。延長右下腹主操作孔切口至2～3 cm，腹壁、深筋膜及皮膚預(yù)置縫線，將乳膠管兩端從主操作孔拉出，使回腸懸吊于右下腹腔內(nèi)，緊貼腹膜，并將乳膠管固定于右下腹皮膚處。

1.3.2 NOSES 手術(shù)腹腔鏡下完成結(jié)直腸充分游離及淋巴結(jié)清掃，經(jīng)肛門行結(jié)直腸內(nèi)沖洗消毒，于腫瘤近端預(yù)離斷處切開腸壁，碘伏紗條消毒切口處及腸腔內(nèi)，通過戳卡置入保護套，卵圓鉗經(jīng)肛門及腸壁切口處將保護套一端拖出體外，再利用干凈卵圓鉗將尖端綁線的吻合器釘座經(jīng)肛門送入近端結(jié)腸，腹腔鏡下將綁線自腸壁切開處拉出，切割閉合器緊貼絲線處離斷腸管，牽拉綁線將吻合器釘?shù)鬃舛舜┏瞿c壁。經(jīng)肛門用卵圓鉗夾住腸管遠端斷端，外翻拉出腸管、腫瘤及系膜，于體外直視下移除標(biāo)本，檢查切緣距離。從肛門進入吻合器，將上下端切口吻合，用大量稀碘水沖洗消毒、蒸餾水浸泡盆腹腔后吸凈。

1.3.3 回腸袢式造口取右下腹主操作孔，擴大并切開腹壁各層，距回盲部約20 cm 左右取出回腸，漿肌層和腹膜間斷縫合，切開造口部小腸壁，邊緣和皮膚全層縫合。

1.3.4 常規(guī)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡下完成結(jié)直腸游離及淋巴結(jié)清掃，離斷腫瘤遠端直腸，取下腹部小切口輔助取標(biāo)本，完成結(jié)腸直腸吻合，并行末端回腸袢式造口。

1.4 術(shù)后管理術(shù)后常規(guī)抗炎、補液及營養(yǎng)支持治療，造口的患者術(shù)后2 d 開始予流食飲食，回腸懸吊患者排氣后開始進流食?；啬c懸吊術(shù)后若未出現(xiàn)吻合口漏，病房內(nèi)局部消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后，予以移除乳膠管，預(yù)置縫線依次打結(jié)關(guān)閉腹壁切口即可。若出現(xiàn)吻合口漏，局部麻醉后，鈍性分離右下腹切口，提拉乳膠管，將回腸自右下腹切口提出，切開小腸壁，利用預(yù)置縫線行回腸造口；造口患者常規(guī)于術(shù)后6 個月左右行造口還納術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（包括尿路感染、尿潴留、切口感染、吻合口漏）、造口相關(guān)并發(fā)癥（包括出血、疼痛、回縮、脫出）及術(shù)后疼痛等情況，術(shù)后疼痛采用數(shù)字疼痛評分法（NPRS）進行評分（0 為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10 分為重度疼痛）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中死亡病例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況3 組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；行NOSES 手術(shù)時間略長于常規(guī)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末端回腸懸吊+NOSES 組首次排氣時間長于其他兩組，術(shù)后平均住院時間（9.9 ± 3.5）d短于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表1 3 組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

表1 3 組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

組別腹腔鏡常規(guī)手術(shù)末端回腸造口+NOSES末端回腸懸吊+NOSES統(tǒng)計值P 值例數(shù)20 20 20年齡（歲）62.8±8.3 65.1±8.4 64.3±6.9 F=0.438＞0.05性別（男）13 14 11 χ2=1.005＞0.05腫瘤下緣距肛緣距離（cm）5.8±1.2 5.7±1.5 5.5±1.4 F=0.198＞0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥3 組患者切口感染、泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。行NOSES 手術(shù)的兩組，因無腹部輔助切口，因此無切口感染發(fā)生，并且兩組泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率亦低于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。末端回腸懸吊組1例患者術(shù)后第6 天出現(xiàn)吻合口漏，予禁食、引流、加強抗炎治療，第9 天時仍有較多膿性引流液，遂于病房內(nèi)局部麻醉下將末端回腸提拉至腹壁外，行回腸造口，并予以沖洗引流，第21 天好轉(zhuǎn)出院。其余患者均予禁食、充分引流、抗炎、營養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)。

表2 3 組患者術(shù)中及術(shù)后情況對比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data in three groups of patients ±s

表2 3 組患者術(shù)中及術(shù)后情況對比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data in three groups of patients ±s

注：與常規(guī)腹腔鏡組比較，aP ＜0.05；與末端回腸造口+NOSES 組比較，bP ＜0.05

組別常規(guī)腹腔鏡組末端回腸造口+NOSES末端回腸懸吊+NOSES F 值P 值例數(shù)20 20 20手術(shù)時間（min）169.8±18.3 189.3±15.9a 183.5±19.7a 6.156＜0.05術(shù)中出血（mL）82.5±11.2 79±10.7 77.5±12.1 1.024＞0.05輔助切口長度（cm）9.2±1.4--術(shù)后首次排氣時間（h）56.5±8.2 54±10.6 65.2±9.5ab 7.628＜0.05首次下床時間（h）48.7±7.2 37.7±6.0a 29.1±3.5ab 57.608＜0.05術(shù)后住院時間（d）13.5±1.8 11.7±2.1a 9.9±3.5ab 9.886＜0.05

表3 3 組患者術(shù)后并發(fā)癥對比Tab.3 Comparison of postoperative complications in three groups of patients 例（%）

2.4 術(shù)后疼痛比較3 組患者術(shù)后3 d 的疼痛評分。末端回腸造口+NOSES 組優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡組，末端回腸懸吊+NOSES 優(yōu)于末端回腸造口+NOSES組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組患者有17例術(shù)后疼痛，予應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，末端回腸造口+NOSES 組患者疼痛主要以造口處不適為主，予對癥止痛處理后好轉(zhuǎn)，見表4。

3 討論

由于低位直腸癌的解剖生理特性，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率明顯高于其他部位，吻合口位置越低，發(fā)生漏的概率越大。文獻報道，直腸癌術(shù)后的吻合口漏發(fā)生率為1%～21%，常見報道在5%～10%之間［7-8］。吻合口漏是消化道重建術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥［9］，影響患者術(shù)后康復(fù)，增加住院時間及住院費用等，延誤患者進一步的放化療治療時機，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，可能增加病死率、腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，降低患者的長期生存率［10］。 如何預(yù)防或降低直腸癌術(shù)后吻合口漏及其導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生，一直是外科醫(yī)生研究的重點。

3.1 預(yù)防性造口的爭議及改良術(shù)式預(yù)防性造口是目前臨床上預(yù)防吻合口漏的常用的方法，近端預(yù)防性造口可保持遠端吻合口相對清潔，同時降低吻合口的壓力，從而減少吻合口漏的發(fā)生。多項研究結(jié)果顯示，預(yù)防性造口能夠降低吻合口漏的發(fā)生，MATTHIESSEN 等［11］對傳統(tǒng)低位直腸癌保肛術(shù)造口組與非造口對比研究結(jié)果顯示吻合口漏發(fā)生率分別為10.3%和28%，且非造口組的再手術(shù)率明顯高于造口組。王道榮等［12］對108例腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)回顧性分析發(fā)現(xiàn)吻合口漏發(fā)生率分別為0%和12.7%，GU 等［13］基于13 項研究結(jié)果進行的薈萃分析也認(rèn)為預(yù)防性造口能夠降低吻合口漏的發(fā)生，因此有學(xué)者推薦在低位和超低位直腸癌前切除術(shù)中常規(guī)行預(yù)防性造口［3］。但也有研究認(rèn)為吻合口漏的發(fā)生與預(yù)防性造口與否無明顯相關(guān)性，常規(guī)預(yù)防性造漏預(yù)防吻合口漏的價值可能極其有限，預(yù)防性腸造口僅能降低發(fā)生吻合口漏后患者疾病的嚴(yán)重程度，并不影響患者術(shù)后病死率，并不能降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率［14-15］，因此不建議常規(guī)行預(yù)防性造口［3］。本研究也顯示非造口組（懸吊組）與兩組造口組比較，吻合口漏的發(fā)生率無明顯差異?？梢?，是否常規(guī)行預(yù)防性造口不能一概而論，而且腸造口會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，引起生理及心理不適。此外還有出現(xiàn)造口出血、狹窄、脫出、造口旁疝等諸多造漏口相關(guān)并發(fā)癥，再次手術(shù)處理也會增加患者負擔(dān)。

表4 3 組患者術(shù)后疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥使用情況對比Tabl.4 Comparison of postoperative pain scores and analgesic use in three groups ±s

表4 3 組患者術(shù)后疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥使用情況對比Tabl.4 Comparison of postoperative pain scores and analgesic use in three groups ±s

注：與常規(guī)腹腔鏡組比較，aP ＜0.05；與末端回腸造口+NOSES 組比較，bP ＜0.05

組別腹腔鏡常規(guī)手術(shù)末端回腸造口+NOSES末端回腸懸吊+NOSES統(tǒng)計值P 值病例20 20 20術(shù)后疼痛評分（分）第1 天7.1±0.9 4.5±1.3a 4.1±0.9a F=51.721＜0.05第2 天5.9±1.1 3.8±1.3a 2.5±0.9ab F=46.603＜0.05第3 天3.8±1.3 2.2±1.3a 1.6±1.1ab F=16.2＜0.05鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用（例）17 6a 3ab χ2=22.127＜0.05

為兼顧低位直腸癌保肛與患者術(shù)后生活質(zhì)量，許多學(xué)者發(fā)明了一些改良的手術(shù)方式。屠世良等［16］將避孕套固定于吻合口近端的結(jié)腸，遠端拉出肛門，利用避孕套隔離吻合口與腸腔內(nèi)容物，起到保護吻合口的作用。張前進等［17］提出了末端回腸外置術(shù)，將外置腸段的腸系膜與腹膜用可吸收線進行間斷縫合固定，再將外置腸管漿肌層環(huán)周縫合固定在皮膚上，利用支撐管將末端回場外置于預(yù)設(shè)造口處，如出現(xiàn)吻合口漏，則將腸壁切開，行糞便轉(zhuǎn)流。如無吻合口漏，在術(shù)后10 d 左右局麻下拆除縫線，回納腸管。朱本磊等［18］提出了免回納回腸造口的術(shù)式，其術(shù)式同是將預(yù)造口段腸管外置，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)吻合口漏時，予以切開腸壁，行回腸袢式造漏；如未出現(xiàn)吻合口漏，則一周后拔除支撐管，拆除縫線，待外周皮膚新生上皮爬行覆蓋外置腸管，避免行二次手術(shù)還納。以上術(shù)式一定程度上避免了吻合口漏時的二次手術(shù)創(chuàng)傷，具有一定的優(yōu)勢，但腸內(nèi)異物、腸外置帶來的腸道內(nèi)環(huán)境變化均有可能導(dǎo)致患者術(shù)后心理、生理的不適，并且回納時需拆除縫線，操作復(fù)雜。本中心發(fā)明的末端回場懸吊術(shù)則很好的避免了上述情況的發(fā)生，本研究結(jié)果顯示造口組吻合口漏的發(fā)生率分別為10%、15%，與末端回腸懸吊組的發(fā)生率（15%）相比，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，說明該技術(shù)并不增加吻合口漏的發(fā)生，而且該術(shù)式避免過度造口，從而減少造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，并有效的避免了二次手術(shù)帶來的負擔(dān)。但是本研究顯示，與回腸造口患者相比，行末端回腸懸吊術(shù)的患者在術(shù)后腹脹發(fā)生率高，首次排氣時間較長，通過分析，考慮可能與末端回腸懸吊使腸管緊貼腹壁，可能會使腸管形成一定夾角，影響腸蠕動及腸內(nèi)容物的通過，導(dǎo)致一定程度的不完全性腸梗阻。但這對患者術(shù)后恢復(fù)過程影響較小，患者無嚴(yán)重腹痛不適，不增加住院時間，而且筆者認(rèn)為梗阻能夠減緩腸道內(nèi)容物通過，降低了直腸吻合口處的壓力，利于吻合口的愈合。并且去除乳膠管后，腸道即可恢復(fù)通暢，不影響患者遠期預(yù)后。

3.2 末端回腸懸吊聯(lián)合NOSES 手術(shù)術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一，疼痛給患者身體及心理造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，影響患者早期下床活動，延緩了肛門排氣時間，增加了肺部感染、泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者術(shù)后康復(fù)。切口是引起患者術(shù)后疼痛的最主要因素，手術(shù)切口越大，患者術(shù)后疼痛就越明顯，而且切口導(dǎo)致的切口感染、切口裂開、切口疝等相關(guān)并發(fā)癥也影響了患者術(shù)后恢復(fù)［19］。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用很大程度減小了切口長度，但是仍不能避免輔助小切口取標(biāo)本，切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并沒有明顯改善［20］。NOSES 術(shù)式的發(fā)展很好地解決了腹部切口的相關(guān)問題，因無腹部輔助切口，從而避免了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。SEOK 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES 術(shù)后非切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且在57 個月的中位隨訪期內(nèi)，138例行NOSES 術(shù)者5年局部復(fù)發(fā)率、無瘤生存率分別為4.1%和89.3%，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無明顯區(qū)別。在術(shù)后短期療效方面，WOLTHUIS等［22］發(fā)現(xiàn)，NOSES 組患者術(shù)后疼痛明顯低于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組，術(shù)后對止痛藥依賴性也更低。本研究結(jié)果顯示，NOSES 術(shù)者術(shù)后疼痛明顯低于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組患者，且術(shù)后下床活動時間較早，術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染、尿潴留、肺部感染的發(fā)生率亦較低，考慮得益于患者無腹部切口，術(shù)后疼痛輕，患者敢于早下床活動，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而且無腹部切口還能達到很好的美容效果。但是由于NOSES 手術(shù)均在腹腔鏡下完成標(biāo)本的游離、切除以及消化道重建，操作復(fù)雜，所以手術(shù)花費時間較長，但并不影響患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，末端回腸懸吊有效地避免了腹部造口，減輕了患者術(shù)后生理及心理負擔(dān)，并且避免了二次手術(shù)還納所帶來的創(chuàng)傷及費用負擔(dān)，NOSES 手術(shù)是微創(chuàng)外科的進一步發(fā)展，具有創(chuàng)傷小，疼痛感輕等特點，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。同時將末端回腸懸吊術(shù)和NOSES 技術(shù)應(yīng)用到低位直腸癌根治術(shù)中，能更進一步減少創(chuàng)傷，利于患者快速康復(fù)，減輕患者負擔(dān)，提高生存質(zhì)量，值得臨床中推廣和應(yīng)用。