王譚 黎海亮 胡鴻濤

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科（鄭州450008）

食管癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)的食管癌死亡率已位于世界首位，癌癥調(diào)查顯示其死亡率位于我國(guó)的第5 位［1］。失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的食管癌患者由于放化療的副作用，吞咽困難及嚴(yán)重的腫瘤負(fù)荷，如果不加干涉，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)會(huì)持續(xù)惡化［3］。而食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也會(huì)影響患者對(duì)放化療的耐受性和總生存期［4］。經(jīng)影像引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG）是指在影像設(shè)備引導(dǎo)下，將胃造瘺管通過(guò)腹部體表置于患者胃腔內(nèi)，提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［5］。隨著這項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展，其在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，已成為一種安全、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)手段，為不能進(jìn)食的患者提高生存質(zhì)量、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高原發(fā)疾病治療效果提供重要幫助［6］。在已經(jīng)步入老齡化社會(huì)的中國(guó)，老年食管癌患者的比例越來(lái)越高，老年患者身體合成代謝功能較差，加上腫瘤負(fù)荷對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求的增加，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高。但既往有關(guān)PRG 的報(bào)道或研究很少有評(píng)價(jià)PRG 在老年食管癌患者治療中的安全性及臨床效果，迄今為止還沒(méi)有相關(guān)報(bào)道對(duì)老年食管癌與非老年食管癌患者進(jìn)行PRG 的安全性和臨床預(yù)后進(jìn)行比較。本研究對(duì)150例行經(jīng)影像引導(dǎo)的經(jīng)皮胃造瘺術(shù)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的老年與非老年食管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年7月至2018年7月間于我院行PRG 治療的食管癌患者共150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理活檢確診食管癌；（2）有明確的吞咽困難或飲食嗆咳癥狀；（3）腫瘤分期為Ⅱ期及以上；（4）意識(shí)清醒，能夠理解并簽署知情同意書。本手術(shù)的排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）合并嚴(yán)重其他疾??；（2）大量腹水；（3）胃底靜脈曲張；（4）妊娠；（5）過(guò)度肥胖（BMI ＞40 kg/m2）；（6）嚴(yán)重凝血功能障礙。根據(jù)年齡分為2 組：A 組（年齡＜70 歲）84例，男64例，女20例，平均年齡（61.0 ± 8.0）歲；B組（年齡≥70歲）66例，男41例，女25例，平均年齡（75.0 ± 6.0）歲。本研究已經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 操作方法術(shù)前行血常規(guī)、血生化、凝血功能及心電圖檢查，通過(guò)上消化道造影、上腹部CT或MRI 判斷腹腔臟器位置關(guān)系和食管狹窄程度。囑患者禁食水12 h。在術(shù)前0.5～1 h 常規(guī)注射止血針及山莨菪堿。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 經(jīng)影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)操作步驟Fig.1 Procedure of percutaneous radiologic gastrostomy

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后禁食水24 h 后，復(fù)查造影確認(rèn)造瘺管位置正常后，交代患者及其家屬正確使用方法及注意事項(xiàng)，當(dāng)天經(jīng)造瘺管灌注流食。所有患者2 周后復(fù)查拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪方式術(shù)后記錄患者的手術(shù)并發(fā)癥、PRG 相關(guān)死亡情況，所有患者術(shù)后1～2個(gè)月來(lái)院復(fù)查，行血常規(guī)檢查。由醫(yī)院行政隨訪人員通過(guò)電話或門診等方式每1 個(gè)月隨訪1 次，隨訪截止日期為2019年2月，平均隨訪時(shí)間為5.77（3～26）個(gè)月，了解患者生存與否，并發(fā)癥等情況，隨訪終點(diǎn)為任何原因?qū)е碌乃劳觯涗浰谢颊叩男g(shù)后總生存期（overall survival，OS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件，定量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)間距表示；定性資料以例數(shù)和率（%）表示。采用t檢驗(yàn)比較兩組的年齡、阻塞長(zhǎng)度、營(yíng)養(yǎng)與免疫指標(biāo)的差異，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者性別、腫瘤分期、是否伴有食管氣管瘺或縱膈瘺、腫瘤分布、組織學(xué)、PRG 引導(dǎo)方式、放化療史、并發(fā)癥、術(shù)后30 d 內(nèi)死亡、額外治療需求的差異。采用Kaplan-Meier 法計(jì)算所有患者的生存率，log-rank 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩組生存率的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料兩組患者均沒(méi)有接受外科切除治療。84例A 組患者中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者分別有7、9 和68例，57例接受了化療，66例接受了放療。66例B 組患者中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者分別有5、15 和46例，39例接受了化療，52例接受了放療。兩組患者除年齡外，基本資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呋举Y料比較見(jiàn)表1。

2.2 生存分析150例患者中，中位生存期為177 d，其中A 組中位生存期180 d，B 組中位生存期170 d。Kaplan-Meier 曲線顯示，A 組和B 組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.283，圖2）。

2.3 次要結(jié)局兩組患者手術(shù)成功率均為100%。兩組分別有3例患者30 d 內(nèi)死亡，死亡原因有食管氣管瘺或縱膈瘺引起肺部嚴(yán)重感染，放療中咯血休克和腫瘤惡病質(zhì)多器官功能衰竭等，無(wú)一例PRG 相關(guān)死亡。30例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中22例（14.7%）患者于胃造瘺術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生吸入性肺炎，3例發(fā)生造瘺口感染，5例發(fā)生消化道出血。14例患者需要額外附加治療，其中4例造瘺管脫出，2例造瘺管堵塞，1例造瘺管斷裂，后均在X 線下重置造瘺管，5例患者因持續(xù)嗆咳行食管支架置入，1例患者因造瘺口感染難控去除造瘺管，1例患者因消化道出血行外科手術(shù)。術(shù)后1～2 個(gè)月，A 組有81例復(fù)查，血清白蛋白變化平均值為（-2.4±8.2）g/L，淋巴細(xì)胞變化平均值為（-0.47± 3.6）× 109/L，體質(zhì)量變化平均值為（-0.41 ± 1.32）kg；B 組有63例復(fù)查，血清白蛋白變化平均值為（-2.7 ± 5.5）g/L，淋巴細(xì)胞變化平均值為（-0.45 ±2.9）× 109/L，體質(zhì)量變化平均值為（-0.45 ± 2.14）kg。兩組的術(shù)后30 d 內(nèi)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、附加治療次數(shù)，以及術(shù)后1～2 個(gè)月血清白蛋白、體質(zhì)量和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組并發(fā)癥的比較見(jiàn)表2。

表1 基線資料比較Tab.1 General information of the patients

表2 并發(fā)癥的比較Tab.2 Comparison of complications between two groups例（%）

3 討論

圖2 兩組患者的生存分析Fig.2 The Kaplan-Meier Curve shows the long-term outcome of overall survival for the two groups

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，與其他腫瘤不同，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響其手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)的直接因素，也會(huì)影響患者對(duì)放化療的耐受性和總生存期，放化療的副作用會(huì)加重患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化［2，7］。因此，食管癌患者在治療期間良好的營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)改善臨床療效和治療耐受性具有重要意義。

美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）成人住院患者營(yíng)養(yǎng)治療臨床指南指出，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，對(duì)需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的患者，如果沒(méi)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［8］。其符合人體生理狀態(tài)，有助于刺激胃腸道蠕動(dòng)，預(yù)防腸內(nèi)菌群失調(diào)，并發(fā)癥較少［9］。對(duì)于食管癌患者來(lái)說(shuō)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的提供方式有食管支架置入、鼻飼營(yíng)養(yǎng)管置入及胃造瘺術(shù)等。食管支架置入能夠?yàn)榛颊呖梢远虝r(shí)間緩解吞咽困難，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，且不需要攜帶外管，但是其不良事件的發(fā)生率高，患者的生存質(zhì)量較低，生存時(shí)間不理想［4，10-11］。鼻飼營(yíng)養(yǎng)管置入操作簡(jiǎn)便，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，但其管口位于面部，極其影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，特別是影響癌癥患者的治療積極性，另外，其有誤吸、反流、食道黏膜損傷等缺點(diǎn)［4］。傳統(tǒng)胃造瘺術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

隨著PRG 在臨床上的開(kāi)展，其以手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)［2］，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但其畢竟屬于有創(chuàng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供方式。既往對(duì)于PRG 應(yīng)用于食管癌患者的臨床研究中，尚沒(méi)有針對(duì)年齡因素進(jìn)行分析，年齡是否影響該手術(shù)對(duì)于食管癌人群的預(yù)后，臨床上尚無(wú)定論。所以本研究對(duì)150例行PRG 治療的食管癌患者，根據(jù)年齡因素分為A 組（年齡＜70歲）和B 組（年齡≥70 歲），分析年齡因素對(duì)該人群治療過(guò)程中生存和次要結(jié)局的影響。

老年人群體質(zhì)相對(duì)較差，對(duì)PRG 這類有創(chuàng)手術(shù)的耐受性和術(shù)后的恢復(fù)能力都具有一定劣勢(shì)。而本研究中兩組患者的手術(shù)成功率、手術(shù)相關(guān)死亡率、術(shù)后30 d 內(nèi)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、附加治療次數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明PRG 應(yīng)用于老年食管癌人群的安全性理想，且能夠達(dá)到非老年人群的水平。理論上，老年食管癌患者身體合成代謝功能較差，加上腫瘤負(fù)荷對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求的增加，營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)各種治療的耐受性不如非老年食管癌人群［12］。而本研究中納入的兩組患者的生存率差異、術(shù)后1～2 個(gè)月血清白蛋白和體質(zhì)量變化值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果顯示，PRG 對(duì)于老年食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的穩(wěn)定和遠(yuǎn)期療效尚佳，不亞于非老年人群的水平?？傊?，本研究的數(shù)據(jù)顯示PRG 在老年食管癌患者的應(yīng)用中的近遠(yuǎn)期療效和安全性均比較理想。

影像引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的引導(dǎo)方式有數(shù)字減影血管造影（digitalsubtraction angiography，DSA）透視、C 臂CT、全程CT 及超聲［13-14］。本研究納入的患者中，有67例通過(guò)DSA 透視下引導(dǎo)，75 通過(guò)C臂CT 引導(dǎo)，8例通過(guò)全程CT 引導(dǎo)。全程CT 引導(dǎo)的8例患者，有5例為DSA 引導(dǎo)或C 臂CT 引導(dǎo)操作失敗的患者，其余3例為術(shù)前經(jīng)胃鏡或上消化道造影判斷食管嚴(yán)重狹窄的患者。DSA 透視下引導(dǎo)操作時(shí)間短，患者及醫(yī)生所受輻射少，設(shè)備要求低，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺方向與腹腔臟器，但不能準(zhǔn)確判斷腹腔各臟器的位置關(guān)系，無(wú)法準(zhǔn)確設(shè)計(jì)穿刺角度和深度，操作過(guò)程中容易誤傷肝臟、橫結(jié)腸等器官。所以，術(shù)前應(yīng)通過(guò)上腹部CT 掃描準(zhǔn)確了解腹腔各臟器的位置關(guān)系。C 臂CT 引導(dǎo)除了具有DSA 透視引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)外，還能準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，精確測(cè)量和設(shè)計(jì)進(jìn)針角度和深度，可通過(guò)軸位圖像判斷腹腔各臟器的位置關(guān)系，避免誤傷周圍結(jié)構(gòu)。另外，若食管梗阻程度較重，不能經(jīng)鼻口插管時(shí)，在C 臂CT 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺胃腔后或可成功。但C 臂CT 軸位圖像不夠清晰，在胃腔無(wú)充盈的情況下，穿刺胃腔非常困難。全程CT 引導(dǎo)CT 掃描速度快，圖像分辨率高，能夠更準(zhǔn)確地定位穿刺點(diǎn)和判斷腹腔臟器的位置關(guān)系，手術(shù)成功率高［15］。一般情況下，經(jīng)胃鏡、DSA 透視、C 臂CT 和超聲引導(dǎo)失敗的病例，在CT 引導(dǎo)下均能獲得成功，特別適合食管完全梗阻的患者。但全程CT 引導(dǎo)需行多次CT 掃描，輻射劑量大，操作時(shí)間久，且操作過(guò)程無(wú)法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

本研究中有6例患者術(shù)后30 d 內(nèi)死亡，A 組患者有2例死于肺部嚴(yán)重感染，1例放療中咯血休克死亡，B 組患者有1例死亡原因?yàn)槟[瘤惡病質(zhì)多器官功能衰竭，2例患者死于肺部嚴(yán)重感染。4例肺部嚴(yán)重感染的患者術(shù)前皆合并食管氣管瘺或食管縱膈瘺，術(shù)后肺部嚴(yán)重感染未能有效控制。術(shù)后發(fā)生造瘺口感染的患者中，A 組有1例，B 組有2例，后均經(jīng)過(guò)增加換藥次數(shù)，加用抗生素治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后消化道出血的患者，A 組有2例，B 組有3例，后均經(jīng)止血治療后停止出血。造瘺管移位的患者，A 組有5例，B 組有6例，后均在DSA 透視下重置。術(shù)后吸入性肺炎共22例發(fā)生，A 組16例，B組6例，18例經(jīng)積極抗生素治療后控制，4例未能控制而死亡。兩組患者共有14例需要額外治療。A 組有7例，5例因造瘺管移位重置造瘺管，1例因造瘺口感染暫行鼻飼營(yíng)養(yǎng)管提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1例因食管氣管瘺行食管支架治療。B 組患者有7例，6例因造瘺管移位重置造瘺管，1例因食管氣管瘺行食管支架治療。

綜上所述，經(jīng)影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)治療老年與非老年食管癌人群的臨床預(yù)后相仿，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均較低，能夠?yàn)槔夏昱c非老年食管癌人群提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減緩其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的下降，為后續(xù)治療保證營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。但本研究為單中心的回顧性研究，存在包括偏倚等不足之處，在進(jìn)一步的研究中，筆者將采取多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，更科學(xué)地探討PRG 在食管癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。