吳新春 胡世蓮 陳 尹 胡 志

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230000；2.中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病研究室，安徽 合肥 230000；3.腫瘤免疫與營養(yǎng)治療安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230000

老年慢病是長期存在的疾病狀態(tài)，有穩(wěn)定期、發(fā)作期[1]，對于慢病的控制，穩(wěn)定期的防控很重要，加強(qiáng)慢病的管理，正確評估疾病狀態(tài)，制定專業(yè)的康復(fù)、養(yǎng)護(hù)、預(yù)防方案可以減少疾病的急性發(fā)作，提高患者的生命質(zhì)量，減少衛(wèi)生消費(fèi)。老年醫(yī)學(xué)工作者在實(shí)踐中不斷的探索、發(fā)現(xiàn)、總結(jié)，并制定有效防治老年疾病的管理策略及干預(yù)措施。老年人綜合評估(CGA)是指通過多學(xué)科，多項(xiàng)目，多維度的方法評估老年人的身體狀況，功能狀態(tài)，心理健康和社會環(huán)境[2]。并根據(jù)評估結(jié)果，確定老年人存在的問題，綜合身體功能的現(xiàn)狀，提出適合老年人自身的康復(fù)治療計(jì)劃[3]，可有效的控制所患疾病的進(jìn)展速度，減少不良反應(yīng)，減少不良事件的發(fā)生，最大程度地改善患者的生活質(zhì)量。本研究就CGA在老年人慢病管理中的應(yīng)用情況匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從某三甲醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院治療的1000多份病歷中，選擇無嚴(yán)重的心理疾病或認(rèn)知障礙能配合研究的居家養(yǎng)老的老人，選取200例老人，按照隨機(jī)對照的原則，分為兩組，觀察組和對照組。兩組患者的一般資料比較無明顯差別。年齡在70-85歲之間，平均年齡76.50±3.72歲，患者所患慢性病主要是高血壓、冠心病、糖尿病、COPD、腦梗塞、消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性腎功能不全、惡性腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1老年綜合評估 在常規(guī)體檢、輔助檢查的基礎(chǔ)上加用本研究中制定的老年綜合評估表。由研究組成員經(jīng)培訓(xùn)后開展評價(jià)。兩組CGA評估情況無明顯區(qū)別，見表1。兩組老年人近80%有多種合并癥，多重用藥比率也較高。在老年綜合征方面，老年人多有焦慮、抑郁、失眠、視聽障礙等癥狀，老年人肌少癥常見并多伴有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)痛。

表1 兩組老年人綜合評估結(jié)果分析(例)

1.2.2院外慢病管理 在醫(yī)療資源缺乏的情況下，居家養(yǎng)老仍然是現(xiàn)如今我國主要的養(yǎng)老模式[4]。為使老年人在家中可以享受到全面的初級醫(yī)療保健服務(wù)，并讓老年慢病得到有效的控制，本研究組通過與社區(qū)建立合作平臺，由醫(yī)院老年科醫(yī)師與社區(qū)醫(yī)師共同開展對老年人慢病的健康管理。根據(jù)患者的綜合評估情況，老年科醫(yī)師做出家庭照護(hù)的指導(dǎo)方案，并安排好固定的老年醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，定期安排患者體檢，并定期家訪指導(dǎo)照料者。常見慢病的護(hù)理如：防止跌倒、均衡飲食指導(dǎo)、機(jī)能鍛煉指導(dǎo)，急救方案培訓(xùn)及指導(dǎo)，合理用藥指導(dǎo)[5]，如有病情緊急發(fā)作時(shí)，要求社區(qū)醫(yī)師隨時(shí)的反饋信息。隨時(shí)記錄患者健康信息，更新檔案，以便更全面及時(shí)的掌控患者的身體健康狀況，及時(shí)作出正確的指導(dǎo)。

1.2.3院外康復(fù)干預(yù) 對觀察組老人提供醫(yī)療保健服務(wù)，包括生活方式和身體健康狀況、疾病狀態(tài)、用藥狀況評估，體格檢查、輔助檢查和康復(fù)健康、用藥指導(dǎo)。根據(jù)醫(yī)院診療規(guī)范，綜合診治常見慢病，如高血壓、冠心病、腦梗塞、COPD、糖尿病、骨質(zhì)疏松、慢性腎功能不全、消化性潰瘍、慢性胃炎等，指導(dǎo)合理用藥,對各種慢病的并發(fā)癥進(jìn)行三級預(yù)防，對殘疾老人(半失能、失能)進(jìn)行居家環(huán)境評估、功能鍛煉指導(dǎo)、家庭護(hù)理指導(dǎo)、營養(yǎng)及精神心理指導(dǎo)[6]。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用excel記錄，SPSS22.0統(tǒng)計(jì)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組在院外實(shí)施慢病管理加CGA干預(yù)方案一年后，老年人疾病急性發(fā)作、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，不安全因素如跌倒、誤吸、窒息、墜床發(fā)生率也較低，觀察組老年人對自身疾病的認(rèn)知率、以及滿意度較高。老人疾病知曉率由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對老年人自身健康問題進(jìn)行訪問，分為熟悉疾病、基本了解、不太了解。見表2、3。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較(%)

表3 兩組患者對自身疾病知曉率及對慢病健康管理的滿意度比較(%)

3 討 論

3.1 老年人存在多種潛在不安全因素

老年人衰老的機(jī)體伴有軀體疾病(多病并存)、心理問題(抑郁、癡呆等)、精神問題(妄想)，并有家庭、社會環(huán)境(如獨(dú)居)的影響，以及存在很多潛在的不安全因素如：跌倒、誤吸、窒息、墜床、猝死等[7]。因此，老年人的健康指導(dǎo)、疾病救治不僅僅是針對單純的軀體疾病，而要綜合評價(jià)患者的所有影響因素，全面評估[8]。老年人綜合評估是指通過多學(xué)科，多項(xiàng)目，多維度的方法評估老年人的身體狀況，功能狀態(tài)，心理健康和社會環(huán)境。并根據(jù)評估結(jié)果，確定老年人存在的問題，綜合身體功能的現(xiàn)狀，提出適合老年人自身的康復(fù)治療計(jì)劃，可有效的控制所患疾病的進(jìn)展速度，減少治療期間的不良反應(yīng)，最大程度地改善患者的生活質(zhì)量。老年綜合評估是是篩查老年綜合征的有效手段，是對老年人身心健康、疾病治療提出最佳指導(dǎo)方向的干預(yù)措施，是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一[2]。老年綜合評估是全面評估老年人的機(jī)體狀況，也在會根據(jù)評估結(jié)果，做出診斷與處理。

3.2 老年綜合評估

老年綜合評估適宜的對象[2]：適合60歲以上，有多種慢病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人。老年人出現(xiàn)生活自理能力下降，患有多種疾病、功能障礙、服用多種藥物，多次住院，有抑郁、癡呆癥狀等，這些老年人能從綜合評估中受益。而患有嚴(yán)重疾病、完全失能的老人還有身體健康、少病的老年人不適合老年綜合評估。老年綜合評估的主要內(nèi)容包括[9]：①全面的疾病評估，包括急慢性疾病、老年綜合征；②多重用藥分析，老年患者多服用5種以上藥物，根據(jù)合理用藥原則進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)用藥；③軀體功能評估(ADL量表評定)，是老年綜合評估的重點(diǎn)內(nèi)容，自理能力降低，治療康復(fù)上盡力維持老年的自理能力，移動、平衡能力評估老人跌倒問題，盡力避免因跌倒引發(fā)更多的疾?。虎芫裥睦碓u估，認(rèn)知功能評定采用MMSE簡易智能量表，認(rèn)知功能下降出現(xiàn)癡呆、抑郁、語言障礙、注意不集中等現(xiàn)象，情感抑郁狀態(tài)評定采用GDS量表；⑤社會功能評估、環(huán)境評估、生活質(zhì)量及常見老年綜合征評估等。通過上述評估，客觀呈現(xiàn)出患者所存在的疾病及心理、社會、生活質(zhì)量等方面的問題，制定全面的預(yù)防保健，疾病診斷和治療，康復(fù)護(hù)理，長期護(hù)理和臨終關(guān)懷等。尋找出適合老人的最佳的處理方式，避免治療重復(fù)或者沖突[10]，合理實(shí)施防控計(jì)劃，有效的防控老年疾病，提高老年人生活質(zhì)量。

對于老年綜合評估的應(yīng)用，根據(jù)評估側(cè)重點(diǎn)不同，可以選擇不同的地點(diǎn)，醫(yī)院(入院時(shí)的原因、出院時(shí)的社會環(huán)境)、養(yǎng)老院(營養(yǎng)狀態(tài)、自理能力)、家庭(環(huán)境、功能狀態(tài)、社交方面)[11]。在本研究中，所選的患者均是入住過本院的患者，對于疾病狀況了解，在入組研究時(shí)，在家庭做綜合評估(實(shí)驗(yàn)室檢查在醫(yī)院)，更有助于對老年人在家對身體健康、所患疾病的提出指導(dǎo)方案[12]。老年慢病有急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，而且一般會發(fā)作一次加重一次，因此，積極有效的慢病管理非常重要。

3.3 老年慢病管理

在目前的老年慢病管理上，管理運(yùn)行模式混亂，國家沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢病的教育、健康指導(dǎo)。在疾病發(fā)作時(shí)，患者單病種?？凭歪t(yī)，而多數(shù)地方基層醫(yī)院沒有設(shè)立老年科室，對患者的救治能力相對較弱，且老年人容易多重用藥，醫(yī)患雙方對不合理用藥的認(rèn)識率低[13]，未引起足夠重視，易引發(fā)一系列的安全問題。在本研究中老年人多合并3種以上慢病，服用藥物5種以上，老人的機(jī)體耐受性低，容易發(fā)生不良反應(yīng)，本研究中觀察組經(jīng)過合理用藥指導(dǎo)后，藥物不良反應(yīng)明顯降低。目前，我國養(yǎng)老模式主要是以居家養(yǎng)老為主，針對老年慢病管理還是要借助基層(社區(qū))的力量，針對社區(qū)轄區(qū)內(nèi)的老年人進(jìn)行慢病管理更符合現(xiàn)在的國情[14-15]。因此，在本研究中，借助社區(qū)平臺，聯(lián)合老年醫(yī)學(xué)專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行慢病管理，有助于提高老年人健康管理，滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。經(jīng)過有效的慢病管理明顯降低了疾病急性發(fā)作率、不安全因素不良事件發(fā)生率，以及在對老年人的調(diào)查中，老年人對自身疾病的知曉率以及對慢病管理方案滿意度也較高。

綜上所述，在老年慢病管理中，結(jié)合老年醫(yī)學(xué)康復(fù)干預(yù)手段，實(shí)施老年綜合評估對老年患者的慢病康復(fù)管理有著積極重要的意義。也希望政府能夠加大對老年醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)并合理化地分配到基層，有助于老年慢病防控，或者對基層從事老年慢病管理的醫(yī)師進(jìn)行老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的培訓(xùn)。