沈 莉

蒙陰縣人民醫(yī)院麻醉手術科，山東 臨沂 276299

由于老年患者對于手術創(chuàng)傷和麻醉的耐受程度較低，其圍術期麻醉風險和死亡率較年輕患者明顯增高[1]，因此老年髖關節(jié)置換手術的麻醉一直是外科麻醉的的重點和難點之一，近年來，神經阻滯技術在老年患者手術中的應用具有不可比擬的優(yōu)勢[2]。有報道[3]前路腰方肌阻滯，可使支配下肢的神經產生麻醉效果，并在術后取得更好鎮(zhèn)痛效果和更長的鎮(zhèn)痛時間[4-5]，故本研究擬在超聲引導下以腰方肌和腰大肌之間筋膜間隙作為靶向目標，將局部麻醉藥注于腰方肌深層，旨在評價腰方肌靶向阻滯用于髖關節(jié)手術輔助鎮(zhèn)痛復合喉罩全身麻醉及術后持續(xù)鎮(zhèn)痛的應用優(yōu)勢和運用價值，以及對術后關節(jié)功能恢復的影響，以期為老年患者髖關節(jié)置換術尋找更優(yōu)化的麻醉方案，更有效的圍術期多模式鎮(zhèn)痛提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準后，選取2018年1月至2019年8月本院收治的髖關節(jié)置換術老年患者60例。納入標準：①年齡>60歲；②ASA分級I～II；③無認知、精神障礙，④均行單側髖關節(jié)置換術。排除標準：①重要臟器功能不全；②有麻醉藥物過敏史；③近期內服用過阿片類藥物；④體質指數≥30 kg/m2。隨機分為對照組和觀察組，對照組女11例，男19例，年齡(65.58±4.12)歲，體重(45.13±4.69)kg，ASAI級15例，II級15例；觀察組女12例，男18例，年齡(65.36±4.56)歲，體重(45.68±4.25)kg，ASAI級17例，II級13例。兩組上述資料具有均衡性(P>0.05)，可進行比較。

1.2方法 觀察組在美國Terason t3000便攜式超聲儀引導下實施患側前路腰方肌靶向阻滯，取側臥位，將低頻凸陣超聲探頭放置在腋中線上髂嵴和肋緣之間，慢慢向背側滑動，找到“三葉草”結構(腰方肌連接在橫突側緣，腰大肌和豎脊肌分別位于其前后方)。采用短軸平面內技術，穿刺針抵達腰方肌和腰大肌之間前，注入2 ml生理鹽水進行分離，確定針尖的位置后注入0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB公司，批號NBAW)30 ml。超聲下可見局麻藥液將腰大肌下壓，局麻藥在腰大肌和腰方肌之間擴散。

麻醉方法：觀察組確認阻滯效果后開始麻醉誘導：TCI丙泊酚(北京費申尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，H20150655)1.5～2.0 μg/ml、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20054172)0.1 μg/kg，置入喉罩，保留自主呼吸，采用SIMV通氣模式。對照組患者實施喉罩全麻，靜注丙泊酚1.5～2.0 μg/ml、舒芬太尼0.4 μg/kg和順式苯磺酸阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090202)0.2 mg/kg，誘導后置入喉罩，行機械通氣。術中麻醉維持均TCI丙泊酚,維持腦電雙頻指數在45～55； 術中適當追加舒芬太尼0.1 μg/kg和順式苯磺酸阿曲庫銨,術畢前15 min 停止泵注丙泊酚。術后患者帶喉罩進入麻醉后恢復室，符合指征后可拔除喉罩。

術后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，舒芬太尼2.5 μg/kg溶于生理鹽水100 ml，無背景輸注劑量，按壓追加劑量2 ml，鎖定時間15 min?；颊叻祷夭》亢? h后指導患者進行足背屈伸、股四頭肌鍛煉、主動或被動活動髖、膝關節(jié)并逐漸增加屈伸度數。由同一組醫(yī)生記錄患者的疼痛評分收集全部數據。

1.3觀察指標 ①兩組的手術情況對比。②術中麻醉藥物舒芬太尼和丙泊酚的用量對比，。③記錄兩組手術過程中的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動力學指標分別在麻醉誘導前基礎值(T0)、擺放手術體位時(T1)、切皮時(T2)、假體植入(T3)、縫合皮膚時(T4)以及取出喉罩(T5)六個時間點的差異，基礎值(T0)指在無任何刺激穩(wěn)定患者后，取此時的MAP、HR數值與病房內兩次MAP、HR數值的平均值作為麻醉誘導前的基礎值。④記錄術畢及術后 6 h、24 h、48 h安靜時和運動(患肢直腿抬高15°和髖關節(jié)外展45°)時VAS評分。⑤記錄兩組患者術后48 h內PCIA應用情況。⑥評價兩組術后患者髖關節(jié)活動情況。⑦對術后患者進行隨訪，評估患者術后1個月、3個月的Harris評分、Barthel評分情況，Harris評分包括疼痛、功能、關節(jié)活動度以及畸形4個方面，滿分100，得分與關節(jié)功能呈正比。Barthel評分，滿分100，得分越高，提示自理能力越強。⑧評價不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對樣本t檢驗；計數資料采用例數及百分比進行描述，采用卡方檢驗。重復測量資料采用重復測量方差分析進行分析。P≤0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 觀察組的蘇醒用時、喉罩拔出時間、恢復室停留時間均明顯少于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉及手術情況比較

術中舒芬太尼觀察組和對照組的用量(μg)為(18.50±2.69)(38.37±4.72)，具有統(tǒng)計學差異(t=-20.046 ，P=0.000<0.05)；術中丙泊酚用量(mg)為(150.23±21.66)(290.27±31.45)具有統(tǒng)計學差異(t=-20.087 ，P=0.000<0.05)；術后48 h舒芬太尼觀察組和對照組的用量(μg)為(39.50±6.38)(96.40±1.61)，具有統(tǒng)計學差異(t=-47.343 ，P=0.000<0.05)。

2.3兩組麻醉期間血流動力學變化比較

兩組T0時刻MAP、HR對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；對照組 MAP、HR在T1、T3、T5明顯高于T0時，P<0.05； 觀察組與對照組比較，T1～T5時MAP、HR顯著降低，且更接近于麻醉前基線水平，整體上波動幅度更小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)見表2。

表2 血流動力學指標比較

2.4VAS 評分比較

兩組VAS評分比較，術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息時、活動時觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較分)

2.5患者術后不同時點髖關節(jié)最大屈曲和外展活動度的比較

觀察組患者術后12 h、 24 h、36 h、48 h、術后7 d、15 d最大屈曲度和最大外展活動度增加，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4、5。

表4 兩組患者術后髖關節(jié)最大屈曲度比較度)

表5 兩組患者術后髖關節(jié)最大外展活動度比較

2.6隨訪情況

術后1個月、3個月觀察組的Harris評分、Barthel評分均明顯高于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表6。

表6 術后1月、3月Harris評分、Barthel評分比較分)

2.7安全性評價

對照組患者惡心嘔吐、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、譫妄躁動以及瘙癢的發(fā)生率均顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間呼吸抑制及低氧血癥發(fā)生率未見顯著性差異(P>0.05)，見表7。

表7 兩組術后并發(fā)癥比較[n (%)]

3 討 論

髖關節(jié)置換術多見于老年患者，此類患者大多合并有心、肺功能不全等多種、全身慢性疾病，各項功能退化，加之髖關節(jié)病變患者長期臥床、運動量驟減使血液處于高凝狀態(tài)，增加了麻醉風險[6-7]。臨床上髖關節(jié)手術常采用全身麻醉配合腰叢阻滯，鎮(zhèn)痛效果明確，但超聲引導下腰叢阻滯操作繁瑣，不易掌握[8]。硬膜外鎮(zhèn)痛效果較好，但髖關節(jié)術后患者通常需要預防血栓采取抗凝治療，增加了硬膜外血腫的風險。因此，尋找更優(yōu)化的麻醉方式，對老年髖關節(jié)置換術患者具有重要意義。

研究發(fā)現，腰方肌阻滯是在超聲引導下將麻醉藥注射于腰方肌外側緣或者淺層部位，局部麻醉藥物可以沿著胸腰筋膜擴散，對支配腹壁的神經纖維進行阻滯，從而達到對下腹部和盆腔手術麻醉、鎮(zhèn)痛的效果[9]。蔣婷婷等[10]研究采用單次QLB3阻滯(即腰方肌前路阻滯)聯(lián)合舒芬太尼PCIA可以為患者提供長達 24～48 h的鎮(zhèn)痛。

Abrahams等人指出，腰方肌阻滯可以通過筋膜擴散至椎旁間隙，從而達到椎旁阻滯的效果，且不會發(fā)生局麻藥誤入蛛網膜下腔出現呼吸、循環(huán)抑制等并發(fā)癥，臨床操作較為安全[11]。喉罩對喉頭及氣管的機械性刺激小且通氣良好，操作簡便，與腰方肌阻滯聯(lián)合使用，效果理想。本研究發(fā)現，與觀察組相比，聯(lián)合腰方肌阻滯患者術中血流動力學平穩(wěn)，麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用量減少，術后清醒較早，各時間段的VAS評分明顯降低，48 h內按壓PCIA次數較少，術后舒芬太尼鎮(zhèn)痛藥物用量減少，惡心嘔吐、皮膚瘙癢、鎮(zhèn)靜過度等情況發(fā)生較少。表明此麻醉方法應用于老年髖關節(jié)置換可發(fā)揮突出的阻滯鎮(zhèn)痛作用，起到了良好的超前鎮(zhèn)痛作用，較好地阻斷手術導致的疼痛傳導，并較為持久地延續(xù)至術后鎮(zhèn)痛，基本滿足了老年患者髖部手術術中及術后鎮(zhèn)痛需求，特別是運動痛的干預，明顯減輕髖關節(jié)活動痛，給患者術后早期功能鍛煉創(chuàng)造了有利條件，是促進患者早期快速康復的基礎。并且腰方肌阻滯通常情況下只阻滯部分股神經，對于股四頭肌的收縮功能影響不大，不會造成運動功能障礙，因此，觀察組術后髖關節(jié)活動度優(yōu)于對照組，在隨訪中觀察組的Harris評分、Barthel評分顯著高于對照組，表明腰方肌前路阻滯鎮(zhèn)痛的良好效果，促進了術后早期的康復鍛煉和髖關節(jié)功能恢復，有利于提升術后生活質量，且有希望令患者在術后達到較高的康復水平，使患者術后自理能力得到了有效提高。

綜上所述，超聲引導下前路腰方肌阻滯輔以喉罩淺全身麻醉應用于老年患者髖關節(jié)置換術，鎮(zhèn)痛效果較好，有效減少麻醉藥物的用量，術畢蘇醒快，能盡早在術后進行康復鍛煉，促進功能恢復，優(yōu)勢眾多，是一種較安全的麻醉方式。