張玉秀 許 瑋 孫運(yùn)祥 嵇鈞安 付小偉

1.連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 連云港 222100； 2.連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222002

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是危重患者、腫瘤疾病患者常用的一種護(hù)理措施[1]，其將導(dǎo)管插入到中心靜脈內(nèi)并長期留置在中心靜脈血管內(nèi)，方便為患者治療期間靜脈給藥提供通道，避免了多次穿刺帶給患者的創(chuàng)傷及減輕護(hù)士的工作量，同時(shí)部分有刺激性的藥物通過直接進(jìn)入中心靜脈而減輕了對外周靜脈的刺激[2]。腫瘤患者在住院治療期間，需要頻繁通過靜脈通道注射藥物，且大部分治療藥物均具有不同程度的刺激性，采用PICC導(dǎo)管可避免反復(fù)穿刺及藥物的刺激性[3-4]。但PICC置管后若護(hù)理不當(dāng)或者遵醫(yī)遵護(hù)依從率低，可能導(dǎo)致并發(fā)癥，從而影響置管使用效果及患者身體健康，因此PICC置管的護(hù)理是臨床面臨的重要課題。本方案采用敘事護(hù)理模式對PICC置管腫瘤患者進(jìn)行護(hù)理，取得較好臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行報(bào)告，以期為臨床腫瘤PICC置管患者的護(hù)理方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月在我院接受治療的PICC置管腫瘤患者60例作為研究對象，隨機(jī)將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男17例，女性13例；年齡43～72歲，平均年齡(64.28±6.42)歲。腫瘤部位：肺惡性腫瘤11例，食道惡性腫瘤4例，直腸惡性腫瘤3例，乳腺惡性腫瘤10例，胃惡性腫瘤2例。均行綜合化療治療。文化背景：小學(xué)7例，初中9例，高中5例，大專及以上9例。觀察組中男18例，女性12例；年齡42～71歲，平均年齡(64.35±6.37)歲。腫瘤部位：肺惡性腫瘤10例，食道惡性腫瘤5例，直腸惡性腫瘤2例，乳腺惡性腫瘤11例，胃惡性腫瘤2例。均行綜合化療治療。文化背景：小學(xué)8例，初中7例，高中6例，大專及以上9例。臨床資料在兩組患者比較差異中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可參與對比研究。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均確診為惡性腫瘤，均符合化療指征并行化療治療；(2)年齡18～75歲；(3)符合PICC置管指征；(4)具有正常的認(rèn)知功能，能理解醫(yī)護(hù)人員對疾病、日常生活注意事項(xiàng)、治療護(hù)理配合事項(xiàng)內(nèi)容，并具備尊醫(yī)遵護(hù)的客觀條件和主觀意愿；(5)PICC置管時(shí)間≥2周；(6)了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)臨床資料收集不全者。

1.3 治療方法

對照組行常規(guī)PICC置管護(hù)理，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上，將敘事護(hù)理方法應(yīng)用于常規(guī)PICC置管護(hù)理過程中。兩組患者均觀察隨訪至撤管。

1.3.1對照組常規(guī)護(hù)理 置管前對患者進(jìn)行評估，確?；颊叻螾ICC置管指征，對患者進(jìn)行健康宣教，包括PICC置管的目的、方法、置管后的注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥危害及預(yù)防等，提高患者對PICC置管的認(rèn)知水平，配合醫(yī)護(hù)人員做好圍置管期的治療及護(hù)理工作。

1.3.2觀察組敘事護(hù)理模式 對參加本次研究方案的護(hù)士進(jìn)行敘事護(hù)理模式培訓(xùn)，護(hù)士掌握敘事護(hù)理的核心即傾聽及心理評估、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容；掌握敘事護(hù)理的步驟(關(guān)注、理解、反思、回應(yīng))?；颊呷虢M后護(hù)士按照敘事護(hù)理模式步驟對其進(jìn)行PICC置管相關(guān)護(hù)理，患者確定行PICC置管后，由主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士對其應(yīng)用敘事護(hù)理的方法進(jìn)行健康宣教。敘事護(hù)理內(nèi)容[6-8]：(1)關(guān)注階段：在此期間對患者的整體情況進(jìn)行詳細(xì)了解，在此過程中護(hù)士應(yīng)以積極、開放、親切的態(tài)度為基礎(chǔ)，與患者親切交流溝通，傾聽患者對自身疾病的敘述，讓患者宣泄自身情感，關(guān)注患者敘述過程中的情緒狀況、對PICC置管的認(rèn)知情況，結(jié)合健康宣教內(nèi)容向患者講解置管優(yōu)點(diǎn)，置管后的注意事項(xiàng)，向患者樹立專業(yè)、可靠、值得信任、可以傾述的服務(wù)形象。(2)理解階段：癌癥患者者因疾病的威脅，加之在化療過程中引起的軀體機(jī)能下降，承受的心理壓力巨大，在傾聽患者敘事時(shí)，以平等、換位思考態(tài)度理解患者對疾病的情緒、存在的困難，對置管存在的疑慮，并以共情心理贏得患者的信任。(3)反思階段：對患者置管期間存在的問題，希望得到的幫助，在對患者進(jìn)行關(guān)注與理解的同時(shí)，思考患者的訴求、采取必要的干預(yù)對策，并對置管期間所采取的護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行觀察分析反饋并結(jié)合關(guān)注、理解，完善護(hù)理行動。(4)回應(yīng)階段：采用提問、啟發(fā)方式引導(dǎo)患者完整地?cái)⑹?，充分展示自身訴求，并引導(dǎo)患者總結(jié)自身存在的問題，使患者清晰認(rèn)知自身問題，在理解的基礎(chǔ)上，科學(xué)認(rèn)知自身病情，使病痛得到有效緩解，情緒更為平和，并能理解感受護(hù)士的立場和角度，促使其更好的配合PICC導(dǎo)管的維護(hù)，做好各項(xiàng)措施，不斷提高患者對圍置管期的依從性，PICC置管的安全性得到提高。每周進(jìn)行一次敘事護(hù)理，每次耗時(shí)控制在30 min以內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者置管依從性、攜管期間并發(fā)癥率、PICC置管患者對PICC置管護(hù)理的滿意率。置管依從性判斷：由責(zé)任護(hù)士對患者圍置管期間的依從性進(jìn)行評定，分為完全依從、部分依從和完全不依從三個(gè)等級，完全依從指患者配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理措施內(nèi)容達(dá)全部項(xiàng)目的80%以上，部分依從指配合事項(xiàng)達(dá)到總事項(xiàng)的60%～79%，完全不依從則為低于59%。依從率=完全依從率+部分依從率。攜管期間并發(fā)癥：對患者攜管期間發(fā)生的并發(fā)癥如感染、導(dǎo)管損傷、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)出血、接觸性皮炎、導(dǎo)管脫出移位、靜脈血栓、靜脈炎等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。護(hù)理滿意度調(diào)查：患者撤管前對其進(jìn)行PICC置管護(hù)理滿意度調(diào)查，患者根據(jù)置管期間護(hù)士對其的護(hù)理質(zhì)量及態(tài)度等選擇相應(yīng)的項(xiàng)目，包括不滿意、一般滿意、十分滿意，一般滿意率+十分滿意率=總滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍置管期間依從率比較

觀察組患者圍置管期間依從率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍置管期間依從率比較(n=30)

2.2 兩組患者攜管期間并發(fā)癥率比較

患者攜管期間并發(fā)癥率觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者攜管期間并發(fā)癥率比較(n=30)

2.3 兩組患者對PICC置管護(hù)理的滿意率比較

觀察組患者對PICC置管護(hù)理滿意率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者對PICC置管護(hù)理的滿意率比較

3 討 論

PICC置管雖然有效降低了住院患者靜脈給藥多次穿刺及藥物刺激性問題，但PICC置管后增加了中心靜脈血管與外環(huán)境直接相通的風(fēng)險(xiǎn)，增加了發(fā)生感染、靜脈血栓、靜脈炎等風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。同時(shí)攜管期間由于患者在行為、活動方面遵醫(yī)遵護(hù)依從率不同，可能導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫、移位、穿刺點(diǎn)出血等風(fēng)險(xiǎn)，由于醫(yī)護(hù)人員護(hù)理質(zhì)量問題可能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染等的風(fēng)險(xiǎn)[11]?；谏鲜瞿[瘤PICC置管對患者利弊分析，提升腫瘤PICC置管患者的護(hù)理質(zhì)量是確保PICC發(fā)揮其方便、快捷靜脈給藥的優(yōu)勢的關(guān)鍵，否則不僅不會帶來便利，反而對患者的生命安全形成新的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

敘事護(hù)理作為近年來臨床發(fā)展起來的一種護(hù)理模式，其通過責(zé)任護(hù)士對患者的疾病相關(guān)故事的傾聽、吸收、闡釋[14]，協(xié)助患者客觀、科學(xué)認(rèn)知自身病情，理性配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)治療護(hù)理，同時(shí)在傾聽的過程中真實(shí)了解患者的情況，并予以針對性的護(hù)理床措施，促進(jìn)護(hù)理的有效性，并同時(shí)提升其遵醫(yī)遵護(hù)依從率，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升[15]。

本方案常規(guī)采用敘事護(hù)理模式對PICC置管腫瘤患者進(jìn)行護(hù)理，以期綜合了解患者情緒感受、對疾病的認(rèn)知水平、心理訴求等情況，針對性的采取護(hù)理措施及干預(yù)對策，改善患者的情緒、疾病認(rèn)知、遵醫(yī)遵護(hù)依從率等關(guān)鍵指標(biāo)，以期得到患者的高質(zhì)量配合，確保PICC置管的安全性，提升患者對PICC置管護(hù)理的滿意率。結(jié)果顯示，較之于單純的常規(guī)PICC置管腫瘤患者護(hù)理，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用敘事護(hù)理模式進(jìn)一步提升了患者遵醫(yī)遵護(hù)依從率，有效降低了患者PICC攜管期間的并發(fā)癥率，提升了患者對PICC置管的護(hù)理滿意度。通過敘事護(hù)理模式可全面了解掌握腫瘤PICC置管患者的總體情況，并通過與患者的互動，引導(dǎo)患者發(fā)揮自身能動性正確認(rèn)知問題，并在護(hù)士的引導(dǎo)幫助下改變患者對問題的認(rèn)知及態(tài)度，更易于患者接受醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，提升其遵醫(yī)遵護(hù)率。有了患者良好的遵醫(yī)遵護(hù)基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)治療護(hù)理措施質(zhì)量得到有效保證，故而提升了患者的護(hù)理質(zhì)量，提高PICC置管的使用效果，降低并發(fā)癥率。

綜上所述，敘事護(hù)理模式可明顯增強(qiáng)PICC置管腫瘤患者對圍置管期間的依從率，利于醫(yī)護(hù)人員更好地維護(hù)PICC導(dǎo)管，降低攜管期間并發(fā)癥率，提高PICC置管的安全性，提高患者的護(hù)理滿意率，具有較高的臨床價(jià)值。