賈明勝 于秋實(shí) 楊 慧 劉勝全 王 月 李 江

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科，山東 泰安 271000；2.新汶礦業(yè)集團(tuán)華豐煤礦醫(yī)院康復(fù)科，山東 寧陽 271413

冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化(coronary Atherosclerosis, CAS)引發(fā)的心腦血管疾病，是長(zhǎng)期以來威脅人類的多發(fā)性、致死性疾病[1]。對(duì)于CAS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是早期預(yù)防的基石。Framingham評(píng)分對(duì)于心血管事件的評(píng)估被廣泛應(yīng)用于臨床，但是隨著各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)量化指標(biāo)的出現(xiàn)，如血清脂聯(lián)素[2]、心外膜脂肪(epicardial adipose tissue，EAT)[3]體積等先后被證實(shí)與冠狀動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)，這些新指標(biāo)進(jìn)一步充實(shí)和完善冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。然而以上指標(biāo)大都屬于定量或定性范疇，冠狀動(dòng)脈發(fā)育的形態(tài)學(xué)差異是否與CAS的發(fā)生具有相關(guān)性，尚未有確鑿證據(jù)。本研究以冠狀動(dòng)脈Schlesinger分型為形態(tài)學(xué)分類，探討不同冠狀動(dòng)脈形態(tài)對(duì)于對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄的罹患風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是否具有參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選擇2017年12月至2019年1月，在我院行冠狀動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)+冠狀動(dòng)脈CTA患者190例，所有患者均具有完善的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及相關(guān)影像學(xué)檢查，且無搭橋或支架植入等手術(shù)史，并排除嚴(yán)重的心瓣膜病、心肌病、冠脈血管發(fā)育異常等可能影響影像學(xué)檢查結(jié)果的患者。以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以任意一支或多支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄度50%為界點(diǎn)，將入組患者分為明顯狹窄組(≥50%)和不明顯狹窄組(<50%)，其中冠脈明顯狹窄者為100例。

1.2 方法

1.2.1掃描技術(shù)和參數(shù) 應(yīng)用Philips 256層Brilliance ICT進(jìn)行掃描。掃描范圍：主動(dòng)脈弓下0.5 cm至膈下1.0 cm，掃描長(zhǎng)度約400 mm。掃描參數(shù)：120 kV，管電流300 mA，45%、75%R-R間期行前瞻性心電門控，球管轉(zhuǎn)速270 ms/周。掃描時(shí)在吸氣狀態(tài)下屏氣掃描，重建范圍從冠狀動(dòng)脈主干起始部至心底，并將所得原始數(shù)據(jù)(層厚0.625 mm)傳至后處理工作站(Intellispace Portal)。

1.2.2PAT體積的測(cè)量及冠狀動(dòng)脈分型 EAT體積計(jì)算：以CT值-35至-130Hu為目標(biāo)范圍，使用后處理軟件中的自動(dòng)Volume識(shí)別軟件測(cè)量EAT體積(單位為cc=cm3)，自動(dòng)識(shí)別脂肪組織，并計(jì)算EAT體積，對(duì)于軟件未能識(shí)別或誤識(shí)別脂肪組織進(jìn)行手動(dòng)修正。 照Schlesinger分型法對(duì)所有被試進(jìn)行冠狀動(dòng)脈分型：右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型、左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型、均衡型。上所有EAT體積的測(cè)量與冠狀動(dòng)脈分型均由兩名具有5年以上年資的主治醫(yī)師采用雙盲法完成，對(duì)于任何的數(shù)據(jù)分歧，采納兩者測(cè)量的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 冠脈明顯狹窄組與不明顯狹窄組基本資料、EAT體積的比較

與冠狀動(dòng)脈不明顯狹窄組對(duì)比，冠脈明顯狹窄組年齡大、男性比例高、血脂及空腹血糖水平高、血清脂聯(lián)素水平低、EAT體積大，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖1a-c。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 組間不同Schlesinger分型間對(duì)照分析

與不明顯狹窄組相比，明顯狹窄組均衡型與左冠優(yōu)勢(shì)型所占比例明顯較高、右冠優(yōu)勢(shì)型比例較低(P<0.05)。見表2。

表2 組間Schlesinger冠脈分型間的對(duì)比

3 討 論

冠心病(coronary heart disease CHD)是一種顯著降低患者生活質(zhì)量并危及生命健康的疾病，罹患率、死亡率逐年增高，并呈現(xiàn)有低齡化趨勢(shì)[4]。對(duì)于CHD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期防治是實(shí)現(xiàn)由“治已病”向“治未病”的轉(zhuǎn)變的重要組成部分。如何有效、全面、個(gè)體差異化地對(duì)CHD進(jìn)行“整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”是亟待解決的問題。CHD的發(fā)生發(fā)展與年齡、性別、吸煙史、血糖水平、血壓水平、血脂水平、BMI指數(shù)等因素密切相關(guān)。有研究表明[5]脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone DHEA)是由腎上腺分泌的一種類固醇激素，其濃度水平與CHD罹患風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。隨著年齡增大，男性體內(nèi)DHEA含量下降程度明顯高于女性，推測(cè)DHEA是CHD患者性別差異的重要因素。本研究結(jié)果顯示明顯狹窄組男性患者多于不明顯狹窄組，與其結(jié)果相一致。高膽固醇血癥、糖尿病是CAS發(fā)生、發(fā)展的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。林瑞挺等[6]報(bào)道血脂增高，特別是LDL的增高可以促使脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)膜下，這是動(dòng)脈粥樣硬化的早期特征性表現(xiàn)；而血糖增高可以直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞，介導(dǎo)炎性因子的激活與釋放[7]；此外糖代謝終產(chǎn)物可促使單核巨噬細(xì)胞相泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成[8]。本研究顯示，冠狀動(dòng)脈明顯狹窄組患者的平均膽固醇及空腹血糖均顯著高于不明顯狹窄組。脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞分泌的一種激素蛋白，能夠特異地與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，并抑制局部炎癥反應(yīng)及防止血小板粘附[9]。因此，血清APN水平的減低是CAS發(fā)生、發(fā)展的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果相一致。EAT緊貼并包繞冠狀動(dòng)脈血管，并且能夠分泌多種炎性因子及調(diào)節(jié)蛋白，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉積及粥樣斑塊形成[10]。因此EAT體積增大時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素。

Framingham危險(xiǎn)評(píng)分是廣泛應(yīng)用于臨床CAS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防管理的多因素模型。經(jīng)過數(shù)十年的不斷改進(jìn)，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分的連續(xù)變量函數(shù)被危險(xiǎn)分層所取代，但其主要內(nèi)容并未發(fā)生質(zhì)的改變。冠狀動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)差異是否與CAS的發(fā)生具有聯(lián)系尚不可知。本研究將入組患者分為明顯狹窄組與不明顯狹窄組，并將所有入組患者按照Schlesinger分型法進(jìn)行分類，通過組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，均衡型、左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型的人群更易發(fā)生冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，而右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈明顯狹窄的比例明顯較低。根據(jù)以上研究結(jié)果推測(cè)，之所以均衡型、左冠狀動(dòng)脈型人群罹患風(fēng)險(xiǎn)較高，是由于左冠狀動(dòng)脈分叉較多、分叉角度較大及血流動(dòng)力學(xué)差異有關(guān)，特別是前降支與回旋支分叉處是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位，此處血流量大、壓力高，血流以近似垂直角度作用于血管管壁，而出現(xiàn)較高壁面壓力區(qū)，進(jìn)而導(dǎo)致局部血管內(nèi)皮受損幾率增加、粥樣斑塊形成可能性增大[11]。右冠狀動(dòng)脈走行相對(duì)平直，并于房室交界點(diǎn)附近分為后室間支和右旋支，此分界點(diǎn)距離右冠狀竇開口較遠(yuǎn)，血流速度相對(duì)平緩[12]。

綜上，本研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈發(fā)育差異可能會(huì)導(dǎo)致CAS罹患風(fēng)險(xiǎn)增加。將冠狀動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變整合入原有CAS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，可以建立更為完善的精準(zhǔn)化、個(gè)體化的“形態(tài)學(xué)-功能學(xué)”風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)關(guān)聯(lián)模型。