溫澤迎，程留慧*，張丹丹

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，河南鄭州 450052； *通訊作者 程留慧 chengliuhui2006@sina.com

胰島素瘤起源于胰腺β細(xì)胞，是一種常見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，臨床上常表現(xiàn)為頑固性高胰島素及低血糖癥。手術(shù)是目前治療胰島素瘤的唯一有效方法[1]。但胰島素瘤通常直徑較小，且部分病灶密度與正常胰腺密度相當(dāng)，因此常規(guī)影像學(xué)檢查往往容易漏診，不利于術(shù)前定位[2]。胰腺CT灌注可通過定量測(cè)量血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）及毛細(xì)血管滲透性（permeability of capillary surface，PS）等定量灌注參數(shù)反映隱匿性胰島細(xì)胞瘤局部組織病理變化引起的血流灌注改變，從而對(duì)其進(jìn)行定位診斷[3]。本研究擬探討雙源CT胰腺灌注成像在隱匿性胰島素瘤術(shù)前定位診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月—2018年3月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，且臨床表現(xiàn)具有典型Whipple三聯(lián)征，并行雙源CT胰腺灌注掃描的27例患者，其中男12例，女15例，平均年齡（58.51±8.43）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者行CT灌注掃描前影像學(xué)檢查均為陰性，包括常規(guī)超聲檢查、CT平掃及增強(qiáng)掃描、常規(guī)MRI平掃及增強(qiáng)掃描；②所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。排除對(duì)碘對(duì)比劑過敏，嚴(yán)重肝、腎功能不全和心功能不全患者。所有服用二甲雙胍的糖尿病患者在檢查前48 h內(nèi)暫停服用二甲雙胍。

1.2 檢查方法 采用西門子雙源CT（Somatom Definition，Siemens Medical Solutions，Germany）進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，雙手舉過頭頂，囑患者平穩(wěn)呼吸，先行常規(guī)CT掃描，確定灌注層面后行層厚為5 mm的灌注掃描。以4.0 ml/s經(jīng)肘靜脈注射，延遲5 s。掃描參數(shù)：100 kV，自動(dòng)毫安技術(shù)，矩陣512×512。采用非離子型對(duì)比劑碘海醇（350 mgI/ml）50 ml，采用電影掃描方式，成像速度1幀/s。

1.3 灌注分析 應(yīng)用西門子后處理工作站胰腺灌注軟件包進(jìn)行CT灌注成像分析。腹主動(dòng)脈為灌注動(dòng)脈，根據(jù)去卷積模型法計(jì)算胰腺組織各部位的灌注參數(shù)，包括BF、BV、MTT及PS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，連續(xù)性變量以表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建立灌注參數(shù)的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），并結(jié)合最佳臨界值分析敏感度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 胰島素瘤CT灌注與病理對(duì)照 27例患者中，24例CT灌注陽(yáng)性，行腫瘤切除術(shù)，與手術(shù)病理相符。3例CT灌注陰性，其中1例CT灌注未發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)中超聲探查發(fā)現(xiàn)2枚病灶并同時(shí)進(jìn)行切除，1例經(jīng)術(shù)中超聲探查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶并切除，1例術(shù)中超聲亦未探及病灶，術(shù)中行胰腺體尾部大部分切除術(shù)，并在術(shù)中進(jìn)行血糖測(cè)定證實(shí)腫瘤完全切除。

2.2 胰島素瘤與正常胰腺組織CT灌注參數(shù)比較 胰島素瘤與周圍正常組織相比，BF（Z=-5.670，P=0.000）、BV（Z=-5.518，P=0.000）、MTT（Z=-5.687，P=0.000）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩者PS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同灌注區(qū)域CT灌注參數(shù)比較（±s）

表1 不同灌注區(qū)域CT灌注參數(shù)比較（±s）

注：BF：血流量；BV：血容量；MTT：平均通過時(shí)間；PS：毛細(xì)血管滲透性

灌注參數(shù) 異常灌注區(qū)（n=27） 正常灌注區(qū)（n=27） Z值 P值 BF（ml/100 g） 244.72±64.17 119.87±31.98 -5.670 0.000 0.000 MTT（s） 6.39±1.93 12.46±2.66 -5.687 0.000 BV[ml/（100 g·min）] 18.59±2.53 13.33±1.79 -5.518 PS[ml/（100 g·min）] 52.58±14.06 54.24±11.19 -0.424 0.671

2.3 CT灌注不同參數(shù)預(yù)測(cè)胰島素瘤的ROC曲線分析 ROC曲線顯示，BF和BV對(duì)胰島素瘤的診斷價(jià)值較高，AUC分別為0.948和0.929，最佳臨界值分別為131.30和15.68，此時(shí)兩者的敏感度分別為92.3%和96.2%，特異度分別為85.7%和89.3%。MTT和PS對(duì)其診斷價(jià)值較低，AUC分別為0.049及0.462，見圖1。

圖1 不同參數(shù)預(yù)測(cè)胰島素瘤的ROC曲線

3 討論

根據(jù)典型的Whipple三聯(lián)征，結(jié)合胰島素及葡萄糖測(cè)定，可較為容易地對(duì)胰島素瘤進(jìn)行定性診斷。對(duì)于直徑較大的腫瘤，超聲、MRI、CT等常規(guī)影像學(xué)檢查可以對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的定位診斷[4-5]；但絕大多數(shù)胰島素瘤直徑<2 cm，且密度與正常胰腺密度相似，上述常規(guī)影像學(xué)檢查容易漏診[6-8]。外科手術(shù)是治療胰島素瘤最有效的方法，但仍有部分患者手術(shù)后復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行多次手術(shù)，可能與手術(shù)中瘤體較小或病灶多發(fā)不能完全切除有關(guān)，因此提高胰島素瘤術(shù)前定位診斷率對(duì)提高手術(shù)治療效果至關(guān)重要。

胰腺CT灌注成像是一種功能成像，在顯示良好解剖細(xì)節(jié)的同時(shí)，通過測(cè)定BF、BV、MTT及PS等參數(shù)得到胰腺不同部位的定量功能信息[9-10]。目前臨床多應(yīng)用于胰腺癌及胰腺炎的診斷[11-12]；而對(duì)于胰島素瘤，尤其是隱匿性胰島素瘤的診斷報(bào)道相對(duì)較少。對(duì)于隱匿性胰島素瘤，CT灌注能夠以量化的方式反映腫瘤內(nèi)部的血流灌注情況，以間接的方式顯示病變。因此，重視腫瘤的功能學(xué)成像有助于隱匿性胰島素瘤的定位診斷。本研究中，3例患者CT灌注陰性，其中2例病理診斷為胰島素瘤，1例診斷為胰島細(xì)胞增生癥，CT灌注診斷隱匿性胰島素瘤的敏感度為92.30%。譚正武等[13]納入10例胰島素瘤病例進(jìn)行CT灌注成像，發(fā)現(xiàn)其定位準(zhǔn)確率僅為70%，主要原因可能為納入病例較少。陳鏡宇等[2]納入50例病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CT灌注對(duì)胰島素瘤定位的準(zhǔn)確率達(dá)100%；與本研究結(jié)果相似。本研究中2例CT灌注為陰性，但術(shù)中探及腫瘤，推測(cè)可能為腫瘤乏血供所致[14]。

本研究中，胰腺正常組織區(qū)域的BF、BV、MTT及PS分別為（119.87±31.98）ml/100 g、（13.33±1.79）ml/（100 g·min）、（12.46±2.66）s及（54.24±11.19）ml/（100 g·min），與多數(shù)學(xué)者的研究相似[9,14]。蘆軍濤等[9]對(duì)胰頭、胰體及胰尾部進(jìn)行CT灌注參數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)3個(gè)部位灌注參數(shù)均勻一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，腫瘤區(qū)域的BF、BV較正常胰腺組織明顯增高，在CT灌注圖像上多表現(xiàn)為高灌注區(qū)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明大部分胰島素瘤為血供豐富的腫瘤。在MTT方面，胰島素瘤組較正常胰腺組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能表明胰島素瘤組較正常組具有更為豐富的血管及更多的動(dòng)靜脈短路，導(dǎo)致血流量及血容量增加，MTT縮短。兩者PS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)原因?yàn)?0%的胰島素瘤為良性腫瘤，血管內(nèi)皮完整，這也反映了此類腫瘤的生物活性，即侵襲性較低。本研究結(jié)果與Zhu等[14]的研究結(jié)果相似，即與正常胰腺組織相比，腫瘤區(qū)域存在高BF、高BV及低通透性的特點(diǎn)；但本研究中的灌注參數(shù)值與部分學(xué)者測(cè)算出的參數(shù)值存在細(xì)微差異，主要由于不同研究的算法及樣本性質(zhì)不同所致。本研究納入對(duì)象為胰島素瘤；而李平等[15]的研究對(duì)象主要為胰島細(xì)胞瘤。此外，本研究通過對(duì)不同參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果表明BF和BV對(duì)胰島素瘤的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

本研究?jī)H對(duì)臨床上行常規(guī)影像學(xué)檢查為陰性的胰島素瘤進(jìn)行CT灌注分析，并排除了部分病例，以后將積累更多的病例，并結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像進(jìn)一步研究。

總之，胰島素瘤在CT灌注圖像上主要表現(xiàn)為高BF、高BV及短MTT的高灌注區(qū)，可以對(duì)隱匿性胰島素瘤患者行術(shù)前定位診斷，為外科治療提供參考。