靳梅，陳曉敏，張焱，胡英杰，羅丹，蔡文智

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院護(hù)理部，廣東深圳 518110； *通訊作者 蔡文智 caiwzh@smu.edu.cn

尿失禁（urinary incontinence，UI）是一種常見的女性盆底功能障礙性疾病，發(fā)病率為16.7%~71.5%[1-3]。國際尿控協(xié)會(huì)（International Continent Society，ICS）將其定義為“客觀上能被證實(shí)的不自主的尿液流出”[4]。UI以壓力性尿失禁為主要類型，對女性的日常生活、工作及性生活均有不良影響[5]。孕期是UI的高發(fā)時(shí)期；然而目前關(guān)于孕期UI的研究大多關(guān)注初產(chǎn)婦，針對經(jīng)產(chǎn)婦的研究較少[6-7]。與UI相關(guān)的孕期病理生理包括與妊娠相關(guān)的盆底結(jié)構(gòu)改變。經(jīng)產(chǎn)婦孕期UI發(fā)病率普遍高于初 產(chǎn)婦，但關(guān)于兩者孕期UI的嚴(yán)重程度以及盆底解剖結(jié)構(gòu)改變的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究擬評估初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的孕期UI癥狀以及兩者盆底解剖結(jié)構(gòu)的差異，為進(jìn)一步研究和產(chǎn)前保健提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年8—11月在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科進(jìn)行產(chǎn)檢的孕早期及孕中期孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前置胎盤、先兆早產(chǎn)、泌尿系疾病、胎兒生長受限；②孕前UI史、盆腔器官脫垂、盆底功能障礙性疾病、盆腔手術(shù)史。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：NYSZYYEC20170011），所有孕婦均簽署知情同意書。共發(fā)放問卷229份，剔除不合格問卷18份，共回收有效問卷211份，有效回收率為92.1%。剔除11例無效的超聲數(shù)據(jù)后，最終共200例孕婦納入研究，其中初產(chǎn)婦93例（46.5%）、經(jīng)產(chǎn)婦107例（53.5%）。初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦年齡、妊娠次數(shù)及流產(chǎn)史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料及產(chǎn)科資料比較

1.2 調(diào)查工具 一般資料及產(chǎn)科資料調(diào)查表：該量表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、疾病史、本次妊娠情況；國際尿失禁咨詢問卷簡表（International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICI-Q-SF）：該量表由國際尿失禁協(xié)會(huì)推薦使用，在中國已經(jīng)進(jìn)行驗(yàn)證，量表包含3個(gè)條目，分別為尿失禁發(fā)生頻率（0~5分）、每次漏尿量（0~6分）、尿失禁對日常生活的影響（0~10分）；盆底超聲儀使用GE VolusonE8多普勒超聲診斷儀，配置三維容積探頭，探頭頻率為5.0~9.0 MHz。

1.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員發(fā)放問卷，孕婦完成問卷調(diào)查后，接受經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查。首先排空尿液和大便，取截石位，髖關(guān)節(jié)屈曲外展，探頭外覆安全套，涂以耦合劑，再將探頭置于兩側(cè)大陰唇之間，正對尿道外口下方。以恥骨聯(lián)合為中軸指示點(diǎn)，獲取陰道、尿道、肛管的正中矢狀平面，采集孕婦在靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下盆底二維/三維盆底橫斷面聲像圖。盆底超聲檢查由1名超聲科主治醫(yī)師采用盲法完成。

超聲指標(biāo)采用GE Kretz 4D View version 10.3系統(tǒng)進(jìn)行測量，分別測量靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下的6項(xiàng)超聲參數(shù)：①膀胱頸垂直位置（bladder neck vertical position，BNVP）：膀胱頸距離恥骨聯(lián)合后下 緣的垂直距離（靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)的差值即為膀胱頸移動(dòng)度）；②膀胱尿道后角（α角）：膀胱后壁（三角區(qū)）與近端尿道之間的夾角；③膀胱角（β角）：恥骨聯(lián)合后下緣至膀胱頸的連線與恥骨聯(lián)合中軸線的夾角；④尿道傾斜角（γ角）：近端尿道與水平軸形成的夾角；⑤裂孔面積（hiatal area，HA）：恥骨聯(lián)合下緣與恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積；⑥尿道內(nèi)口漏斗化：Valsalva狀態(tài)下尿道內(nèi)口開放成漏斗狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦、UI組與無UI組間比較采用協(xié)方差分析，以孕周為協(xié)變量。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦UI嚴(yán)重程度比較 經(jīng)過ICI-QSF調(diào)查，本組初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦中分別有24.7%（23/93）和38.3%（41/107）診斷為UI，兩組發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.221，P<0.05）。將有UI的初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦各項(xiàng)分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，經(jīng)產(chǎn)婦漏尿頻率、每次漏尿量以及漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懢@著高于初產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦UI癥狀評分對比（±s，分）

表2 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦UI癥狀評分對比（±s，分）

項(xiàng)目 初產(chǎn)婦（n=23） 經(jīng)產(chǎn)婦（n=41） t值 P值 漏尿頻率 1.23±0.43 1.62±0.54 3.170 0.003 0.020 對日常生活的影響 1.27±1.35 2.67±1.26 4.095 ＜0.001 漏尿量 2.09±0.43 2.48±0.86 2.391

2.2 UI組與非UI組超聲參數(shù)比較 靜息狀態(tài)下，UI組孕婦β角顯著大于非UI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Valsalva狀態(tài)下，UI組孕婦α角、β角、BNVP及HA均大于非UI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。UI組孕婦中53.1%（34/64）尿道內(nèi)口開放成漏斗狀，非UI組為19.9%（27/136），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.73，P<0.001）。見表3。

表3 UI組和非UI組超聲參數(shù)比較（±s）

表3 UI組和非UI組超聲參數(shù)比較（±s）

注：VM：最大Valsalva動(dòng)作；VM-R：最大Valsalva動(dòng)作與靜息狀態(tài)的差值；BNVP：膀胱頸垂直位置；HA：裂孔面積

狀態(tài) UI組（n=64） 非UI組（n=136） F值 P值 靜息狀態(tài)（R） α角（°） 126.27±20.19 121.10±16.88 3.306 0.071 β角（°） 70.99±13.82 66.59±11.98 5.600 0.019 γ角（°） 79.28±15.13 78.93±11.57 0.039 0.845 BNVP（cm） 2.16±0.45 2.22±0.39 1.334 0.249 HA（cm2） 0.211 11.48±1.90 11.11±1.89 1.576 Valsalva狀態(tài)（VM） α角（°） 147.95±21.04 139.85±20.44 6.197 0.014 β角（°） 91.89±18.52 86.02±18.84 4.390 0.037 γ角（°） 98.39±15.64 96.25±15.92 0.791 0.375 BNVP（cm） 1.42±0.52 1.64±0.49 8.681 0.004 HA（cm2） 0.007 13.79±2.18 12.77±2.55 7.450 VM-R α角（°） 19.00±15.71 19.34±18.39 0.014 0.906 β角（°） 21.05±15.65 19.43±14.71 0.494 0.483 γ角（°） 20.35±15.92 17.32±12.06 2.159 0.143 BNVP（cm） 0.74±0.49 0.59±0.46 4.574 0.034 HA（cm2） 2.31±1.43 1.66±1.43 8.951 0.003

2.3 初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦超聲參數(shù)比較 靜息狀態(tài)下，經(jīng)產(chǎn)婦的BNVP顯著小于初產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Valsalva狀態(tài)下，經(jīng)產(chǎn)婦α角和HA顯著大于初產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

隨著我國二胎政策的實(shí)施，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量越來越多，孕期UI問題日益受到關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦孕期UI發(fā)病率顯著高于初產(chǎn)婦，與既往研究結(jié)果一致[7]。分娩史是孕期UI的一個(gè)危險(xiǎn)因素，妊娠時(shí)逐漸增大的子宮體增加了對下尿路的壓迫作用；同時(shí)體內(nèi)激素水平改變造成盆底肌肉松弛，這些均為導(dǎo)致孕期UI高發(fā)的原因[8-9]。隨著孕婦妊娠年齡越大，其孕期患UI的風(fēng)險(xiǎn)越大，產(chǎn)后發(fā)生盆底創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)增高[10]。 本研究發(fā)現(xiàn)與初產(chǎn)婦相比，經(jīng)產(chǎn)婦孕期UI發(fā)病率更高、漏尿量更多、對生活的影響更為嚴(yán)重。

既往孕期UI的研究大多關(guān)注初產(chǎn)婦，涉及到經(jīng)產(chǎn)婦的較少。除UI癥狀和程度的差異之外，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦在孕期的盆底結(jié)構(gòu)改變較初產(chǎn)婦更為明 顯。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲操作簡便，可及早發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)的異常改變，在UI的評估及診斷中具有重要應(yīng)用價(jià)值[11]。α角、β角、γ角以及膀胱頸移動(dòng)度均顯示了膀胱頸的位置，反映了膀胱頸的活動(dòng)性[12]。肛提肌是盆底的主要承力結(jié)構(gòu)，肛提肌損傷則盆底HA增大，導(dǎo)致患UI的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。Chan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膀胱頸移動(dòng)度較大，從而增加女性孕期發(fā)生UI的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致。Van Veelen等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有UI的孕婦盆底HA顯著大于無UI者。魯蓉等[16]研究發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁患者在靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下膀胱頸移動(dòng)度、α角、γ角和HA均小于無壓力性尿失禁者。王麗華等[17]報(bào)道UI的女性尿道內(nèi)口漏斗化形成率顯著高于無UI者。本研究調(diào)整孕周影響后發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)下UI組孕婦β角顯著大于無UI組；在Valsalva狀態(tài)下，UI組孕婦膀胱頸移動(dòng)度、α角、β角、γ角、盆底HA均顯著大于無UI組，而膀胱頸垂直位置顯著小于無UI組。UI組患者尿道內(nèi)口漏斗化率顯著高于無UI組，與既往研究結(jié)果基本一致[11]。

表4 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦超聲參數(shù)比較（±s）

表4 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦超聲參數(shù)比較（±s）

注：VM：最大Valsalva動(dòng)作；VM-R：最大Valsalva動(dòng)作與靜息狀態(tài)的差值；BNVP：膀胱頸垂直位置；HA：裂孔面積

狀態(tài) 初產(chǎn)婦（n=93） 經(jīng)產(chǎn)婦（n=107） F值 P值 靜息狀態(tài)（R） α角（°） 122.75±16.92 122.76±19.18 0.106 0.745 β角（°） 68.20±12.89 67.74±12.98 0.135 0.714 γ角（°） 78.97±12.69 78.36±14.72 0.131 0.718 BNVP（cm） 2.29±0.43 2.13±0.38 7.405 0.007 HA（cm2） 0.089 10.99±1.78 11.43±1.98 2.922 Valsalva狀態(tài)（VM） α角（°） 139.40±20.37 145.09±21.74 5.031 0.026 β角（°） 86.54±19.92 89.08±17.96 0.788 0.376 γ角（°） 96.39±17.14 97.41±17.65 0.204 0.652 BNVP（cm） 1.63±0.54 1.51±0.49 2.484 0.117 HA（cm2） 0.019 12.67±2.41 13.47±2.43 5.556 VM-R α角（°） 17.51±16.08 20.73±18.66 1.647 0.201 β角（°） 18.34±16.02 21.34±13.98 2.051 0.154 γ角（°） 17.42±13.36 19.05±13.54 0.816 0.368 BNVP（cm） 0.66±0.47 0.62±0.48 0.354 0.553 HA（cm2） 1.68±1.28 2.04±1.58 3.103 0.080

本研究調(diào)整孕周的影響后，仍發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦孕期盆底結(jié)構(gòu)的改變比初產(chǎn)婦更為明顯。在靜息狀態(tài)下，經(jīng)產(chǎn)婦的膀胱頸垂直位置顯著小于初產(chǎn)婦；Valsalva狀態(tài)下，經(jīng)產(chǎn)婦的α角、肛提肌HA顯著大于初產(chǎn)婦。本研究結(jié)果顯示，與初產(chǎn)婦相比，經(jīng)產(chǎn)婦通常年齡較大、妊娠次數(shù)多、流產(chǎn)率高，推測其原因?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)改變較初產(chǎn)婦顯著。隨著年齡的增加，女性尿道括約肌功能逐漸降低，橫紋肌纖維逐漸減少而發(fā)生肌減癥，最大尿道閉合壓也以約每10年15%的速度逐漸下降[18]。妊娠本身會(huì)對盆底造成影響，引起盆底損傷，從而影響盆底結(jié)構(gòu)的完整性，導(dǎo)致盆底功能障礙[19]。Demircan等[20]研究發(fā)現(xiàn)，有流產(chǎn)史是孕期UI的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。

總之，經(jīng)產(chǎn)婦在孕期的UI癥狀較初產(chǎn)婦更嚴(yán)重，盆底結(jié)構(gòu)改變更加顯著，值得引起臨床關(guān)注，應(yīng)加強(qiáng)孕期及產(chǎn)后相關(guān)健康教育，預(yù)防及改善臨床癥狀。然而，本研究是一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，需要進(jìn)行隊(duì)列研究或隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。