尹良勝 魏 強 陳凌燕 朱 敏 胡 欽 王 靜

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病。西醫(yī)治療結(jié)核病療程長、副作用多、價格高昂，而且患者免疫功能低下甚至缺陷，導致結(jié)核病治愈率偏低，結(jié)核疫情嚴重[1-2]。中醫(yī)藥可以提高患者免疫功能、降低藥物不良反應(yīng)，部分藥物甚至有直接抑制或殺滅結(jié)核分枝桿菌的作用。本研究觀察瓊玉膏治療初治菌陽肺結(jié)核臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015 年6 月1 日—2018 年5月31 日于浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核科病房和門診收治的初治菌陽肺結(jié)核，且中醫(yī)證候分型為肺陰虧虛型患者60 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組30 例。本研究經(jīng)過浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合初治菌陽肺結(jié)核的診斷標準[3]，中醫(yī)證候分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中有關(guān)規(guī)定[4]，分型為肺陰虧虛型；（2）年齡14～65 歲，非孕婦；（3）簽署知情同意書，且堅持服藥配合治療。排除標準：（1）非結(jié)核分枝桿菌肺病等其他類型分枝桿菌疾?。唬?）合并有結(jié)核性腦膜炎、脊柱結(jié)核、腸結(jié)核等嚴重肺外結(jié)核；（3）肝、腎功能嚴重損傷；（4）塵肺、糖尿病、精神病史；（5）風濕、類風濕等免疫病史。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組予2HRZE/4HR 西醫(yī)標準初治抗結(jié)核治療方案[3]，異煙肼片（isoniazide，H）（杭州民生制藥，批號T18C025，規(guī)格0.1g）口服，1 次0.3g，1 天1 次；利福平膠囊（rifampicin，R）（浙江新昌制藥，批號180211，規(guī)格0.15g）口服，1 次0.45/0.6g，1天1 次；吡嗪酰胺片（pyrazinamide，Z）（沈陽紅旗制藥，批號1801081，規(guī)格0.25g）口服，1 次0.5g，1 天3次；乙胺丁醇片（ethambutol，E）（杭州民生制藥，批號T18C030，規(guī)格0.25g）口服，1 次0.75/1.0g，1 天1 次。治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用瓊玉膏口服，1 次10mL，1 天2 次，早晚白開水沖服。兩組療程均為4周。瓊玉膏由生地黃500g、茯苓100g、人參50g、白蜜350mL，參照宋代洪遵《洪氏集驗方》的制作方法煉制而成，本院制劑室制作。

2.2 觀察指標 輔助性T 細胞1（Th1）、輔助性T 細胞2（Th2）含量測定：治療前、治療4 周后抽取空腹靜脈血5mL，分離、收集外周血單個核細胞，加入抗體，洗滌、固定，流式細胞術(shù)檢測Th1、Th2 含量。

2.3 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》肺癆療效標準[5]，治愈：臨床咳嗽、咳痰、潮熱、盜汗等癥狀消失，肺部影像學檢查提示肺部病灶吸收鈣化，痰結(jié)核分枝桿菌檢查轉(zhuǎn)陰；好轉(zhuǎn)：咳嗽、咳痰、潮熱、盜汗等臨床癥狀改善，肺部影像學檢查提示病灶部分吸收；未愈：咳嗽、咳痰、潮熱、盜汗等臨床癥狀及肺部影像學檢查病灶無變化?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩兩比較采用t 檢驗；臨床療效比較運用Ridit 分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 治療組30 例，男18例，女12 例，年齡（45.62±4.58）歲；對照組30 例，男17 例，女13 例，年齡（45.78±4.71）歲。兩組患者均為初治菌陽肺結(jié)核，痰找抗酸桿菌均陽性，既往均未行抗結(jié)核治療。兩組在性別、年齡、輔助檢查、基礎(chǔ)治療等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者臨床療效比較 治療4 周后，治療組與對照組總有效率分別為93.33%（28/30）、80.00%（24/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺結(jié)核患者療效比較（例）

3.3 兩組患者治療前后血Th1、Th2 含量比較 治療前，兩組患者Th1、Th2 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療組血Th1 明顯升高，Th2 明顯降低（P＜0.05），而對照組治療前后血Th1、Th2 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組肺結(jié)核患者治療前后血Th1、Th2 含量比較（）

表2 兩組肺結(jié)核患者治療前后血Th1、Th2 含量比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；對照組予2HRZE/4HR 西醫(yī)標準初治抗結(jié)核治療方案；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用瓊玉膏口服

4 討論

結(jié)核分枝桿菌能誘導機體產(chǎn)生細胞免疫，促進巨噬細胞吞噬，進而殺死結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核相關(guān)的細胞免疫以細胞毒性T 淋巴細胞抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen 4，CD4+T）細胞為主，分為Th0、Th1 和Th2 三種細胞。Th0 是Th1、Th2 前體，具有雙重性，既可以向Th1 轉(zhuǎn)化，也可以向Th2 轉(zhuǎn)化。Th1細胞主要分泌干擾素γ（interferonγ，IFN-γ）、細胞介素2（interleukin2，IL-2）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factors，TNF-α）等細胞因子，協(xié)同巨噬細胞殺死體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌，促進炎癥發(fā)展和肉芽腫形成，起到阻止結(jié)核擴散的作用；Th2 細胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-10 等細胞因子，促進機體內(nèi)抗體的產(chǎn)生、抑制體內(nèi)單核巨噬細胞激活等，因此與結(jié)核病的進展、持續(xù)化和慢性化有關(guān)，對結(jié)核感染具有明顯的負性調(diào)節(jié)作用。正常情況下，Th1 細胞、Th2 細胞處在動態(tài)的平衡狀態(tài)；但是，當機體受到結(jié)核分枝桿菌感染時，Th1 細胞就會降低，Th2 細胞就會升高，引起Th1/Th2 的比例失去平衡，從而導致Th1/Th2 發(fā)生漂移[6-11]，而且隨著結(jié)核病情的加重，漂移會加劇；但是有效的治療可以使發(fā)生漂移的Th1/Th2 發(fā)生逆轉(zhuǎn)[12]。因此，Th1/Th2 平衡對結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸作用顯著[13]。

肺結(jié)核屬中醫(yī)“肺癆”范疇，“陰虛者十之八九”，治療需“補虛以補其元，殺蟲以絕其根”。膏方又稱膏滋藥，主要作用為扶正補虛，兼顧去邪治病。肺結(jié)核病程長，體虛明顯，中醫(yī)治療不宜峻補，宜圖緩治，與膏方的治療特點非常吻合。瓊玉膏首載宋代洪遵《洪氏集驗方》，以生地黃、人參、茯苓、白蜜組成，精制為膏。方中重用生地滋養(yǎng)肺腎之陰，與白蜜潤肺燥相配合，有金水相生之妙；人參補益肺脾，茯苓健脾滲濕，與白蜜相合，培土生金，相得益彰。全方以滋養(yǎng)肺腎為主，輔以益氣健脾，用于治療“陰虛勞瘵”“干咳”等?！侗静菥V目》記載其可“治癰疽勞瘵，咳嗽唾血等病”，徐大椿在《洄溪醫(yī)案》中記載了瓊玉膏治愈勞瘵的驗案，現(xiàn)代名醫(yī)秦伯未也常用此方加味輔助治療肺結(jié)核，周世榮[14]以瓊玉膏加減治療肺腎陰虛肺癆取得良好的效果。此外，瓊玉膏可以保護胃黏膜[15]、減輕化療所致骨髓抑制[16]、延緩衰老[17]等作用，可用于預(yù)防和治療抗結(jié)核化療藥物引起的相關(guān)毒副作用。本研究證實，瓊玉膏通過提高肺結(jié)核患者血Th1 含量，降低Th2 含量，調(diào)節(jié)Th1/Th2 平衡，提高肺結(jié)核患者機體的細胞免疫作用，增強肺結(jié)核的臨床治療效果。