雷煒麗

痙攣型腦性癱瘓（spastic cerebral palsy，SCP）是多種因素共同作用下，未成熟大腦發(fā)育不全而引起的非進(jìn)行性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)障礙[1]。神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法（neurodevelopmental the-rapy，NDT）是目前臨床常用于治療SCP 患兒的主要方法[2]，而全方位密集運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（intensive therapy program，ITP）是基于懸吊訓(xùn)練方法改進(jìn)而來的一種新型治療技術(shù)[3]，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于治療SCP 患兒的研究報(bào)道并不多見。為此，本研究觀察NDT 聯(lián)合ITP 對(duì)SCP 患兒運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年12 月浙江省麗水市婦幼保健院兒?？剖罩蔚腟CP 患兒74 例，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法，分為對(duì)照組與觀察組，各37 例。本研究?jī)?nèi)容已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SCP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)[4-5]；（2）年齡2～8 歲，依從性、耐受性良好，接受并配合臨床治療；（3）獲得家屬或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有肢體缺如、骨折等肢體功能障礙；（2）處于癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦外傷、深度昏迷、腦血管意外急性期等進(jìn)行性加重；（3）合并聽力障礙、視覺障礙、認(rèn)知功能障礙；（4）伴有肝腎功能不全、先天性疾病、感染性疾病等；（5）中途退出、失訪或拒絕治療。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予NDT 治療，根據(jù)患兒年齡、發(fā)育狀況及運(yùn)動(dòng)功能障礙的嚴(yán)重程度，有針對(duì)性地進(jìn)行軀干、肩部上肢、下肢及骨盆等姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，病情較重者可進(jìn)行多部位聯(lián)合訓(xùn)練。對(duì)特定皮膚部位、肌肉和關(guān)節(jié)進(jìn)行一定刺激，以激發(fā)患兒的運(yùn)動(dòng)功能。每天訓(xùn)練3h，每周訓(xùn)練5 天，以2 周為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程結(jié)束后休息2 周進(jìn)行下一個(gè)療程訓(xùn)練，共進(jìn)行3 個(gè)療程。觀察組給予NDT 聯(lián)合ITP 治療，其中NDT 治療方法與對(duì)照組相同。ITP 方法：（1）姿勢(shì)轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：如站位轉(zhuǎn)為坐位，由康復(fù)治療師進(jìn)行指導(dǎo)，并在懸吊保護(hù)下使患兒有控制性地將站位轉(zhuǎn)換為坐位，且不借助上肢作用，以轉(zhuǎn)換動(dòng)作10 遍為1組，訓(xùn)練1 組動(dòng)作后休息30min，再進(jìn)行下一組動(dòng)作訓(xùn)練，每次重復(fù)訓(xùn)練3 組動(dòng)作。（2）姿勢(shì)控制訓(xùn)練：在懸吊保護(hù)下，指導(dǎo)患兒保持正常姿勢(shì)，并根據(jù)患兒的具體情況維持5～30min；如四點(diǎn)支撐位，在懸吊繩下保持平衡，通過大腿和上肢支撐軀干重量，保持同一個(gè)姿勢(shì)至少5min。（3）肌肉耐力訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行負(fù)重動(dòng)作訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3s，動(dòng)作重復(fù)10 遍為1 組，共進(jìn)行3 組。訓(xùn)練療程與對(duì)照組相同。

2.2 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療后3 個(gè)月，采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表（fine motor function measure，F(xiàn)MFM）、粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表（gross motor function measure，GMFM）和Barthel 指數(shù)量表評(píng)估患兒運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力，由1 名接受規(guī)范培訓(xùn)的康復(fù)治療師根據(jù)單盲的原則進(jìn)行評(píng)估。于安靜、舒適的環(huán)境中且患兒身心狀況良好的情況下進(jìn)行評(píng)估。其中，F(xiàn)MFM 量表由61 個(gè)項(xiàng)目組成，包括5 個(gè)能區(qū)，評(píng)分越高說明患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能越好[6]；GMFM 量表由88 個(gè)項(xiàng)目組成，包括5 個(gè)能區(qū)，總百分比越高說明患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能越好[7]；Barthel 指數(shù)量表由10 個(gè)項(xiàng)目組成，采用5 級(jí)評(píng)分法，分值為0～100 分，分值越高說明患兒生活自理能力越好[8]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)差異比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)性分析治療前后各量表差值與患兒年齡是否存在關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組痙攣型腦性癱瘓患兒一般資料比較 對(duì)照組男21 例，女16 例，年齡（3.98±0.95）歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)Ⅱ級(jí)22 例，Ⅲ級(jí)15 例。觀察組男23 例，女14 例，年齡（3.75±1.14）歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)Ⅱ級(jí)20 例，Ⅲ級(jí)17 例。兩組患兒性別、年齡及運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后FMFM 量表評(píng)分比較 對(duì)照組治療后FMFM 量表評(píng)分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后FMFM 量表評(píng)分較治療前顯著升高，且治療后該量表評(píng)分較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后FMFM 量表評(píng)分比較（分，）

表1 兩組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后FMFM 量表評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；對(duì)照組：給予神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法治療；觀察組：給予神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法聯(lián)合全方位密集運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；FMFM 量表：精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表

3.3 兩組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后GMFM 量表評(píng)分比較 對(duì)照組治療后GMFM 量表評(píng)分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后GMFM 量表評(píng)分較治療前顯著升高，且治療后該量表評(píng)分較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后GMFM 量表評(píng)分比較（分，）

表2 兩組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后GMFM 量表評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；對(duì)照組：給予神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法治療；觀察組：給予神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法聯(lián)合全方位密集運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；GMFM 量表：粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表

3.4 兩組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后Barthel 指數(shù)量表評(píng)分比較 對(duì)照組治療后Barthel 指數(shù)量表評(píng)分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后Barthel 指數(shù)量表評(píng)分較治療前顯著升高，且治療后該量表評(píng)分較對(duì)照組均明顯升高（P＜0.05）。見表3。

3.5 SCP 患兒年齡與治療前后各量表差值的相關(guān)性經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，治療前后FMFM 量表差值與SCP 患兒年齡并無密切關(guān)系（P＞0.05）；治療前后GMFM 量表和Barthel 指數(shù)量表差值與SCP 患兒年齡均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）。見表4。

表3 兩組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后Barthel 指數(shù)量表評(píng)分比較（分，）

表3 兩組痙攣型腦性癱瘓患兒治療前后Barthel 指數(shù)量表評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；對(duì)照組：給予神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法治療；觀察組：給予神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法聯(lián)合全方位密集運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；Barthel 指數(shù)量表：日常生活能力Barthel 指數(shù)評(píng)定量表

表4 SCP 患兒年齡與治療前后各量表差值相關(guān)性

4 討論

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是因發(fā)育過程中胎兒或嬰幼兒非進(jìn)行性腦損傷而引起，該病是導(dǎo)致患兒運(yùn)動(dòng)殘疾的主要原因[9-10]。SCP 是CP 的常見類型之一，理療和康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法是目前臨床治療的主要方法，但康復(fù)過程相對(duì)漫長(zhǎng)，未能短期內(nèi)取得顯著的治療效果。

ITP 是來源于挪威的懸吊技術(shù)，即是在常規(guī)懸吊訓(xùn)練基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，已成為目前國(guó)際上認(rèn)可的、可用于SCP 康復(fù)治療的一種新型技術(shù)[11]。ITP 是以減重支持為主要理論依據(jù)，分為穿著可固定的衣物、訓(xùn)練計(jì)劃系統(tǒng)及全方位的運(yùn)動(dòng)單元[12]。既往研究指出，減重支持理論在改善SCP 患兒站立和行走功能等方面發(fā)揮重要作用[13]。另有研究表明，相比接受跑步機(jī)行走訓(xùn)練+常規(guī)物理療法治療的患兒，采取懸吊訓(xùn)練+物理療法治療的患兒GMFM 量表評(píng)分明顯升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組治療后FMFM、GMFM 和Barthel 指數(shù)量表評(píng)分與治療前比較，并無明顯差異；觀察組治療后FMFM、GMFM 和Barthel 指數(shù)量表評(píng)分較治療前顯著增加，且治療后各量表評(píng)分較對(duì)照組均明顯增多。結(jié)果表明，相比單一NDT 治療，聯(lián)合應(yīng)用ITP 進(jìn)行康復(fù)治療在有效改善SCP 患兒運(yùn)動(dòng)功能和提高生活自理能力方面起到重要作用。分析其原因，可能是因ITP 具有融合多種治療方法的優(yōu)勢(shì)，如NDT、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、感覺統(tǒng)合療法、減重支持技術(shù)、引導(dǎo)式教育療法等，因此可更好地改善患兒運(yùn)動(dòng)功能，提高患兒日常生活自理能力，進(jìn)而有助于提升患兒生活質(zhì)量。

本研究經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，治療前后GMFM 量表和Barthel 指數(shù)量表差值與SCP 患兒年齡均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，即隨著SCP 患兒年齡的增加，治療前后GMFM 量表和Barthel 指數(shù)量表差值均明顯減少；治療前后FMFM 量表差值與SCP 患兒年齡并無密切關(guān)系，其原因可能因7～8 歲年齡段的患兒病例數(shù)相對(duì)較少，使得在統(tǒng)計(jì)分析上可能存在偏倚，因此，今后需增加樣本量以進(jìn)一步分析。ITP 對(duì)SCP患兒的康復(fù)治療機(jī)制可能包括以下幾點(diǎn)[15]：（1）因ITP 的懸吊系統(tǒng)可為患兒隨意運(yùn)動(dòng)方向和重力支持提供良好的控制和支撐，可有效提高患兒肌力，減少異常肌張力，亦可誘發(fā)并提升患肢的運(yùn)動(dòng)功能，減輕運(yùn)動(dòng)功能障礙的程度；（2）ITP 融合感覺統(tǒng)合療法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等多種治療方法的優(yōu)勢(shì)，可增強(qiáng)患兒感覺，特別是本體感覺、觸覺和平衡覺的輸入；（3）通過ITP 良好的支撐訓(xùn)練可誘導(dǎo)核心肌群特別是深層核心穩(wěn)定肌群的激活，并且可誘導(dǎo)拮抗肌、協(xié)同肌及主動(dòng)肌的激活，從而可提高患兒肢體核心穩(wěn)定性，改善肢體平衡功能；（4）ITP 可相當(dāng)于一種靈活、穩(wěn)定、安全、可靠的訓(xùn)練支具，在提升患兒運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，亦可提高患兒接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極性和主動(dòng)性，有助于樹立并培養(yǎng)患兒的自信心，提高患兒社會(huì)參與感。

綜上所述，在NDT 治療的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用ITP 進(jìn)行康復(fù)治療不僅可有效改善SCP 患兒運(yùn)動(dòng)功能，而且可明顯提高患兒生活自理能力，臨床療效顯著，最終有助于提高患兒的生活質(zhì)量。