劉琴 王紅霞 晏青

[摘要]目的：探討延續(xù)護理對皮片移植患者出院后瘢痕增生的預(yù)防效果。方法：選取2016年6月-2018年8月在筆者科室進行皮片移植手術(shù)的86例患者為研究對象，按出院先后順序分為對照組及觀察組。對照組出院后采取常規(guī)出院健康宣教，觀察組在常規(guī)出院宣教的基礎(chǔ)上采用延續(xù)護理方案。采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）分別評價兩組患者在出院后6個月瘢痕量表得分情況。結(jié)果：本次對照組失訪4例，觀察組失訪3例。觀察組在出院6個月后瘢痕量表各項指標(biāo)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：延續(xù)護理能有效地降低皮片移植患者出院后的瘢痕量表得分，阻止皮片攣縮和防止瘢痕增生，降低患者的再次入院率。

[關(guān)鍵詞]延續(xù)護理;皮片移植;瘢痕增生;溫哥華瘢痕量表

[中圖分類號]R473.6 ? ?[文獻標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0146-03

Observation on the Effect of Continuous Nursing on the Prevention of Scar Hyperplasia after Discharge of Patients with Skin Transplantation

LIU Qin，WANG Hong-xia，YAN Qin

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400038，China）

Abstract： Objective ?To observe the effect of continuous nursing on preventing scar hyperplasia after discharging from hospital in patients with skin transplantation. Methods ?A total of 86 patients underwent skin grafting in our department were selected as the study subjects from June 2016 to August 2018， and the patients were divided into the control group and the observation group according to the order of discharge. The control group was given routine health education after discharge， while the observation group was given continuing nursing program on the basis of routine health education. Vancouver scar scale （VSS） was used to evaluate the score of scar scale in the two groups 6 months after discharge. Results ?Four cases were lost in the control group and three cases in the observation group. The scores of scar scale in the observation group were lower than those in the control group 6 months after discharge， the differences were statistically significant（P<0.05）. ?Conclusion ?Continuous nursing can effectively reduce the score of scar scale after discharging from hospital， prevent skin contracture and scar hyperplasia， and reduce the re-admission rate of patients.

Key words： continuous nursing; skin transplantation; scar hyperplasia; vancouver scar scale（VSS）

完整的皮膚對維持機體生理功能具有重要的意義，一些外傷（尤其是燒傷）或手術(shù)因素可破壞皮膚的完整性，創(chuàng)面的愈合最后多以瘢痕的形成而告終，對于一般瘢痕畸形，在瘢痕切除、周圍組織復(fù)位、畸形糾正后所遺留的皮膚缺損均可用游離植皮的方法修復(fù)[1]。皮片移植是整形外科常用的手術(shù)方式，整形科有大量行皮片移植手術(shù)的患者，皮片移植術(shù)后的效果不僅與手術(shù)成功率有關(guān)，而且術(shù)后的功能鍛煉和護理干預(yù)方式對手術(shù)效果也具有一定影響，然而漫長的抗瘢痕治療及功能訓(xùn)練導(dǎo)致患者治療依從性差，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果。延續(xù)護理是通過一系列行動設(shè)計以確保患者在不同健康照護場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的護理活動[2]。通常是指患者由醫(yī)院回到家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪和指導(dǎo)。有關(guān)研究指出，實施延續(xù)護理不僅能提高出院患者的生活質(zhì)量，降低其再次入院率，還能減少醫(yī)療資源消耗，節(jié)約患者衛(wèi)生服務(wù)成本，具有一定的社會效益和經(jīng)濟效益[3]。本研究旨在探討延續(xù)護理對皮片移植患者出院后預(yù)防瘢痕增生的效果，為探索更有效延續(xù)護理方案提供參考。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2018年8月在筆者科室進行皮片移植手術(shù)的86例患者作為研究對象。按患者出院先后順序分為對照組及觀察組，2016年6月-2017年5月出院的43例患者為對照組，2017年6月-2018年8月出院的43例患者為觀察組，中途分別失訪4例和3例，最后對照組有效病例為39例，觀察組有效病例為40例，共計79例;兩組患者出院時均已拆線。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上者;②入院后行皮片移植手術(shù)，且手術(shù)成功者;③術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥者;④患者對本研究知情并自愿加入本研究;⑤意識清楚具有電話、短信、QQ、微信溝通能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不熟悉網(wǎng)絡(luò)及電話溝通困難者;②存在理解和閱讀障礙者;③并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病者。兩組患者均來自川、渝、黔地區(qū)，性別、年齡、婚姻情況、麻醉方式、植皮類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法：兩組患者入院時均接受常規(guī)護理，內(nèi)容包括：入院宣教、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護理、出院指導(dǎo)等，同時發(fā)放科室制訂的皮片移植《健康宣教手冊》，所有的健康教育貫穿于住院期間的治療與護理中。對照組出院時由責(zé)任醫(yī)生給予出院記錄及出院后的治療方案，責(zé)任護士對患者進行口頭及書面出院指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、抗瘢痕治療用藥指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)等，告知患者出院后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，如有異常情況可隨時來院復(fù)查。觀察組具體干預(yù)方法如下：

1.2.1 成立延續(xù)護理小組：共7名成員，包括1名護士長（任組長，負責(zé)延續(xù)護理方案制定和干預(yù)活動的質(zhì)量監(jiān)管）、1名臨床主治醫(yī)師（負責(zé)出院患者有關(guān)醫(yī)學(xué)問題的解答）、1名康復(fù)理療師（負責(zé)出院患者康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)）、1名具有營養(yǎng)師證書的臨床護士（負責(zé)出院患者飲食方面的指導(dǎo)）、3名專業(yè)知識豐富的臨床護士（負責(zé)出院患者隨訪檔案的建立及實施隨訪）。在延續(xù)護理開展前小組成員組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括延續(xù)護理內(nèi)容、方式及方法等相關(guān)知識，皮片移植相關(guān)知識，瘢痕增生的機制及預(yù)防，與患者的溝通及隨訪技巧等。

1.2.2 延續(xù)護理確立：在患者出院前1d，由延續(xù)護理小組中的臨床護士對自愿進行延續(xù)護理的患者進行出院指導(dǎo)、講解延續(xù)護理的相關(guān)知識，并建立隨訪檔案，包括患者的姓名、性別、年齡、住院ID號、文化程度、診斷、瘢痕形成原因、麻醉方式、手術(shù)名稱、聯(lián)系方式及功能鍛煉計劃。隨訪安排：患者出院后1個月內(nèi)，每周護士電話隨訪1次，每次10min左右，必要時以視頻或圖片交流，監(jiān)督、指導(dǎo)近期護理計劃執(zhí)行情況;2～6個月護士每月電話隨訪1次，每次10min左右，有異常情況時以視頻或圖片交流仍不能解決時，請患者返院復(fù)查，面對面進行指導(dǎo)。

1.2.3 延續(xù)護理實施：①認知方面的延續(xù)護理：每次電話隨訪時給患者講解皮片移植后瘢痕增生的相關(guān)知識，強調(diào)手術(shù)的成功只是一部分，后期的配合治療更重要，堅持長期抗瘢痕治療和功能鍛煉，能有效預(yù)防瘢痕增生，防止皮片攣縮。多次反復(fù)對患者進行健康教育，提高患者對瘢痕增生的認知及延續(xù)護理的必要性與重要性，并把之前成功案列的圖片展示出來，讓患者對瘢痕預(yù)防充滿信心并堅持進行治療;②抗瘢痕治療的延續(xù)護理：出院時已告知患者目前預(yù)防瘢痕增生的方法臨床常用的是加壓療法和藥物療法進行綜合防治。加壓療法使用原則：一早、二緊、三持久。拆線后即可制作合適的彈力套及支具，彈力套保持的壓力在1.33～3.33kPa，每天盡可能24h佩戴，連續(xù)使用6個月以上;使用瘢痕藥物及瘢痕貼時患者需定時清洗皮膚，建議晚上睡覺前使用瘢痕貼，早上清洗皮膚后涂抹瘢痕藥，堅持使用6個月以上。這是一個長期堅持的過程，一般情況下，加壓治療2周可見效，表現(xiàn)為瘢痕癢痛癥狀減輕，1個月瘢痕變扁平，1年可軟化;③功能鍛煉指導(dǎo)的延續(xù)護理：根據(jù)患者病情及部位制定個性化的康復(fù)鍛煉方案，鼓勵患者積極鍛煉，循序漸進。通過微信播放功能鍛煉視頻資料的形式，讓患者直觀地了解功能鍛煉的方法和步驟，并選擇適合自己的鍛煉方式進行功能鍛煉，每天進行2次，每次45min[4];④心理護理的延續(xù)護理：皮片移植后的患者，特別是手術(shù)部位在面部的患者，因瘢痕增生、攣縮所致軀體功能障礙、外形毀損等，大多合并焦慮、煩躁等不良情緒[5]，不利于患者康復(fù)。每次隨訪時多和患者溝通，耐心解答患者目前所擔(dān)心的問題，減輕患者心中的疑慮，積極配合治療;⑤皮膚保養(yǎng)的延續(xù)護理：保持瘢痕處清潔干燥，注意防曬，外出打遮陽傘或涂防曬霜，防止形成色素沉著;減少酸堿刺激，如慎用堿性較大的肥皂及沐浴液;衣著寬松柔軟，透氣舒適[6];⑥飲食指導(dǎo)的延續(xù)護理：指導(dǎo)患者忌生冷、油炸，姜、蔥、蒜、辣椒等刺激性食物，并囑患者戒煙酒，按時作息。并把營養(yǎng)成分高的食物以圖片的形式通過微信發(fā)送給患者，直觀形象。

1.3 觀察指標(biāo)：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[7]對兩組患者出院時和出院后6個月的瘢痕增生情況進行評估，共包括4個維度：①血管分布：0分，接近膚色;1分，偏粉紅;2分，偏紅;3分，呈紫色;②皮膚色澤：0分，接近膚色;1分，與膚色有一定區(qū)別，但色澤較淺;2分，混合色澤;3分，色澤較重;③皮膚厚度：0分，正常;1分，增厚1mm以內(nèi);2分，增厚1～2mm;3分，增厚2.1～4mm;4分，增厚4mm以上;④皮膚柔軟度：0分，與正常皮膚接近;1分，最少阻力下皮膚可變形;2分，壓力下可變形;3分質(zhì)硬，對壓力有阻力，不變形;4分，瘢痕處組織如繩狀、伸縮時會退縮;5分，瘢痕處皮膚攣縮。評分從0～15分表明無瘢痕增生到嚴(yán)重瘢痕增生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：通過SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

兩組患者出院后6個月VSS評分情況比較：觀察組VSS各維度評分與總評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 ?討論

整形科患者中大多是燒傷愈合后致瘢痕形成，為改善功能及外觀進一步治療。早期治療中常采取皮片移植手術(shù)，但皮片移植術(shù)后最擔(dān)心的是皮片攣縮問題，皮片攣縮又分為早期收縮和晚期收縮。早期收縮即皮片取下后的自然回縮，手術(shù)中可通過對皮片進行有效的牽拉固定使其接近原來的面積;而晚期收縮即是移植皮片在受區(qū)生長后形成的收縮，這種收縮通常是由受區(qū)創(chuàng)面收縮以及皮片與創(chuàng)面之間的瘢痕組織收縮引起的。晚期收縮一般在移植后2周開始，3～6個月為收縮高峰，可持續(xù)至術(shù)后6個月～1年。目前預(yù)防瘢痕增生的方法較多，臨床常用的是加壓療法和藥物療法進行綜合防治。這是一個長期堅持的過程，一般情況下，加壓治療2周可見效，表現(xiàn)為瘢痕癢痛癥狀減輕，1個月瘢痕變扁平，1年可軟化。而多數(shù)患者在術(shù)后10d左右拆線后就出院，對于出院后患者是否堅持抗瘢痕治療6個月以上并不清楚。沈曉嫻[8]認為，出院后患者往往缺乏專業(yè)康復(fù)護理人員的指導(dǎo)，功能鍛煉知識遺忘，依從性降低。臨床上有部分患者認為手術(shù)成功了，瘢痕就會沒有了，對于術(shù)后出院的治療不重視，導(dǎo)致術(shù)后皮片攣縮嚴(yán)重，瘢痕增生明顯，又會再入院行2次手術(shù)，這不但增加了患者的痛苦，也增加了治療費用，還浪費了醫(yī)療衛(wèi)生資源。黃競卓等[9]對56例手部燒傷后形成瘢痕的患者給予了針對性、長期性、規(guī)律性的康復(fù)鍛煉，隨訪中均未發(fā)生瘢痕再次攣縮。熊暉珍等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，由專業(yè)護士有計劃、有針對性地指導(dǎo)患者進行系統(tǒng)的主被動活動、器械療法、職業(yè)訓(xùn)練等，可以有效減輕燒傷后的瘢痕增生。

因此，本研究對皮片移植患者出院后進行延續(xù)護理，是將醫(yī)院護理服務(wù)延伸至患者家庭的一種護理服務(wù)模式，主要內(nèi)容是有效應(yīng)對患者返家后面臨的是否堅持抗瘢痕治療及正確的功能鍛煉問題，以此幫助患者安全地從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭。首先患者出院時就明確了出院后6個月內(nèi)的抗瘢痕治療與功能鍛煉計劃，并有計劃、有目的的實施。其次，延續(xù)護理小組成員通過定期返院復(fù)查、電話隨訪、微信、QQ平臺等[11]多渠道從認知方面、抗瘢痕治療、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、皮膚保養(yǎng)、飲食指導(dǎo)方面給予專業(yè)的解答和指導(dǎo)。并在實施延續(xù)護理的同時，重視患者的精神和心理問題，給予患者充足的心理支持，使其配合抗瘢痕治療，增強主觀能動意識，確保護理效果。研究結(jié)果表明：出院后6個月觀察組VSS各維度評分與總評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.05）。 可見開展延續(xù)護理對皮片移植患者出院后的瘢痕增生的預(yù)防效果更佳，即讓患者在出院后得到專業(yè)、科學(xué)、連續(xù)、全面的康復(fù)指導(dǎo)，同時又提升患者遵醫(yī)行為，有效預(yù)防皮片移植后出現(xiàn)的瘢痕增生及皮片攣縮等問題，降低患者的再入院率。

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[收稿日期]2019-02-20

本文引用格式：劉琴，王紅霞，晏青.延續(xù)護理對皮片移植患者出院后瘢痕增生的預(yù)防效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：146-148.