劉彩娜，李林林，李佳佳，張新寬

(中國人民解放軍第一五二中心醫(yī)院 康復(fù)理療科，河南 平頂山 457000)

糖尿病末梢神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥[1]，是一種因長期高血糖狀態(tài)糖代謝紊亂引起的微血管病變，具有發(fā)病率高、癥狀多、纏綿難愈的特點。臨床研究顯示，糖尿病末梢神經(jīng)病變影響著大約50%的糖尿病患者，是糖尿病病死的重要原因之一[2]。患者以感覺神經(jīng)受累、肢體麻木、疼痛為主要臨床表現(xiàn)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為其發(fā)病與高血糖、高脂、氧化應(yīng)激、微血管病變及吸煙密切相關(guān)[4-6]。而脂質(zhì)代謝紊亂亦成為糖尿病末梢神經(jīng)病變的重要危險因素。筆者從事臨床工作多年，所見患者以濕熱中阻型為多；患者多體質(zhì)較好，但是血糖、血脂均高，臨床以痰多、體胖、口氣重、舌質(zhì)紅、苔黃膩為主癥。鑒于此，筆者研究以小陷胸湯加減對其進(jìn)行治療，并探討其對患者血糖、血脂的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年7月-2014年3月就診于我院的經(jīng)中醫(yī)臨床辨證確診為濕熱中阻型糖尿病末梢神經(jīng)病變的患者86例，將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組43例，男25例，女18例；年齡37～72歲，平均(59.4±5.7)歲；病程3～14年，平均病程(6.3±1.5)年；合并高脂血癥32例，合并高血壓者24例，合并冠心病者19例。觀察組43例，男27例，女16例；年齡35～74歲，平均(60.2±4.3)歲；病程4～15年，平均病程(6.5±1.3)年；合并高脂血癥者35例，合并高血壓者22例，合并冠心病者17例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 濕熱中阻型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]、美國糖尿病協(xié)會糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)確診，患者臨床多見下肢麻木、乏力、體胖、口氣大、面赤、痰多、口干、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑。實驗室檢查可見患者血糖、血脂明顯升高。臨床辨證為濕熱中阻挾血瘀之證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間依從性差的患者；資料不全等影響療效或安全性判斷的患者；精神病、癡呆、精神嚴(yán)重抑郁的患者；對本研究所用藥物過敏者；有心、肝、腎、肺、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重病變的患者；妊娠及哺乳期婦女；近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或其他并發(fā)癥者。

1.4 治療方法

對照組患者給予維生素B1片(上海寶龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31021884，規(guī)格：10 mg)口服，1片/次，3次/日；甲鈷胺片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050168，規(guī)格：0.5 mg)口服，1片/次，3次/日治療。以1周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予小陷胸湯加減治療，方藥組成：黃連15 g、姜半夏20 g、瓜蔞30 g、焦山楂30 g、荷葉20 g、海藻25 g、桃仁15 g、紅花10 g、白芥子8 g、三七末4 g、雞血藤30 g、生姜3片、陳皮10 g。隨癥加減，乏力甚者加黃芪30 g、炒白術(shù)15 g；血脈瘀阻甚者加丹參20 g、川芎15 g；氣滯甚者加郁金15 g、合歡皮10 g。每劑用水煎至300 mL，分早中晚3次溫服，每日1劑，以1周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前后對患者的血糖、血脂水平進(jìn)行測定。觀察兩組患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平的變化情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對患者的療效進(jìn)行評價。顯效：治療后患者麻木、疼痛等癥狀基本消失，手足活動正常，血糖、血脂指標(biāo)均有明顯改善；有效：治療后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，手足活動有所改善，血糖、血脂指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)；無效：治療后患者癥狀無明顯改善，甚至加重，血糖、血脂未見好轉(zhuǎn)。顯效、有效計入總有效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過治療，觀察組患者的總有效率為93%，高于對照組患者的74.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組患者治療前后血糖、血脂水平比較

治療后兩組患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均較治療前有所降低(P<0.05)，高密度脂蛋白(HDL-C)則較治療前有所升高(P<0.05)，觀察組患者的變化幅度更為明顯(P<0.05)。見表2、表3。

組別例數(shù)(n)時間FPG(mmol/L)2hBG(mmol/L)HbA1c(%)觀察組43治療前9.35±1.2213.85±3.368.35±1.21治療后5.33±1.02△☆7.24±2.12△☆5.15±0.31△☆對照組43治療前9.24±1.1713.91±3.328.37±1.28治療后7.23±1.0810.23±2.20△6.44±0.35

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，☆P<0.05。

組別例數(shù)(n)時間TCTGHDL-CLDL-C觀察組43治療前6.20±0.512.61±1.350.84±0.263.39±0.61治療后3.42±0.27△☆1.53±0.62△1.95±0.31△☆1.64±0.56△☆對照組43治療前6.17±0.482.63±1.330.93±0.313.47±0.55治療后5.14±0.381.72±0.84△1.13±0.252.32±0.47△

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，☆P<0.05。

3 討論

糖尿病末梢神經(jīng)病變，是指糖尿病患者多見的慢性并發(fā)癥之一，以下肢麻木為主癥，多見雙側(cè)對稱，病情進(jìn)展緩慢，是糖尿病患者處于高血糖和高血脂等代謝紊亂狀態(tài)[8]。近年來，隨著血糖、血壓、血脂、體重等危險因素的增多，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度及其危害顯著增加[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，糖尿病患者長期高血糖可誘導(dǎo)微血管基膜增厚，使其通透性增加，引發(fā)血管舒張功能障礙及血液流變學(xué)異常，而微血管的這些變化通過破壞離子平衡、血管通透性及血-神經(jīng)屏障等機(jī)制進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病末梢神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展[10]。因此，控制血糖是管理糖尿病的基礎(chǔ)，尤其是糖化血紅蛋白(HbA1c)，是臨床上糖尿病的重要觀察指標(biāo)之一，其可用于指導(dǎo)糖尿病并發(fā)癥的診斷，能夠間接反映患者體內(nèi)血糖濃度的變化情況，不僅如此，其還能夠反映機(jī)體的糖代謝狀態(tài)，對糖尿病的長期控制具有重要的臨床價值。另外，越來越多的臨床研究表明，糖尿病患者常合并高血壓、血脂異常，血脂高是糖尿病患者的重要危險因素之一，脂質(zhì)代謝紊亂亦可能參與糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展過程[11]。而積極用藥降低低密度脂蛋白膽固醇可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險。因此，降糖降脂成為糖尿病臨床治療的重要靶點。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多對癥治療，除了控制糖尿病外，大多使用營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、改善微循環(huán)等藥物治療，其中又以甲鈷胺[6]最為常用。甲鈷胺是維生素B12的衍生物在中央鈷分子上結(jié)合一個甲基基因，是蛋氨酸合成酶的輔酶，具有促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)核酸、蛋白、脂肪代謝的作用，可滲入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，參與營養(yǎng)分子的合成，從而達(dá)到使神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)的目的。

中醫(yī)藥治療則包括內(nèi)服中藥(如活血化瘀類中藥[12])、使用中藥注射劑(如丹參[13]注射液、丹紅注射液)、針灸刺絡(luò)、熏洗足浴等[14]。尤其是中藥內(nèi)服，具有辨證論治、治病求本、吸收好、見效快、副作用少等優(yōu)點，故筆者臨床研究側(cè)重于中藥內(nèi)服治療糖尿病末梢神經(jīng)病變。

筆者認(rèn)為，糖尿病末梢神經(jīng)病變屬于中醫(yī)“消渴”“血痹”“痿證”等范疇[15]。臨床所見患者多有下肢麻木、乏力、體胖、口氣大、面赤、痰多、口干、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑等癥狀，可辨證為濕熱中阻挾血瘀之證，故治療以祛濕熱、化痰濁、通脈絡(luò)為主[16]。筆者臨床常用小陷胸湯為基礎(chǔ)方加減治之。小陷胸湯為《傷寒論》中治療傷寒表邪入里或表證誤下，邪熱內(nèi)陷與痰相結(jié)于心下的小結(jié)胸證，其主要病機(jī)特點為痰熱互結(jié)[17]。方中黃連為苦寒之品，以瀉實火為長，還有清熱燥濕、防濕化痰之功；姜半夏以降逆胃氣為主，功可降逆止嘔、散結(jié)化痰；瓜蔞善降上焦之火，有清熱化痰之功；焦山楂健脾和胃、降脂消食；荷葉健脾化濕濁，又有消痰降脂之效；海藻為味咸之品，有散結(jié)消痰之功；桃仁、紅花功活血化瘀、通絡(luò)降脂；白芥子功可入肺，有利氣豁痰、溫中開胃、散痛消腫、辟惡之功；三七末、雞血藤功可活血化瘀，有防治血脈瘀阻之效，有利于患者麻木癥狀的恢復(fù)；生姜、陳皮功可行氣化痰。多藥配伍，組方嚴(yán)謹(jǐn)，謹(jǐn)守病機(jī)，使?jié)駸岢⑻禎嵯?，有活血通脈之效。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后下肢麻木、疼痛等臨床癥狀均較治療前有所改善，觀察組患者的改善程度更為明顯，觀察組患者有效率為93.0%，對照組患者的有效率為74.4%，觀察組患者的有效率明顯高于對照組(P<0.05)；兩組患者治療后餐后2 h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均較治療前有所降低，高密度脂蛋白(HDL-C)則較治療前有所升高，以觀察組患者的變化幅度更為明顯(P<0.05)。由此可以得出，本研究所用以小陷胸湯為基礎(chǔ)方加減而成的中藥湯劑功可祛濕熱、化痰濁，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，謹(jǐn)守濕熱中阻的病機(jī)特點，能有效改善糖尿病末梢神經(jīng)病變患者的臨床癥狀，并有降血糖、降血脂的功效，凸顯出中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢與特色，效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。