王美琪，張 艷

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心肺康復(fù)科，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

1 高血壓伴閾下焦慮抑郁的氣機(jī)

1.1 高血壓之氣機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，左心室搏出的血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)單位面積血管側(cè)壁形成的壓力即為血壓，當(dāng)血液對(duì)血管側(cè)壁的壓力升高并超過(guò)一定數(shù)值時(shí)即為高血壓。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將血管稱(chēng)為“血脈”，并且認(rèn)為“脈以通為用”，“血脈”功用正常則血管側(cè)壁壓力較為規(guī)律，進(jìn)而產(chǎn)生較穩(wěn)定的血壓。高血壓雖然病在血脈，但其根本卻是氣機(jī)失調(diào)。中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥”，即氣能夠統(tǒng)帥、固攝并生成血液。人體一身之氣的運(yùn)動(dòng)形式主要表現(xiàn)為氣的升降出入，稱(chēng)為氣機(jī)；氣通過(guò)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)對(duì)血脈產(chǎn)生作用，血液在血管中流動(dòng)且不溢出脈外全依賴(lài)營(yíng)、衛(wèi)二氣的推動(dòng)與固攝，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端。”可以看出，氣對(duì)血壓具有調(diào)節(jié)作用。李建才等[1]認(rèn)為，高血壓患者早期多數(shù)有眩暈表現(xiàn)且脈象偏弦，其根本是少陽(yáng)樞機(jī)不利、肝膽三焦對(duì)氣機(jī)升降出入的調(diào)節(jié)作用失調(diào)，氣機(jī)失常則血液流動(dòng)失常，進(jìn)而導(dǎo)致血壓異常。

1.2 閾下焦慮抑郁的氣機(jī)

閾下焦慮抑郁又稱(chēng)混合性焦慮抑郁(MADD)，是一種介于正常狀態(tài)與焦慮癥、抑郁癥之間的狀態(tài)，患者表現(xiàn)出焦慮抑郁情緒但又不足以診斷為焦慮癥、抑郁癥，且同時(shí)伴有植物神經(jīng)癥狀[2]。房立巖等[3]選擇208例閾下焦慮抑郁患者作為觀察對(duì)象，總結(jié)出閾下焦慮抑郁患者中醫(yī)證候分布規(guī)律，排在前五位的證候分別為擔(dān)憂(yōu)(93.3%)、善忘(92.8%)、心煩易怒(92.3%)、神疲乏力(90.4%)和緊張(88.5%)。可以看出，閾下焦慮抑郁患者廣泛存在不同程度的負(fù)面情緒。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為如果負(fù)面情緒過(guò)于持久或強(qiáng)烈就會(huì)導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)平衡受損、生理機(jī)能失調(diào)進(jìn)而形成七情內(nèi)傷。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂(yōu)傷肺”“恐傷腎”，七情內(nèi)傷對(duì)五臟均有不同程度影響?！端貑?wèn)·舉痛論》認(rèn)為百病生于氣也，“怒則氣上”“喜則氣緩”“悲則氣消”“恐則氣下”“驚則氣亂”“思則氣結(jié)”，情志致病的主要機(jī)制是擾亂氣機(jī)，情緒的波動(dòng)可迅速導(dǎo)致人體氣機(jī)的改變，氣機(jī)變化影響臟腑功能使諸臟氣血陰陽(yáng)失調(diào)，進(jìn)而影響一身之氣，導(dǎo)致血的運(yùn)行失常。

1.3 高血壓、閾下焦慮抑郁的氣機(jī)

高血壓伴閾下焦慮抑郁為“形神兼病”，生理上客觀存在高血壓病，情志上亦有所損傷。七情內(nèi)傷擾亂氣機(jī)，使氣血運(yùn)行阻力增大、心臟后負(fù)荷變大，進(jìn)而導(dǎo)致一身之氣亢盛、陽(yáng)氣妄行鼓動(dòng)氣血異常，進(jìn)而形成高血壓(圖1)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，精神長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)是高血壓患病的危險(xiǎn)因素之一，精神緊張可激活交感神經(jīng)使血管壓力升高。精神緊張包括擔(dān)憂(yōu)、焦慮、緊張、憤怒、恐慌或恐懼等，精神緊張者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.18倍(95%CI：1.02～1.37)和1.55倍(95%CI：1.24～1.94)[4]。程華[5]以108例老年高血壓患者為研究對(duì)象，并將62例存在焦慮抑郁狀態(tài)的患者歸為研究組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組動(dòng)態(tài)血壓顯著高于對(duì)比組(無(wú)焦慮抑郁狀態(tài))的動(dòng)態(tài)血壓。

圖1 高血壓、閾下焦慮抑郁與氣機(jī)的關(guān)系

2 從氣機(jī)理論辨治高血壓伴閾下焦慮抑郁

高血壓伴閾下焦慮抑郁患者常有緊張害怕、驚惕不安、急躁易怒、心神不寧、憂(yōu)思失眠、乍驚乍喜、悲傷欲哭等表現(xiàn)，這些異常的情緒可損害相應(yīng)臟腑，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)升降出入失調(diào)，血液流動(dòng)失常，進(jìn)而導(dǎo)致血壓的升高。見(jiàn)表1。

表1 高血壓伴閾下焦慮抑郁患者的主要臨床表現(xiàn)與治則

2.1 怒則氣上

“肝主疏泄”指全身氣機(jī)調(diào)暢皆有賴(lài)于肝之疏泄，氣機(jī)調(diào)暢則血液運(yùn)行有度，形成的血壓較為穩(wěn)定。《素問(wèn)·至真要大論》有云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！遍撓陆箲]抑郁患者常見(jiàn)急躁易怒，憤怒導(dǎo)致肝氣上逆則氣血隨之上沖，脈管過(guò)度充盈且回彈范圍減小，脈管彈性逐漸減低則血液對(duì)管壁的壓力逐步增大，進(jìn)而使血壓升高?；颊叱＞哂懈哐獕旱慕?jīng)典臨床表現(xiàn)，例如頭暈、頭部脹痛、面紅；甚者發(fā)為嘔血、昏厥卒倒，此即高血壓所致心腦血管事件。章立芬[6]應(yīng)用柴胡疏肝散(包括柴胡、香附、枳殼等疏肝理氣之品)治療50例高血壓合并焦慮狀態(tài)患者，結(jié)果表明，研究組總有效率為96%，明顯高于對(duì)照組的68%。此外，若郁怒情緒日久不解則情志不舒，肝失于疏泄，則氣機(jī)郁滯不暢，日久氣郁化火暗耗肝腎陰精，陰不制陽(yáng)則風(fēng)陽(yáng)上擾頭目清竅，發(fā)為眩暈頭痛，舌紅苔黃脈弦數(shù)。

2.2 喜則氣緩

“心主血脈”一方面指心臟自身的血脈-心脈；另一方面指全身之血脈。心脈氣血充足則虛里處搏動(dòng)有力，氣血充足濡養(yǎng)心神則神明調(diào)控有度，心臟能夠鼓動(dòng)周身氣血有規(guī)律的運(yùn)行，可見(jiàn)心脈氣血充足是血壓形成的源動(dòng)力。心之志為喜，若過(guò)喜或“喜”太過(guò)突然，大驚大喜傷心則心氣受損、心神渙散；周身氣血不利則鼓動(dòng)氣血異常，脈道柔韌性下降脈管側(cè)壓力增加，血壓隨之升高。1984年以后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究逐步發(fā)現(xiàn)心房能夠分泌多種肽類(lèi)激素，如心鈉素、B型利鈉肽、內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ等，這些激素均可對(duì)血壓產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血壓的升高[7]。

2.3 思則氣結(jié)

“脾主運(yùn)化”，一方面指脾能運(yùn)化水谷并將之化為身體所需精華物質(zhì)，輸送全身；另一方面指脾能夠運(yùn)化津液。閾下焦慮抑郁患者經(jīng)常出現(xiàn)思慮過(guò)度、善太息等癥，思慮傷神損脾以致氣機(jī)郁結(jié)，脾健運(yùn)受阻。脾失健運(yùn)，一則氣血生化乏源精氣虧虛，四肢百骸、頭目清竅失養(yǎng)；二則脾失健運(yùn)周身津液失于輸布，水濕內(nèi)停積聚生痰，有形之邪阻塞血脈導(dǎo)致氣滯血瘀，血液流速減慢、脈道不利。日久臟腑失去精血濡養(yǎng)，臟腑機(jī)能受損，代謝產(chǎn)物留滯脈道形成斑塊，斑塊損傷脈道使其彈性下降，形成高血壓。此外，痰濕之邪會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀，氣滯則會(huì)加重情志不遂、脾氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)則痰濕之邪更甚，形成惡性循環(huán)。

2.4 悲則氣消

“肺朝百脈”指肺氣能夠推動(dòng)氣血的循行，一方面肺吸入的自然界清氣與中焦運(yùn)化而來(lái)的水谷精微之氣合為宗氣，貫心脈以助行血，故肺氣與心臟的搏動(dòng)有密切聯(lián)系；另一方面肺氣之宣降推動(dòng)經(jīng)脈氣血布達(dá)全身。閾下焦慮抑郁患者常有悲傷、抑郁等情緒，若悲傷過(guò)度或過(guò)于突然，可導(dǎo)致肺氣耗傷，肺失宣降則周身氣血經(jīng)脈運(yùn)行不利，血液對(duì)脈道的壓力出現(xiàn)異常；肺吸入清氣不利則宗氣虛，進(jìn)而導(dǎo)致虛里處搏動(dòng)異常。心臟搏動(dòng)加快及血脈不利均可導(dǎo)致血壓升高，齊佳華等[8]以196例COPD患者作為研究對(duì)象，結(jié)果表明，COPD患者合并高血壓病的比例較高，并隨肺功能的下降、呼吸困難程度加重而增加。

2.5 恐則氣下

“腎主蟄守位”指腎藏精納氣，以閉藏為職。若閾下焦慮抑郁患者出現(xiàn)驚恐、坐立不安等不良情緒，則會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)下陷，腎氣不固，腎精失于封藏。腎為后天之本，若腎精失藏、腎氣不固則可導(dǎo)致周身精、氣虧虛。安妍等[9]認(rèn)為氣虛可從兩方面導(dǎo)致血壓升高，一則氣對(duì)血液統(tǒng)攝力減弱，使血液對(duì)血管側(cè)壁的壓力上升；二則氣虛導(dǎo)致心氣無(wú)力推動(dòng)心臟搏動(dòng)、血液運(yùn)行力量減弱、血流速度減緩，且氣虛使新陳代謝所產(chǎn)廢物滯留在血液中，沉積于管壁生成斑塊，使管壁硬化彈性減弱，最終導(dǎo)致血壓升高。

3 病案舉隅

亓某，男，33歲，2018年1月16日初診，主訴“頭脹痛3年余，加重7 d”，患者自訴素日性格急躁易焦慮，近一周因家中瑣事心情不佳，每于暴躁發(fā)怒時(shí)頭脹痛癥狀明顯加重?？滔拢侯^脹痛，前額尤甚；焦慮，心煩易怒；面紅目赤，胸悶氣短，脅肋部疼痛，入睡困難，睡后容易驚醒，納差，二便尚可，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。平素未曾系統(tǒng)口服降血壓藥物，來(lái)診時(shí)測(cè)血壓：152/85 mmHg，ECG：竇性心律，大致正常心電圖，SAS評(píng)分：43.8分，SDS評(píng)分：41.5分。既往無(wú)糖尿病、冠心病、甲亢等其他內(nèi)科病史。

此患者為中年男性，中醫(yī)辨證：平素性情急躁易焦慮，則肝氣久郁、周身氣機(jī)不利，胸中宗氣不暢則胸悶氣短，肝經(jīng)氣不利脅肋疼痛、脈弦；郁久化熱熱擾心神則入睡困難、舌紅苔黃脈數(shù)；熱傷肝陰陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢氣血上逆則頭脹頭痛、面紅目赤。治宜疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)，組方：柴胡30 g，丹參10 g，天麻15 g，鉤藤20 g，川芎15 g，香附15 g，白芷15 g，合歡皮20 g，夜交藤20 g，草決明20 g，牛膝20 g。7劑，水煎服，早晚服。方中重用柴胡以疏肝理氣，一身之氣出入升降恢復(fù)正常則郁滯諸證自消；丹參色赤屬火，可療諸般血證，活血養(yǎng)血，亦補(bǔ)亦瀉；柴胡丹參二藥一味調(diào)理氣機(jī)，一味調(diào)理血脈，使周身脈道氣血通暢。天麻、鉤藤均入足厥陰肝經(jīng)，可平熄肝風(fēng)使清竅不被擾；川芎能夠上行頭目，散肝經(jīng)之風(fēng)，為治少陽(yáng)厥陰經(jīng)頭痛及血虛頭痛之圣藥，諸病頭痛無(wú)不用川芎，其與香附共奏疏肝理氣、活血止痛之效；白芷入肝經(jīng)且為陽(yáng)明經(jīng)頭痛之引經(jīng)藥，其芳香辛散之性可使人神清、氣暢；夜交藤、合歡皮共奏安神解郁、補(bǔ)養(yǎng)肝腎之功；草決明清肝明目以緩目赤；牛膝補(bǔ)益肝腎以調(diào)根本。全方諸藥配合共奏理氣活血、平肝潛陽(yáng)、寧心安神之效，使全身氣機(jī)得舒、血行順暢、脈道通利，各臟陰平陽(yáng)秘，則諸證自消。

南某，女，52歲，2018年10月21日初診，主訴“眩暈1年余，加重3 d”，患者自訴1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診高血壓2級(jí)并入院治療，出院后予口服降壓藥拜新同，1片/d，血壓控制尚可，但近日因瑣事心情抑郁，眩暈明顯加重?？滔拢貉?，頭重；心情抑郁，時(shí)時(shí)擔(dān)憂(yōu)；周身乏力不爽，惡心納呆，夜寐差，大便溏，小便尚可，舌質(zhì)淡紅苔白稍膩，脈弦滑。測(cè)血壓：148/96 mmHg，ECG：竇性心律，大致正常心電圖。SAS評(píng)分：48.4分，SDS評(píng)分：45.9分?；颊邿o(wú)其他內(nèi)科病史。

患者為中年女性，中醫(yī)辨證：患者平素過(guò)度抑郁憂(yōu)思致使肝郁、脾虛。氣血化生乏源則精氣上不達(dá)清竅、旁不達(dá)四末，表現(xiàn)為眩暈、周身乏力；水谷不能化為精微物質(zhì)，反而積聚成痰，痰濁阻滯氣機(jī)，脈道不利，風(fēng)痰上擾清竅則發(fā)為頭重、惡心、周身不爽、寐差；憂(yōu)思傷脾、郁怒傷肝，發(fā)為納呆、便溏、舌苔白膩、脈象弦滑。治宜疏肝健脾，熄風(fēng)化痰，擬方如下：柴胡30 g，丹參10 g，半夏15 g，白術(shù)15 g，天麻20 g，橘皮15 g，茯神15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，夜交藤10 g，甘草15 g。7劑，水煎服，早晚服。方中仍重用柴胡宣暢周身氣機(jī)，升舉清陽(yáng)，推陳致新；丹參活血行血，與柴胡共奏調(diào)理氣機(jī)血脈之效。天麻又名定風(fēng)草，可定虛風(fēng)理眩暈；半夏可除濕化痰涎和脾胃，與白術(shù)共同健脾燥濕，使脾胃健運(yùn)，痰濁生化無(wú)源而氣血化生有源；橘皮之辛能散、苦能泄，可理氣、調(diào)中，最掃痰涎；《本草經(jīng)解》記載茯神“主辟不詳，療風(fēng)眩風(fēng)虛……開(kāi)心益智，安魂魄，養(yǎng)精神”，一可健脾滲濕，二可安神定悸；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；白芍養(yǎng)血平肝，將軍之官體陰用陽(yáng)，兩者共奏養(yǎng)血柔肝之效；石菖蒲性溫入肝經(jīng)，和胃化濕，開(kāi)竅、通神明；郁金開(kāi)胸理氣，清心肝之郁熱以除煩；茯苓神、夜交藤共奏寧心安神之效；甘草與白芍酸甘化陰，滋養(yǎng)肝、脾、腎陰，且甘草能調(diào)和諸藥，緩急止痛；全方諸藥配合共奏扶土抑木、調(diào)暢氣機(jī)、熄風(fēng)化痰、養(yǎng)血安神之效。

4 結(jié)語(yǔ)

原發(fā)性高血壓是一種常見(jiàn)的慢性病，慢性病患者常常因不適癥狀持續(xù)存在、總體生活質(zhì)量下降等原因而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越重視精神、心理因素對(duì)疾病的影響。筆者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)中的整體觀念與現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式不謀而合。整體觀念強(qiáng)調(diào)人與社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性，指出社會(huì)環(huán)境和人的心理健康狀況對(duì)人體的生理、病理及疾病的防治均有影響。本研究通過(guò)氣機(jī)理論將高血壓與閾下焦慮抑郁聯(lián)系起來(lái)并發(fā)現(xiàn)其中共同的病理環(huán)節(jié)，即高血壓、閾下焦慮抑郁皆可擾亂臟腑氣機(jī)，進(jìn)而影響臟腑機(jī)能，使諸臟氣血陰陽(yáng)失調(diào)；并通過(guò)高血壓伴閾下焦慮抑郁與五臟、五志的聯(lián)系進(jìn)行辨證論治，在臨床用藥中總結(jié)出柴胡、丹參二藥分別為理氣、調(diào)血之良藥，氣機(jī)調(diào)和脈道通利則血壓能夠保持在正常范圍，兩味藥在高血壓伴閾下焦慮抑郁的治療上起著至關(guān)重要的作用。