田震西，姚德蛟

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610032；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610032)

中國(guó)肺部結(jié)節(jié)診療指南將肺結(jié)節(jié)定義為直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰[1]。依據(jù)結(jié)節(jié)密度不同，分為實(shí)性、部分實(shí)性和磨玻璃結(jié)節(jié)，其中部分實(shí)性結(jié)節(jié)惡性頻率最高，磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)次之。研究發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)可為炎性假瘤、結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤等，惡性結(jié)節(jié)多為早期肺癌表現(xiàn)[2]。初始治療上，根據(jù)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)不同劃分為高中低危3層，對(duì)應(yīng)可手術(shù)、抗炎治療或定期復(fù)查。而對(duì)于結(jié)節(jié)直徑較小(<5 mm)或肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，不具備手術(shù)指征或手術(shù)操作困難，西醫(yī)治療有局限，中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)可彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，在縮小結(jié)節(jié)大小、防治結(jié)節(jié)惡變、避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、改善患者生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]，故中醫(yī)辨證論治對(duì)肺結(jié)節(jié)的治療有所裨益。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)并無(wú)關(guān)于肺結(jié)節(jié)的直接論述，可將其歸為“肺積”“息賁”“肺咳”等范疇。肺積為古病名，屬五積之一，又名息賁，指肺之積證，以寒熱、喘息、咳嗽，右脅下包塊，大小如杯為常見癥。《難經(jīng)·五十四難》記載：“肺之積，名曰息賁”[4]；《脈經(jīng)·平五臟積聚脈證》曰：“診得肺積脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛，少氣，善忘，目瞑，皮膚寒……主皮中時(shí)痛，如虱喙之狀，甚者如針刺，時(shí)癢，其色白?！盵5]楊玄操曰：“息，長(zhǎng)也。賁，鬲也。言肺在膈也，其氣不行，漸長(zhǎng)而通于膈，故曰息賁。一曰：賁，聚也，言其漸長(zhǎng)而聚蓄?！盵6]《醫(yī)林繩墨·積聚》記載：“積者陰也，五藏之氣，積蓄于內(nèi)以成病也，于是……癥之所因，皆因痰之所起，氣之所結(jié)耳……積者，痰之積也，血之積也?！盵7]肺結(jié)節(jié)之治療，可參考“肺積”“息賁”，如《證治準(zhǔn)繩·雜病》認(rèn)為“治宜大七氣湯加桑白皮、半夏、杏仁，兼吞息奔丸?！盵8]綜上所述，古籍早有“肺積”等相關(guān)記載，認(rèn)為“肺積”多因痰氣所生，局部有氣血凝滯，久則化熱，癥見寒熱、咳喘等，治以行氣化痰、和血清熱為主。

結(jié)合中醫(yī)古籍記載及臨床實(shí)際，可見肺結(jié)節(jié)是一個(gè)氣滯血瘀、痰凝熱毒的過(guò)程，是肺中氣機(jī)阻滯而引起的一系列病理變化?！胺握呶迮K六腑之蓋也”，外邪入侵，首先襲肺；“諸氣者，皆屬于肺”，肺主一身之氣，外邪入侵，首先犯肺，必?cái)_亂肺之氣機(jī)，而成氣滯、氣逆等實(shí)證，若病情遷延，或素體虛弱，亦可致氣虛等證。另一方面，“肺朝百脈”，肺中氣滯必將影響脈道的血液運(yùn)行，而成氣滯血瘀。“肺主宣發(fā)肅降”，氣血失和，不能正常宣發(fā)和肅降，水液輸布障礙，聚生痰濁，痰瘀互結(jié)，化熱成毒，最終致熱毒痰凝，閉阻肺絡(luò)而發(fā)病。

2 辨證論治

本病多為虛實(shí)夾雜之證，臨證應(yīng)根據(jù)病程長(zhǎng)短及全身癥狀辨別虛實(shí)的主次，把握正虛邪實(shí)、標(biāo)本緩急的關(guān)系[2]。根據(jù)其病因病機(jī)，標(biāo)實(shí)主要為氣滯血瘀、熱毒痰結(jié)，病位在肺，與母子之臟關(guān)系密切。結(jié)合五行，本病本虛除本臟氣虛之外，亦要從脾、腎虛損考慮[3]。治療上以行氣活血為基本治則，貫穿始終，氣行則血行，氣順則一身之津液亦隨氣而順[2]。清熱解毒為治療之重，一方面能消除有形毒結(jié)，另一方面可改善結(jié)節(jié)的炎性內(nèi)環(huán)境?，F(xiàn)代研究表明，正常情況下肺泡腔內(nèi)由氣體充填，在病理情況下，當(dāng)肺泡腔內(nèi)的氣體被炎性滲出液、肉芽腫或腫瘤組織等取代時(shí)，就會(huì)造成局部肺組織密度增加，故形成CT圖像上可見的結(jié)節(jié)影[9]，而炎性滲出物最為多見，故影像學(xué)所報(bào)多為炎性肺結(jié)節(jié)。腫瘤學(xué)“種子土壤學(xué)說(shuō)”認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞如同一粒種子，其發(fā)生發(fā)展與種子的發(fā)芽類似，此過(guò)程有賴于周圍的土壤即腫瘤的微環(huán)境[10]，而肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展亦可同理思考。肺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)亦有賴于微環(huán)境，其微環(huán)境的核心特征就在于環(huán)境的低氧所伴發(fā)的慢性炎癥等，其發(fā)病可能與肺部的炎性疾病(肺炎、肺結(jié)核等)具有相關(guān)性，一定程度上與局部的持續(xù)炎癥狀態(tài)有關(guān)[11]，而炎癥屬陽(yáng)，故清熱解毒改善結(jié)節(jié)炎性微環(huán)境一定程度上能減緩結(jié)節(jié)的發(fā)展，故清熱解毒治法大有裨益。另外助以軟堅(jiān)散結(jié)之藥，并辨肺、脾、腎三臟之所屬，給予對(duì)癥治療。

3 驗(yàn)案舉隅

患者吳秀林，女，53歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，2018年9月27日至我院腫瘤科門診就診，自訴分別于2018-07-27、2018-08-02四川華西醫(yī)院行胸部CT示：右肺中葉結(jié)節(jié)(1.2 cm)，多系腫瘤，肺癌可能性大；炎性病變？患者拒絕手術(shù)治療，經(jīng)人介紹來(lái)姚德蛟主任中醫(yī)師處就診。癥見：咳嗽，少痰難咯，平素時(shí)感胸悶氣短，口干咽干，納眠尚可，二便調(diào)。舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。四診合參，辨證為氣滯痰阻、熱毒蘊(yùn)結(jié)，兼有肺氣陰兩虛，治宜行氣化痰、清熱解毒養(yǎng)陰。處方：瓜蔞10 g、薤白10 g、姜厚樸20 g、酒白芍20 g、山慈菇30 g、百合30 g、白花蛇舌草30 g、貓爪草30 g、鹽知母20 g、醋鱉甲30 g、黨參20 g、茯苓20 g、麩炒白術(shù)20 g、生甘草10 g、生石膏10 g。水煎服，每?jī)扇?劑，每日3次。

治療近1個(gè)月后，未訴咯痰，咽干減輕，偶有咳嗽，余尚可，于2018-10-26復(fù)查胸部CT示：與2018-08-02 CT舊片對(duì)比，病灶明顯吸收?？梢娀颊哂曳沃腥~小結(jié)節(jié)影消失。效不更方，守上方再進(jìn)10劑。服藥后已基本不咳，無(wú)咽干，患者病情基本穩(wěn)定。CT影像見圖1、圖2。

圖1 2018-08-02 CT

圖2 2018-10-26 CT

4 結(jié)語(yǔ)

臨床中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)病人越來(lái)越多，對(duì)于拒絕手術(shù)或無(wú)手術(shù)指征的這類病人，以中醫(yī)肺的生理特點(diǎn)為基礎(chǔ)，結(jié)合辨證論治，一定程度上能縮小結(jié)節(jié)、防治結(jié)節(jié)惡變、緩解患者癥狀。本文旨在為肺結(jié)節(jié)的治療提供參考，為未來(lái)更規(guī)范、有效地治療肺結(jié)節(jié)提供思路。