李鵬程，何濤，付改玲，吳向暉，熊麗麗，周曉亮

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，河南 洛陽 471000

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，又稱為子宮體癌，多見于絕經(jīng)后的女性[1]。近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐漸上升，在歐美地區(qū)已成為最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。子宮內(nèi)膜癌的早期癥狀易于發(fā)現(xiàn)、診斷相對簡單且預(yù)后較好，因此，子宮內(nèi)膜癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義[3-4]。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的首選治療方式，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療，然而其安全性仍存在爭議[5]。本研究探討了腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月至2017年12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌；②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ⅰ～Ⅱ期[6]；③未接受過放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入92例患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為研究組（n=54）和對照組（n=38），研究組患者接受腹腔鏡手術(shù)，對照組患者接受開腹手術(shù)。兩組患者的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腹部手術(shù)史、FIGO分期、病理分級及病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備及風(fēng)險評估，采用氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒鋪單。研究組患者行腹腔鏡手術(shù)，取膀胱截石位，放置導(dǎo)尿管，陰道置入舉宮器，穿刺后形成人工氣腹，保持氣壓為 13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔鏡下觀察無腫瘤腹腔種植后置4個穿刺點，探查盆腔，留取腹腔積液或腹腔沖洗液進行細(xì)胞學(xué)檢查。電凝法處理雙側(cè)輸卵管峽部，防止腫瘤細(xì)胞經(jīng)輸卵管擴散，手術(shù)切除范圍：筋膜外全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，Ⅰ期患者若有深肌層侵犯、腫瘤細(xì)胞低分化及高危病理分型，則行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，Ⅱ期患者常規(guī)清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者在原有穿刺器的基礎(chǔ)上，分別于左側(cè)腋前線肋緣下2 cm、左鎖骨中線平臍上2 cm及右腋前線肋緣下2 cm置入套管行大網(wǎng)膜切除及腹膜活檢。陰道放置T型引流管，術(shù)后48 h若引流量＜50 ml，則拔除引流管。對照組患者行開腹手術(shù)，取仰臥位，取腹正中約20 cm手術(shù)切口，進腹后常規(guī)探查并留取腹腔積液或腹腔沖洗液進行細(xì)胞學(xué)檢查，手術(shù)切除范圍同腹腔鏡組，術(shù)后陰道放置T型引流管，術(shù)后48 h若引流量＜50 ml，則拔除引流管。術(shù)后使用抗生素3天預(yù)防感染，根據(jù)患者具體情況調(diào)整抗生素的使用時間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間（切開皮膚至縫合皮膚完成的時間）、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、尿管留置時間、肛門排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、住院時間；比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)后生存情況。

1.4 術(shù)后隨訪

采用電話及門診方式進行隨訪，每3個月門診復(fù)查1次，隨訪時間為3年，隨訪截止時間為2018年6月30日，隨訪內(nèi)容包括詳細(xì)詢問有無新發(fā)癥狀、婦科查體、血清癌胚抗原及血清糖類抗原125檢測、陰道細(xì)胞學(xué)檢查，必要時行計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中輸血率、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、尿管留置時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者的術(shù)中出血量少于對照組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組患者，肛門排氣時間和住院時間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.96%（7/54），低于對照組患者的34.21%（13/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.919，P＜0.05）。（表3）

2.3 生存情況的比較

隨訪過程中，研究組和對照組中均有2例患者失訪。研究組中2例患者死亡，其中1例患者因盆腔復(fù)發(fā)而死亡，1例患者因肺轉(zhuǎn)移而死亡；對照組中1例患者因盆腔復(fù)發(fā)而死亡。兩組患者的3年生存情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

圖1 研究組（n=54）和對照組（n=38）子宮內(nèi)膜癌患者的總生存曲線

3 討論

Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌首選手術(shù)治療，手術(shù)不僅能切除子宮及腫瘤侵襲部位，還有助于明確病理分期、判斷預(yù)后及指導(dǎo)后續(xù)治療[7-8]。隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的婦產(chǎn)科醫(yī)師選擇腹腔鏡手術(shù)替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)的安全性仍存在爭議[9-10]。

3.1 腹腔鏡手術(shù)的可行性與安全性

研究表明，在婦科腫瘤的治療中，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用較多，對于Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌，如無手術(shù)禁忌，均可行腹腔鏡手術(shù)治療[11]，腹部B超提示子宮體過大或盆腔粘連嚴(yán)重是腹腔鏡手術(shù)的禁忌[12]。肥胖和糖尿病是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，會增加手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率[13]。一項納入138例BMI≥35 kg/m2的子宮內(nèi)膜癌患者的回顧性隊列研究表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，降低術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率，同時不影響總生存率[14]。說明腹腔鏡手術(shù)治療肥胖的子宮內(nèi)膜癌患者具有優(yōu)勢。對于糖尿病患者，腹腔鏡手術(shù)中切口更小，利于術(shù)后恢復(fù)，可降低術(shù)后切口感染和脂肪液化的發(fā)生率。Zullo等[15]研究表明，相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的出血量更少、術(shù)中輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院時間更短。本研究結(jié)果與上述研究相符，分析原因：腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)勢；隨著手術(shù)器械的不斷發(fā)展，PK刀及超聲刀等器械的使用可使止血更加便捷；術(shù)后更低的鎮(zhèn)痛藥物使用率有利于患者早期下床活動，有利于縮短肛門排氣時間及住院時間。

Kroft等[16]研究報道，治療子宮內(nèi)膜癌時腹腔鏡手術(shù)時間長于開腹手術(shù)。Uccella等[17]報道指出，腹腔鏡手術(shù)時間與開腹手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果與Uccella等[17]的研究結(jié)果相符，考慮手術(shù)時間隨著術(shù)者操作熟練度的提高和經(jīng)驗的積累會顯著縮短，手術(shù)時間并不是制約腹腔鏡手術(shù)的主要因素。本研究未發(fā)現(xiàn)陰道殘端及腹壁切口種植轉(zhuǎn)移的病例，但國外有研究報道了腹腔鏡手術(shù)后陰道殘端及腹部穿刺口腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的病例，認(rèn)為頻繁更換手術(shù)器械會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加[18]，因此，在術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)穿刺，嚴(yán)格遵循無瘤手術(shù)原則、標(biāo)本袋應(yīng)良好封裝。有學(xué)者建議不使用舉宮器，因為舉宮器的使用可能會增加腫瘤細(xì)胞經(jīng)輸卵管逆行腹腔種植的風(fēng)險[19]；也有學(xué)者認(rèn)為舉宮器并不會增加子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的概率[20]。本研究中使用舉宮器后未發(fā)現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移的病例。同時有研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的比例較高，可能與肥胖、盆腔粘連及術(shù)中并發(fā)癥有關(guān)[21]。但本研究中無中轉(zhuǎn)開腹病例，說明提高術(shù)者水平、完善術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證可盡可能地降低中轉(zhuǎn)開腹率。

Bogani等[22]比較了腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹組，與Wang等[23]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.96%（7/54），低于對照組患者的34.21%（13/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相符。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的有效性

Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方式為筋膜外全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，上述手術(shù)均可于腹腔鏡下完成，且可取得與開腹手術(shù)同樣良好的效果[24]。研究表明，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌后，患者的生存率基本一致[25-26]。本研究結(jié)果顯示，研究組和對照組患者的3年生存情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。子宮內(nèi)膜癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清掃淋巴結(jié)可明確腫瘤侵襲情況及臨床分期，有利于指導(dǎo)后續(xù)治療，因此淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的重要部分。本研究結(jié)果顯示，研究組和對照組患者的淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與羅翠珍等[27]的研究結(jié)果相符。開腹手術(shù)能在直視下進行直觀的操作，腹腔鏡手術(shù)可放大局部視野，兩者各有優(yōu)勢，但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在手術(shù)中腹腔鏡能暴露更清晰的視野，加之更加方便操作的器械，腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面有望取得更多的優(yōu)勢。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的術(shù)中出血量較少、術(shù)后并發(fā)癥較少且術(shù)后恢復(fù)較快，值得臨床推廣應(yīng)用。