李鵬程，何濤，付改玲，吳向暉，熊麗麗，周曉亮

河南科技大學第一附屬醫(yī)院婦科，河南 洛陽 471000

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，又稱為子宮體癌，多見于絕經(jīng)后的女性[1]。近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐漸上升，在歐美地區(qū)已成為最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。子宮內(nèi)膜癌的早期癥狀易于發(fā)現(xiàn)、診斷相對簡單且預后較好，因此，子宮內(nèi)膜癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義[3-4]。手術是子宮內(nèi)膜癌的首選治療方式，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡手術逐漸應用于子宮內(nèi)膜癌的治療，然而其安全性仍存在爭議[5]。本研究探討了腹腔鏡手術治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月至2017年12月河南科技大學第一附屬醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌；②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ⅰ～Ⅱ期[6]；③未接受過放化療。排除標準：①合并其他器官惡性腫瘤；②合并嚴重肝腎功能不全。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入92例患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為研究組（n=54）和對照組（n=38），研究組患者接受腹腔鏡手術，對照組患者接受開腹手術。兩組患者的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腹部手術史、FIGO分期、病理分級及病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

兩組患者均完善術前準備及風險評估，采用氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒鋪單。研究組患者行腹腔鏡手術，取膀胱截石位，放置導尿管，陰道置入舉宮器，穿刺后形成人工氣腹，保持氣壓為 13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔鏡下觀察無腫瘤腹腔種植后置4個穿刺點，探查盆腔，留取腹腔積液或腹腔沖洗液進行細胞學檢查。電凝法處理雙側輸卵管峽部，防止腫瘤細胞經(jīng)輸卵管擴散，手術切除范圍：筋膜外全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃，Ⅰ期患者若有深肌層侵犯、腫瘤細胞低分化及高危病理分型，則行腹主動脈旁淋巴結清掃，Ⅱ期患者常規(guī)清掃腹主動脈旁淋巴結，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者在原有穿刺器的基礎上，分別于左側腋前線肋緣下2 cm、左鎖骨中線平臍上2 cm及右腋前線肋緣下2 cm置入套管行大網(wǎng)膜切除及腹膜活檢。陰道放置T型引流管，術后48 h若引流量＜50 ml，則拔除引流管。對照組患者行開腹手術，取仰臥位，取腹正中約20 cm手術切口，進腹后常規(guī)探查并留取腹腔積液或腹腔沖洗液進行細胞學檢查，手術切除范圍同腹腔鏡組，術后陰道放置T型引流管，術后48 h若引流量＜50 ml，則拔除引流管。術后使用抗生素3天預防感染，根據(jù)患者具體情況調(diào)整抗生素的使用時間。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間（切開皮膚至縫合皮膚完成的時間）、術中出血量、術中輸血率、淋巴結清掃個數(shù)、尿管留置時間、肛門排氣時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率、住院時間；比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及術后生存情況。

1.4 術后隨訪

采用電話及門診方式進行隨訪，每3個月門診復查1次，隨訪時間為3年，隨訪截止時間為2018年6月30日，隨訪內(nèi)容包括詳細詢問有無新發(fā)癥狀、婦科查體、血清癌胚抗原及血清糖類抗原125檢測、陰道細胞學檢查，必要時行計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

兩組患者的手術時間、術中輸血率、淋巴結清掃個數(shù)、尿管留置時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者的術中出血量少于對照組患者，術后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組患者，肛門排氣時間和住院時間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.96%（7/54），低于對照組患者的34.21%（13/38），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.919，P＜0.05）。（表3）

2.3 生存情況的比較

隨訪過程中，研究組和對照組中均有2例患者失訪。研究組中2例患者死亡，其中1例患者因盆腔復發(fā)而死亡，1例患者因肺轉(zhuǎn)移而死亡；對照組中1例患者因盆腔復發(fā)而死亡。兩組患者的3年生存情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（圖1）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

圖1 研究組（n=54）和對照組（n=38）子宮內(nèi)膜癌患者的總生存曲線

3 討論

Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌首選手術治療，手術不僅能切除子宮及腫瘤侵襲部位，還有助于明確病理分期、判斷預后及指導后續(xù)治療[7-8]。隨著微創(chuàng)腔鏡技術的不斷發(fā)展，越來越多的婦產(chǎn)科醫(yī)師選擇腹腔鏡手術替代傳統(tǒng)開腹手術，但腹腔鏡手術的安全性仍存在爭議[9-10]。

3.1 腹腔鏡手術的可行性與安全性

研究表明，在婦科腫瘤的治療中，腹腔鏡手術應用較多，對于Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌，如無手術禁忌，均可行腹腔鏡手術治療[11]，腹部B超提示子宮體過大或盆腔粘連嚴重是腹腔鏡手術的禁忌[12]。肥胖和糖尿病是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，會增加手術難度及并發(fā)癥發(fā)生率[13]。一項納入138例BMI≥35 kg/m2的子宮內(nèi)膜癌患者的回顧性隊列研究表明，與開腹手術相比，腹腔鏡手術可以減少術中出血量，縮短住院時間，降低術后早期并發(fā)癥的發(fā)生率，同時不影響總生存率[14]。說明腹腔鏡手術治療肥胖的子宮內(nèi)膜癌患者具有優(yōu)勢。對于糖尿病患者，腹腔鏡手術中切口更小，利于術后恢復，可降低術后切口感染和脂肪液化的發(fā)生率。Zullo等[15]研究表明，相較于開腹手術，腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜癌的出血量更少、術中輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率更低，術后肛門排氣時間及術后住院時間更短。本研究結果與上述研究相符，分析原因：腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)勢；隨著手術器械的不斷發(fā)展，PK刀及超聲刀等器械的使用可使止血更加便捷；術后更低的鎮(zhèn)痛藥物使用率有利于患者早期下床活動，有利于縮短肛門排氣時間及住院時間。

Kroft等[16]研究報道，治療子宮內(nèi)膜癌時腹腔鏡手術時間長于開腹手術。Uccella等[17]報道指出，腹腔鏡手術時間與開腹手術時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究結果與Uccella等[17]的研究結果相符，考慮手術時間隨著術者操作熟練度的提高和經(jīng)驗的積累會顯著縮短，手術時間并不是制約腹腔鏡手術的主要因素。本研究未發(fā)現(xiàn)陰道殘端及腹壁切口種植轉(zhuǎn)移的病例，但國外有研究報道了腹腔鏡手術后陰道殘端及腹部穿刺口腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的病例，認為頻繁更換手術器械會導致腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的風險增加[18]，因此，在術中應避免反復穿刺，嚴格遵循無瘤手術原則、標本袋應良好封裝。有學者建議不使用舉宮器，因為舉宮器的使用可能會增加腫瘤細胞經(jīng)輸卵管逆行腹腔種植的風險[19]；也有學者認為舉宮器并不會增加子宮內(nèi)膜癌復發(fā)的概率[20]。本研究中使用舉宮器后未發(fā)現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移的病例。同時有研究認為，腹腔鏡手術中轉(zhuǎn)開腹的比例較高，可能與肥胖、盆腔粘連及術中并發(fā)癥有關[21]。但本研究中無中轉(zhuǎn)開腹病例，說明提高術者水平、完善術前準備，嚴格把握手術適應證可盡可能地降低中轉(zhuǎn)開腹率。

Bogani等[22]比較了腹腔鏡手術和傳統(tǒng)開腹手術治療子宮內(nèi)膜癌的術后并發(fā)癥，結果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹組，與Wang等[23]的研究結果一致。本研究結果顯示，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.96%（7/54），低于對照組患者的34.21%（13/38），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與上述研究結果相符。

3.2 腹腔鏡手術的有效性

Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌手術方式為筋膜外全子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結清掃，上述手術均可于腹腔鏡下完成，且可取得與開腹手術同樣良好的效果[24]。研究表明，腹腔鏡手術與開腹手術治療早期子宮內(nèi)膜癌后，患者的生存率基本一致[25-26]。本研究結果顯示，研究組和對照組患者的3年生存情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。子宮內(nèi)膜癌主要通過淋巴結轉(zhuǎn)移，清掃淋巴結可明確腫瘤侵襲情況及臨床分期，有利于指導后續(xù)治療，因此淋巴結清掃是手術的重要部分。本研究結果顯示，研究組和對照組患者的淋巴結清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與羅翠珍等[27]的研究結果相符。開腹手術能在直視下進行直觀的操作，腹腔鏡手術可放大局部視野，兩者各有優(yōu)勢，但隨著腔鏡技術的發(fā)展，在手術中腹腔鏡能暴露更清晰的視野，加之更加方便操作的器械，腹腔鏡手術相對于開腹手術在淋巴結清掃方面有望取得更多的優(yōu)勢。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的術中出血量較少、術后并發(fā)癥較少且術后恢復較快，值得臨床推廣應用。