吳秋明，呂俊生，林秋疃，馬松

北京市順義區(qū)醫(yī)院普外科，北京101300

結(jié)腸癌屬于臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，患者早期可無(wú)明顯臨床癥狀，中晚期時(shí)因腫瘤侵襲出現(xiàn)腹痛、腹脹、血便、排便習(xí)慣改變及貧血等臨床表現(xiàn)[1-2]。近年來(lái)，結(jié)腸癌的發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，其中老年患者較多。與年齡較輕患者相比，老年患者一般狀態(tài)較差，因基礎(chǔ)疾病較多導(dǎo)致預(yù)后更差。腸梗阻是結(jié)腸癌患者常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，臨床上首選的治療方案是手術(shù)解除梗阻同時(shí)切除原發(fā)腫瘤病灶。盡管如此，結(jié)腸癌合并腸梗阻老年患者預(yù)后仍較差，腸梗阻也是臨床上表現(xiàn)不明顯且術(shù)前較難確認(rèn)的消化道疾病且外科術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高，增加結(jié)腸癌治療難度[3-4]。因此改善結(jié)腸癌合并腸梗阻老年患者預(yù)后仍是臨床上面臨的挑戰(zhàn)，本研究探討結(jié)腸癌合并腸梗阻老年患者外科手術(shù)治療的預(yù)后及其影響因素，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2018年12月北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)過(guò)病理學(xué)確診；②合并有腸梗阻的患者存在腹痛、嘔吐、腹脹、肛門(mén)停止排氣或排便等臨床表現(xiàn)，X線腹部平片可見(jiàn)充氣擴(kuò)張的腸管；③臨床病理分期為Ⅰ～Ⅲ期；④患者一般狀況良好，可以承受外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有消化道其他部位、肺部、血液及神經(jīng)系統(tǒng)的良惡性腫瘤患者；②合并有嚴(yán)重的肝功能不全（高于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶參考值2倍）、腎功能異常（血肌酐＞133 umol/L）、心功能Ⅱ級(jí)及以上等系統(tǒng)性功能障礙的患者；③患者生存時(shí)間不足半年。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入82例結(jié)腸癌患者，男性47例，女性35例，年齡61～84歲，平均（72.9±7.8）歲。根據(jù)是否合并腸梗阻進(jìn)行分組，分為合并腸梗阻（n=44）及未合并腸梗阻（n=38），收集兩組患者的臨床資料。

1.2 治療方法

未合并腸梗阻的患者術(shù)前經(jīng)過(guò)腸道準(zhǔn)備后根據(jù)腫瘤位置行姑息性或根治性切除術(shù)。合并腸梗阻的患者入院后給予對(duì)癥支持治療，積極治療合并癥，糾正水電解質(zhì)紊亂，合理使用抗生素預(yù)防感染，進(jìn)行胃腸道減壓。選取手術(shù)體位及切口探查腹內(nèi)情況。患者在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，根據(jù)結(jié)腸癌腫瘤病灶及腸梗阻的具體位置行結(jié)腸減壓和結(jié)腸灌洗。患者首選一期腸切除吻合，無(wú)法耐受根治性切除術(shù)的患者進(jìn)行姑息性手術(shù)如單純?cè)殳浕蚨搪肥中g(shù)?；颊咝g(shù)后持續(xù)胃腸道減壓，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，積極抗感染治療并嚴(yán)密觀察。

高危的Ⅱ期患者（腫瘤細(xì)胞低分化、血管神經(jīng)浸潤(rùn)及淋巴結(jié)清掃數(shù)量小于12枚的患者）及Ⅲ期患者術(shù)后需進(jìn)行輔助化療，化療以5-氟尿嘧啶及奧沙利鉑為基礎(chǔ)方案，持續(xù)六個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的基本臨床特征（性別、年齡、TNM分期、腫瘤位置、腫瘤直徑、腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度、腫瘤類(lèi)型及手術(shù)切除方式）；術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后化療和術(shù)后并發(fā)癥。

手術(shù)當(dāng)日，所有患者空腹抽取靜脈血，測(cè)量患者的生化指標(biāo)[血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）]及腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及糖類(lèi)抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）]的表達(dá)水平。

1.4 隨訪

所有患者術(shù)后每6個(gè)月接受門(mén)診、電話等方式隨訪，患者隨訪滿3年后訪視頻率為每年一次，生存時(shí)間定義為患者從出院到死亡或隨訪截止的時(shí)間。隨訪時(shí)間6～58個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Cox回歸模型對(duì)影響合并及未合并腸梗阻的結(jié)腸癌患者預(yù)后因素進(jìn)行分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

合并及未合并腸梗阻患者的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度、腫瘤類(lèi)型、手術(shù)切除方式、術(shù)后化療及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的TNM分期、腫瘤直徑和術(shù)后排氣時(shí)間的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 生化指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物比較

合并腸梗阻患者的Hb表達(dá)水平明顯低于未合并腸梗阻患者，CEA及CA19-9表達(dá)水平明顯高于未合并腸梗阻患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者的Alb表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 生存情況比較

截至隨訪結(jié)束，合并腸梗阻患者中35例患者死亡，中位生存時(shí)間 18.6個(gè)月（95%CI：14.38～22.54）；未合并腸梗阻患者中28例患者死亡，中位生存時(shí)間36.0個(gè)月（95%CI：31.27～40.35）；兩組患者的生存結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=64.28，P＜0.01）。

2.4 老年結(jié)腸癌患者預(yù)后影響因素的多因素分析

將可能與老年結(jié)腸癌患者生存時(shí)間有關(guān)的因素納入Cox多因素分析，結(jié)果顯示：≥75歲、合并腸梗阻、TNM分期為Ⅲ期、腫瘤直徑≥5 cm、姑息性手術(shù)切除方式、有術(shù)后并發(fā)癥、Hb＜80 g/L和CEA≥350 ng/ml是老年結(jié)腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表1 合并及未合并腸梗阻患者的臨床資料

表2 合并及未合并腸梗阻患者的生化指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物比較

表3 82例老年結(jié)腸癌患者預(yù)后影響因素的多因素分析

3 討論

腸梗阻是結(jié)腸癌的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率占15%[6]，隨著病程進(jìn)展，患者腸內(nèi)壓力迅速升高，容易合并其他危重并發(fā)癥，威脅患者生命，因此急需手術(shù)治療。結(jié)腸癌合并腸梗阻時(shí)治療原則以解除梗阻為目的，切除腫瘤改善患者生活質(zhì)量[7-8]。本研究對(duì)合并及未合并腸梗阻的老年結(jié)腸癌患者進(jìn)行外科手術(shù)治療并對(duì)預(yù)后進(jìn)行比較，并分析其影響因素，為臨床工作提供指導(dǎo)。

本研究顯示，患者完成腸道準(zhǔn)備行外科手術(shù)、術(shù)后合理使用抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)患者情況積極糾正貧血、低蛋白血癥；患者術(shù)中徹底進(jìn)行胃腸道減壓、生理鹽水反復(fù)沖洗等支持治療，兩組患者的手術(shù)切除方式、術(shù)后化療及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但合并腸梗阻患者術(shù)后排氣時(shí)間長(zhǎng)于未合并腸梗阻患者，說(shuō)明合并腸梗阻患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢[9-10]。

隨訪結(jié)束后，合并腸梗阻患者中位生存時(shí)間18.6個(gè)月短于未合并腸梗阻患者的36.0個(gè)月，Cox多因素分析結(jié)果顯示合并腸梗阻是老年結(jié)腸癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與秦凱強(qiáng)等[11]的研究一致。結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的不良預(yù)后與其臨床特征密切相關(guān)，因合并腸梗阻患者病變多為晚期，且存在微轉(zhuǎn)移，腸梗阻會(huì)增加周?chē)馨徒Y(jié)微轉(zhuǎn)移的可能，且難以被發(fā)現(xiàn)，只有少量病理學(xué)醫(yī)師能夠辨別出周?chē)馨徒Y(jié)的微轉(zhuǎn)移[12]，這將導(dǎo)致腫瘤TNM分期多為Ⅲ期，治療方案的選取欠佳，最終導(dǎo)致預(yù)后不良。同時(shí)，結(jié)腸癌合并腸梗阻患者病情進(jìn)展更快，腸內(nèi)壓力增高導(dǎo)致腸管出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性水腫；患者多合并有內(nèi)科疾病，包括水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，低蛋白血癥及貧血等，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)腎功能不全及休克。

TNM分期為Ⅲ期、≥75歲、腫瘤直徑≥5 cm、姑息性切除、有術(shù)后并發(fā)癥和CEA≥350 ng/ml是老年結(jié)腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），翟志偉和顧晉[13]以腫瘤直徑為5 cm作為臨界值對(duì)結(jié)腸癌患者預(yù)后進(jìn)行分析，單因素及多因素分析顯示腫瘤直徑是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。腫瘤標(biāo)志物在結(jié)腸癌患者預(yù)后評(píng)價(jià)中亦發(fā)揮重要作用，CEA在結(jié)腸癌的療效評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)估及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)中具有臨床應(yīng)用價(jià)值，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)推薦將術(shù)前CEA水平作為預(yù)測(cè)結(jié)腸癌預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，以補(bǔ)充TNM評(píng)價(jià)系統(tǒng)[14]。CA19-9亦屬于消化道惡性腫瘤的標(biāo)志物，聯(lián)合CEA等指標(biāo)時(shí)診斷價(jià)值明顯提高，但本研究中，合并腸梗阻患者的CA19-9表達(dá)水平明顯高于未合并腸梗阻患者（P＜0.01），但Cox多因素分析顯示，CA19-9表達(dá)水平不是預(yù)后影響因素，與Feng等[15]研究一致。本研究Cox多因素分析顯示，生化指標(biāo)Hb＜80 g/L是結(jié)腸癌患者的一個(gè)預(yù)后不良因素，研究證明，生化指標(biāo)Hb與腫瘤體積及浸潤(rùn)深度具有相關(guān)性，同時(shí)，術(shù)前生化指標(biāo)Hb低于標(biāo)準(zhǔn)值可加重腫瘤細(xì)胞缺氧，甚至誘導(dǎo)基因突變，產(chǎn)生侵襲性表型，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[16]。手術(shù)切除方式的不同也是預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果提示盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療對(duì)于改善結(jié)腸癌患者預(yù)后具有重要意義[17]。值得注意的是，本研究結(jié)果顯示，合并與未合并腸梗阻患者的TNM分期、腫瘤直徑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），合并腸梗阻的結(jié)腸癌患者腫瘤分期高、腫瘤直徑較大，表明合并腸梗阻的患者基礎(chǔ)狀況較差。

綜上所述，與未合并腸梗阻的結(jié)腸癌患者相比，合并腸梗阻者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯升高，但患者長(zhǎng)期預(yù)后較差。