王帥，曹宇，孫寶杰，馬樂(lè)

1阜新市中心醫(yī)院胸外科，遼寧 阜新 123000

2阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）腫瘤外科，遼寧 阜新 123000

3遼寧省阜新高等?？茖W(xué)校人文系，遼寧 阜新 123000

食管癌是中國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，早期食管癌患者一般無(wú)明顯的臨床癥狀，大部分患者在初診時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，已發(fā)展至中晚期[1-2]。目前，手術(shù)仍然是治療食管癌的首選方法，但對(duì)于局部晚期食管癌患者，單純進(jìn)行手術(shù)治療難以將腫瘤完全切除，患者的5年生存率僅為20%～25%，預(yù)后較差[3]。研究顯示，單一的治療方法并不能有效地提高局部晚期食管癌患者的遠(yuǎn)期生存率[4-5]。綜合治療是目前臨床治療局部晚期食管癌的新型治療模式，其目的在于延長(zhǎng)患者的生存期、提高手術(shù)根治率及降低復(fù)發(fā)率。本研究分析了McKeown食管癌根治術(shù)聯(lián)合新輔助化療治療局部晚期食管癌的近期和遠(yuǎn)期療效，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2017年9月阜新市中心醫(yī)院收治的84例局部晚期食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)食管鏡活檢確診為鱗狀細(xì)胞癌；②卡氏功能狀態(tài)評(píng)分≥70分；③年齡＞18歲；④初次接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重臟器疾病；③難以耐受化療；④合并凝血功能障礙；⑤無(wú)法接受隨訪。采用隨機(jī)數(shù)字表法將84例患者分為研究組和對(duì)照組，每組42例，對(duì)照組患者采用微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)，研究組患者采用微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)聯(lián)合新輔助化療。研究組中，男24例，女18例；年齡為38～65歲，平均年齡為（51.98±7.24）歲；腫瘤部位：胸上段15例，胸中段12例，胸下段15例；TNM分期：ⅢA期24例，ⅢB期13例，Ⅳ期5例。對(duì)照組中，男22例，女20例；年齡為36～69歲，平均年齡為（53.29±8.12）歲；腫瘤部位：胸上段14例，胸中段16例，胸下段12例；TNM分期：ⅢA期20例，ⅢB期16例，Ⅳ期6例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)，采用復(fù)合全身麻醉進(jìn)行單腔氣管插管，手術(shù)時(shí)先取左側(cè)俯臥位，腹部?jī)A斜度約為30°，將胸腔鏡鏡頭置于右側(cè)腋中線第7肋間；將5 mm Trocar置于腋前線第6肋間和第4肋間作為主刀的操作孔；將10 mm Trocar置于肩胛下角線的第7肋間，以輔助顯露食管；可根據(jù)患者的身高、腫瘤部位及胸廓形狀適當(dāng)調(diào)整手術(shù)切口。主刀切口位于患者腹側(cè)，于胸腔鏡下游離食管，上至胸膜頂端，下至食管裂孔，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。然后在右胸常規(guī)留置引流管，手術(shù)體位改為仰臥位，頭部稍向右偏，沿患者左側(cè)胸鎖乳突肌前緣部位的切口逐層進(jìn)入并對(duì)頸段食管進(jìn)行游離，并向下對(duì)胸段食管進(jìn)行充分游離，套帶，將胸段食管自頸部拉出，對(duì)第1組淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃，選擇性地對(duì)頸部Ⅵ、Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。再通過(guò)患者左側(cè)的主刀切口，在腹腔鏡下游離胃部，清掃淋巴結(jié)，在劍突下方開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)度為4 cm的切口，將胃部提出，切除病灶，并制作管狀胃。然后將管狀胃提至頸部，進(jìn)行食管胃吻合，吻合完成后放置空腸營(yíng)養(yǎng)管與胃腸減壓管。研究組患者采用微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)聯(lián)合新輔助化療，化療方案采用奈達(dá)鉑聯(lián)合紫杉醇，第1天，80 mg/m2奈達(dá)鉑+175 mg/m2紫杉醇，21天為1個(gè)化療周期，共化療2個(gè)周期，在第2個(gè)周期結(jié)束后休息3周進(jìn)行微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)治療，方法同對(duì)照組。

1.3 近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1 版[7]評(píng)價(jià)患者的近期療效：完全緩解（complete response，CR），腫瘤病灶完全消失，持續(xù)1個(gè)月及以上；部分緩解（partial response，PR），腫瘤病灶最大徑之和減少≥30%，持續(xù)1個(gè)月及以上；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），腫瘤病灶最大徑之和減少＜30%或增加＜20%，持續(xù)1個(gè)月及以上；疾病進(jìn)展（progression disease，PD），腫瘤病灶最大徑之和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的以下指標(biāo)：①近期療效；②圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、吻合口瘺、急性呼吸衰竭、肺部感染；④治療前后的腫瘤標(biāo)志物水平，包括細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）；⑤遠(yuǎn)期療效，包括1年生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效的比較

研究組患者的近期療效優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.012，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的近期療效[n（%）]

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

組別研究組（n=42）術(shù)中出血量（ml）156.92±23.18手術(shù)時(shí)間（min）329.19±28.33住院時(shí)間（d）13.98±4.25淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)32.14±8.45 149.33±19.24對(duì)照組（n=42）318.36±24.5814.47±3.9234.29±11.28

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.52%（4/42），與對(duì)照組患者的11.90%（5/42）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 腫瘤標(biāo)志物水平的比較

治療前，兩組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均較本組治療前降低，且研究組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指標(biāo)CYFRA21-1（ng/ml）CA125（U/ml）CEA（ng/ml）治療前治療后治療前治療后治療前治療后18.81±3.21 5.42±1.12a b 271.44±8.72 45.28±3.29a b 126.89±10.42 27.18±3.53a b 18.15±4.28 9.15±2.97a 272.87±9.35 80.42±4.57a 126.09±10.87 42.19±4.52a時(shí)間研究組（n=42）對(duì)照組（n=42）

2.5 遠(yuǎn)期療效的比較

隨訪期間無(wú)失訪患者，研究組患者的1年生存率高于對(duì)照組患者，1年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者的遠(yuǎn)期療效比較[n（%）]

3 討論

目前，食管癌的發(fā)病原因尚未完全明確，較多學(xué)者認(rèn)為食管癌是由多種因素共同導(dǎo)致的。臨床中治療食管癌的方法包括放化療、手術(shù)治療及中藥治療，其中手術(shù)治療仍是食管癌的首選治療方法[8-9]。手術(shù)治療食管癌的過(guò)程較為復(fù)雜，不僅涉及病灶切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃，還涉及消化道重建，對(duì)手術(shù)操作者的操作技術(shù)要求較高[10-11]。以往傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，對(duì)患者造成的傷害較大。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)也逐漸成熟，微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于食管癌的治療。隨著研究的不斷深入，臨床學(xué)者對(duì)食管癌有了新的認(rèn)識(shí)，食管癌是一種全身性疾病，應(yīng)該根據(jù)患者的病理類型、發(fā)病部位及年齡進(jìn)行個(gè)體化的綜合治療，單純進(jìn)行手術(shù)治療并不能取得理想的效果，綜合治療方法已成為臨床治療食管癌的主要手段[12]。

局部晚期食管癌的TNM分期一般為Ⅲ期，研究顯示，手術(shù)前實(shí)施新輔助化療治療局部晚期食管癌可取得較好的療效，同時(shí)術(shù)前化療相較于術(shù)后化療更易被患者接受[13-14]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的近期療效優(yōu)于對(duì)照組患者，說(shuō)明在微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)前進(jìn)行新輔助化療可有效提高近期療效。分析其原因：新輔助化療可有效縮小腫瘤體積，降低臨床分期，且能夠抑制手術(shù)中腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，消滅臨床轉(zhuǎn)移灶。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明新輔助化療對(duì)圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯影響。血清腫瘤標(biāo)志物可對(duì)腫瘤患者的治療效果及病情進(jìn)行評(píng)估，CYFRA21-1、CA125、CEA均是有效的腫瘤標(biāo)志物。本研究中，治療前，兩組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均較本組治療前降低，且研究組患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明在微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)前進(jìn)行新輔助化療有助于降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，這可能也是提高食管癌治療效果的機(jī)制之一。遠(yuǎn)期療效分析結(jié)果顯示，研究組患者的1年生存率高于對(duì)照組患者，1年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示新輔助化療有助于提高遠(yuǎn)期生存率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率。分析原因：新輔助化療可使腫瘤體積縮小，便于手術(shù)切除，并能夠有效抑制體內(nèi)微小病灶的轉(zhuǎn)移，治療隱匿性轉(zhuǎn)移灶的效果也較高，進(jìn)而可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存率。

綜上所述，微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)聯(lián)合新輔助化療治療局部晚期食管癌可有效提高患者的近期和遠(yuǎn)期療效，值得臨床推廣。