董晶，閆巖，耿傳營

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血液科，北京100020

多發(fā)性骨髓瘤是B細(xì)胞惡變導(dǎo)致的惡性淋巴瘤，占全部血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，以老年患者多見[1-2]。疼痛是多發(fā)性骨髓瘤患者常見的臨床癥狀，是身體對刺激產(chǎn)生的正常應(yīng)激反應(yīng)，但嚴(yán)重影響患者康復(fù)和預(yù)后[3]。高鈣血癥和重度貧血亦是多發(fā)性骨髓瘤患者的常見并發(fā)癥，不僅會(huì)加重患者疼痛程度，還會(huì)對患者的生命安全造成威脅，因此，對患者實(shí)施疼痛護(hù)理干預(yù)十分重要[4]。合理的護(hù)理方式如多學(xué)科合作的方式有利于多發(fā)性骨髓瘤患者生存質(zhì)量的提高和預(yù)后的改善，對于病情康復(fù)具有重要意義[5]。集束化疼痛管理是以循證護(hù)理為基礎(chǔ)制定的連續(xù)性、科學(xué)化和集合化的護(hù)理措施，旨在為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，從而減輕患者疼痛，提高臨床療效[6]。本研究擬探討集束化疼痛管理對多發(fā)性骨髓瘤患者的干預(yù)效果，旨在為臨床提高患者的生存質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2018年9月北京朝陽醫(yī)院收治住院的106例多發(fā)性骨髓瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015年修訂）》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均有疼痛癥狀；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：觀察期間死亡；合并其他嚴(yán)重疾病；存在認(rèn)知功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組53例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、病程、國際分期體系（international staging system，ISS）分期和合并癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對象及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組多發(fā)性骨髓瘤患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)疼痛管理干預(yù)，包括監(jiān)測生命體征、健康宣教、基本心理護(hù)理、指導(dǎo)合理膳食、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練及使用必要的鎮(zhèn)痛藥物等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予集束化疼痛管理干預(yù)，具體措施：①疼痛評估。入院后對患者的疼痛情況進(jìn)行評估，根據(jù)患者的疼痛情況制訂針對性護(hù)理措施。對于輕度疼痛[視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≤3分]的患者給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，主要通過放松療法分散患者注意力以減輕其疼痛感，如指導(dǎo)患者深呼吸、冥想、參加集體活動(dòng)、聽音樂、看書、看電視和下棋等方式進(jìn)行放松；對于中度疼痛（VAS評分為4～6分）的患者采用放松療法結(jié)合物理療法，可熱敷或使用紅外線照射疼痛部位，每次20 min，每日3次，溫度控制在患者可接受范圍內(nèi)，并進(jìn)行推拿按摩，每日1次，可根據(jù)患者病情及意愿適當(dāng)調(diào)整放松療法和物理療法的種類和數(shù)量，囑患者注意休息；對于重度疼痛（VAS評分≥7分）的患者，以“三階梯鎮(zhèn)痛”原則給予患者一定量鎮(zhèn)痛藥物，密切觀察用藥反應(yīng)，評估鎮(zhèn)痛效果，影響睡眠者可適當(dāng)服用安眠藥物。②心理減痛。向患者介紹疼痛發(fā)生機(jī)制，使患者坦然面對客觀現(xiàn)實(shí)，保持樂觀心態(tài)，鼓勵(lì)通過宣泄內(nèi)心苦悶的方式緩解疼痛，并采用暗示療法減輕患者疼患者給予全面護(hù)理，囑患者注意休息；囑有病理性骨折患者睡硬板床，定期幫助其翻身，按摩肢體，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵(lì)能夠活動(dòng)的患者通過主動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)以緩解疼痛。④家屬同步干預(yù)。向家屬講解多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)疾病知識和基本護(hù)理知識，重視家屬行為和態(tài)度對患者病情的影響，告知家屬以積極的心態(tài)和行為影響患者，讓患者感受到溫暖和支持，從而更加有利于緩解患者的疼痛感和不良情緒。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用VAS評分法[8]評估多發(fā)性骨髓瘤患者的疼痛情況，該量表依據(jù)疼痛程度設(shè)分，總分為0～10分，其中0分表示無痛，10分表示不能忍耐的劇痛，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[9]評估患者焦慮程度，低于50分表示正常，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，70分以上表示重度焦慮。采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]評估患者抑郁程度，標(biāo)準(zhǔn)分低于53分表示正常，53～62分表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，72分以上表示重度抑郁。滿意度評價(jià)采用醫(yī)院自制量表進(jìn)行評估，評估項(xiàng)目包括護(hù)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)人員能力與素質(zhì)、護(hù)理模式、睡眠情況和就診環(huán)境，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)置20分，總分為0～100分，其中80～100分表示十分滿意，60～79分表示滿意，60分以下表示不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的VAS評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組多發(fā)性骨髓瘤患者VAS評分的比較（±s）

表2 兩組多發(fā)性骨髓瘤患者VAS評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值8.51±1.35 8.42±1.28 0.352 0.725 3.39±1.26*5.27±1.15*8.023 0.000

2.2 SAS和SDS 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS和SDS評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SAS和SDS評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組多發(fā)性骨髓瘤患者SAS和SDS評分的比較（±s）

表3 兩組多發(fā)性骨髓瘤患者SAS和SDS評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別SAS干預(yù)前 干預(yù)后SDS干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值58.45±8.05 58.12±7.74 0.215 0.830 30.24±8.65*51.68±7.41*13.704 0.000 59.53±7.52 58.89±8.15 0.420 0.675 31.53±8.47*50.32±9.28*10.888 0.000

2.3 滿意度的比較

干預(yù)后，觀察組患者的滿意度明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.268，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組多發(fā)性骨髓瘤患者的滿意度[n（%）]

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是常見的惡性腫瘤，骨骼疼痛是其最典型的早期癥狀，多發(fā)生于脊柱，其次是肋骨和肢體[11]，主要因患者體內(nèi)細(xì)胞活性因子分泌增加，激活破骨細(xì)胞對骨質(zhì)造成損害，從而出現(xiàn)疼痛的癥狀[12]。隨著抗腫瘤藥物的推廣和應(yīng)用，多發(fā)性骨髓瘤患者的生存時(shí)間可達(dá)10年[13]，患者長期處于疼痛的痛苦之中，加上病情逐漸惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和預(yù)后[14]。目前，臨床以藥物控制疼痛為主，但是隨著鎮(zhèn)痛藥物的廣泛使用，耐藥現(xiàn)象十分嚴(yán)重，如何有效解決疼痛仍是個(gè)難題[13]。因此，有效解決多發(fā)性骨髓瘤患者的疼痛問題是當(dāng)前臨床的重要任務(wù)，對于提高生存質(zhì)量、改善心理狀態(tài)和預(yù)后均具有重要意義。

美國健康研究所最初提出“集束化疼痛管理”模式的理念，其原理是通過臨床中證實(shí)有效的護(hù)理手段與一些綜合措施相結(jié)合從而解決治療中的難題，此種綜合護(hù)理措施更具有針對性，可使患者獲益更多[6]。近年來，集束化疼痛管理模式得到廣泛應(yīng)用，并有逐步代替外科手術(shù)鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛的趨勢[15]。Kurtin和Fuoto[16]認(rèn)為集束化疼痛管理屬于跨學(xué)科協(xié)作的護(hù)理方法，針對不同患者量身定制的疼痛管理模式是解決疼痛的有效途徑，護(hù)士在疼痛管理中扮演著最重要的角色。Luckett等[17]采用集束化疼痛管理處理中重度疼痛的腫瘤患者，1周后，患者的疼痛程度明顯降低，生存質(zhì)量明顯改善，治療成本亦有所降低。DeBar等[18]在幫助慢性疼痛患者緩解癥狀和恢復(fù)功能方面取得了較好的效果。以上研究均表明，集束化疼痛管理能夠?yàn)榛颊咛峁┤轿坏姆?wù)，且根據(jù)患者具體情況針對性地制訂護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量，使患者不單純依賴藥物治療，處理方式科學(xué)有效，相對節(jié)約治療成本，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究對多發(fā)性骨髓瘤患者采用集束化疼痛管理干預(yù)，根據(jù)患者疼痛情況制定針對性護(hù)理措施，對輕度疼痛者采用放松療法，對中度疼痛患者采用放松療法結(jié)合物理療法，對嚴(yán)重疼痛患者給予藥物鎮(zhèn)痛，對所有患者均指導(dǎo)進(jìn)行心理暗示療法，根據(jù)患者需求給予適當(dāng)?shù)纳钭o(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)讓家屬采取積極的措施影響患者，取得了較好的效果。干預(yù)后，兩組患者的VAS、SAS和SDS評分均較本組干預(yù)前下降（P＜0.05），且觀察組患者的VAS、SAS和SDS評分均明顯低于對照組患者，滿意度明顯優(yōu)于對照組患者（P＜0.01）。

綜上所述，集束化疼痛管理可以有效緩解多發(fā)性骨髓瘤患者的疼痛程度、焦慮情緒和抑郁情緒，提高患者對護(hù)理的滿意度，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。