唐 芳, 李光琴, 向 平, 何彩云

(1. 湖南師范大學醫(yī)學院, 湖南 長沙, 410013；2. 湖南師范大學附屬第一醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 湖南 長沙, 410002)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性病毒感染性疾病，其發(fā)病率為2.1‰～5.5‰，且呈逐年增加趨勢，該病主要與患者的年齡(>50歲)、機體免疫狀態(tài)、慢性疾病等因素有關，約3%的帶狀皰疹患者需住院治療，其死亡率為1.6%[1]。據(jù)統(tǒng)計，慢性腎臟病患者合并帶狀皰疹在10年內(nèi)進展為終末期腎臟病的比例為3.15%，終末期腎臟病患者感染帶狀皰疹2年內(nèi)死亡率達51%[2]。慢性腎臟病合并帶狀皰疹不僅影響了患者生存質(zhì)量，還會占用大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源，增加社會經(jīng)濟負擔[3]。因此，臨床應重視慢性腎臟病患者帶狀皰疹的預防與治療，延緩慢性腎臟病的進展。本研究主要回顧性分析了90例慢性腎臟病合并帶狀皰疹患者臨床資料，總結(jié)相關護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月—2017年6月湖南省人民醫(yī)院治療的90例慢性腎臟病合并帶狀皰疹患者的臨床資料。納入標準：①符合慢性腎臟病診斷[8]且合并帶狀皰疹；②病歷系統(tǒng)資料完整；③年齡≥18歲?；颊叩囊话阗Y料情況，見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 病情觀察

帶狀皰疹病毒具有嗜神經(jīng)性和嗜皮膚性，早期以疼痛為首發(fā)癥狀。護理人員采用五指疼痛評估法進行疼痛評估，以各手指代表疼痛分數(shù)和程度語言描述，鼓勵患者主訴疼痛，評估其疼痛部位、程度、伴隨癥狀。疼痛患者住院期間口服曲馬多、普瑞巴林、加巴噴丁等止痛，服藥后30 min進行疼痛復評。

1.2.2 皰疹護理

1.2.2.1 早期干預： 帶狀皰疹主要侵犯老年人及免疫力低下的患者[4]，慢性腎臟病患者激素或免疫抑制治療增加了帶狀皰疹的發(fā)病風險，其早期主要以疼痛為首發(fā)癥狀，伴有皰疹樣皮損，以胸、腰、腹部多見。本研究中64.44%患者以疼痛或疼痛與皮疹同時發(fā)病，35.56%患者以皮疹首發(fā)。早期抗病毒治療能有效減輕帶狀皰疹所引起的急性疼痛，縮短后遺神經(jīng)痛的時間[5]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是診療帶狀皰疹的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)護理等級按要求巡視病房，每日晨交接班由護理組長對重點患者(應用免疫抑制、激素或環(huán)磷酰胺等特殊治療的患者、年齡>50歲患者、腹膜透析或血液透析患者)查體，重視患者的疼痛主訴，每班交接并觀察患者的皮損情況，及早進行抗病毒治療。保持患者皮膚清潔、干燥，著軟棉的病員服并每日更換，避免撓、抓，預防交叉感染；告知患者自我觀察，嚴格交班制度。

1.2.2.2 皰疹進展期： 帶狀皰疹有關的并發(fā)癥及危險因素與年齡、免疫狀態(tài)和初始治療時間有關，且皮疹發(fā)病后72 h內(nèi)用抗病毒藥物和鎮(zhèn)痛藥治療可降低帶狀皰疹疼痛，減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生。因此，皰疹進展期的治療目的是減輕皰疹疼痛、加快皮損愈合以及減少其并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中62例患者胸、腹、背部位出現(xiàn)了不同程度的皰疹或皮損，在綜合治療的基礎上，予以個體化整體護理：每日2次皮損處換藥，未破的小皰疹局部予5%聚維酮碘消毒，阿昔洛韋軟膏涂抹創(chuàng)面，2～3次/日；大皰疹處予5%聚維酮碘消毒，以無菌注射器抽吸泡內(nèi)液體；創(chuàng)面較大或已破潰的皰疹予生理鹽水清洗，待干后，將季得勝蛇藥膏搗碎與0.5%利多卡因注射劑混成糊狀物，外涂于患處，盡量暴露創(chuàng)面，紅外線照射2次/日，保持局部清潔干燥，遵醫(yī)囑使用阿昔洛韋注射劑250 mL/日靜滴；7例患者并發(fā)后遺神經(jīng)痛，按時予以止痛藥，如加巴噴丁、普瑞巴林、曲馬多等，每班評估患者疼痛情況，重視患者的主訴，重度疼痛以上的患者使用芬太尼貼劑，用藥后30 min復評，條件允許者配合理療(每日1次)；同時全程注意患者心理與睡眠情況，加強心理護理，爭取家庭支持。

1.2.2.3 恢復期： 恢復期應關注老年及免疫抑制治療的患者，與家屬同步出院宣教，預防帶狀皰疹復發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。有文獻報道[6]，建議年齡>65歲患者可接種帶狀皰疹疫苗，能有效防止疾病復發(fā)，但國內(nèi)未見相關報道。

1.2.3 免疫抑制治療護理

免疫抑制治療是慢性腎臟病的治療方法之一，患者免疫力降低，更易合并帶狀皰疹，影響慢性腎臟病的治療進程，不利于疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。因此，對于大劑量使用免疫抑制劑或調(diào)整免疫抑制劑的患者應加強觀察與宣教，必要時，每日交接班時進行查體，觀察皮膚有無紅腫、疼痛等感染跡象，定期更換病員服；限制探視，預防交叉感染，盡量避免去人流量較大的場所；合理飲食，保持良好的睡眠和心情愉悅，提高自身抵抗力。

2 結(jié)果

本組患者疼痛評分最高達8分，平均疼痛評分為(3.66±2.05)分，平均疼痛控制時間為(7.20±4.48)d。90例患者中有7例患者并發(fā)后遺神經(jīng)痛，經(jīng)積極干預得以控制，病情緩解出院，1例因并發(fā)延髓炎入院后轉(zhuǎn)入腎臟科ICU治療，余82例患者均病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

近年來不斷增長的流行病學證據(jù)表明慢性腎臟病患者發(fā)生帶狀皰疹的風險增高，老年患者為甚，預防和治療帶狀皰疹并發(fā)癥仍然是一項治療挑戰(zhàn)[7]。本研究總結(jié)了慢性腎臟病患者合并帶狀皰疹的護理要點主要包括正確疼痛評估并實施疼痛管理，早期發(fā)現(xiàn)與識別帶狀皰疹感染，及早抗病毒治療，帶狀皰疹進展期間的皮膚觀察與護理，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復期的重點人群健康宣教以及家屬同步宣等措施。研究[8]表明對于帶狀皰疹患者的疼痛評估，首選五指疼痛評估法，再結(jié)合伴隨癥狀即對睡眠的影響，可有效地評估患者的疼痛程度，進而對患者開展針對性的疼痛管理。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>30歲及以上或慢性腎臟病激素治療期間患者合并帶狀皰疹幾率增大，與韓憲偉等[9]研究一致。慢性腎臟病患者在治療期間應加強病情觀察，注意帶狀皰疹發(fā)病的前兆，做到早發(fā)現(xiàn)、早識別和早干預。研究[10]表明，部分帶狀皰疹治愈后在一定因素影響下仍可能再次被激活，尤其是皰疹疼痛持續(xù)1月以上、免疫力低下的患者更易復發(fā)。Kim等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在一般人群中，帶狀皰疹的復發(fā)率為12‰，其中自身免疫性疾病、高血壓、高血脂等患者更容易復發(fā)。因此，即使帶狀皰疹已經(jīng)處于恢復期，但對于慢性腎臟病患者，由于其自身免疫力低下、機體功能下降等原因，帶狀皰疹復發(fā)風險仍處于較高水平。由此可見，慢性腎臟病合并帶狀皰疹患者恢復期的干預對疾病的預后有重要作用。