付叢會, 崔燕萍, 陳 梅, 沈志強(qiáng), 徐 英, 吳 毅, 賈 杰

(1. 上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 上海, 201501；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 上海, 200040)

老年抑郁、焦慮癥是指存在于老年時期的心理疾病，其主要的臨床表現(xiàn)是情緒低落，反應(yīng)遲滯以及軀體不適等癥狀，對于長期入住護(hù)理醫(yī)院的老年人，尤其是高齡老人，抑郁、焦慮等情緒障礙將嚴(yán)重影響其身心健康與晚年的生活質(zhì)量[1-2]。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道，生活在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人抑郁、焦慮情緒的發(fā)生率為 38.5%，較社區(qū)老年人抑郁、焦慮情緒的發(fā)生率29.39%要高[3-4]。而國外的學(xué)者對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，46.2%的老年人有不同程度的抑郁、焦慮情緒[5]。藥物治療是緩解高齡老人抑郁、焦慮等癥狀的有效治療方法，但由于高齡老人代謝機(jī)能下降，藥物不良反應(yīng)明顯，且早期也不推薦首選藥物治療[6]。所以研究者們的目光逐漸轉(zhuǎn)向康復(fù)醫(yī)學(xué)、社會心理學(xué)等領(lǐng)域，對高齡老人輕中度抑郁、焦慮等情緒障礙進(jìn)行全方位的審視，并嘗試開展了有氧運(yùn)動、作業(yè)治療、娛樂治療等訓(xùn)練方法。豐富環(huán)境是1947年美國的Donald Hebb提出的，是一種生活環(huán)境且強(qiáng)調(diào)這種環(huán)境要有相互的社交、探索學(xué)習(xí)及身體活動等因素組成[7]。多個研究[8-10]均顯示，豐富環(huán)境訓(xùn)練對患者的認(rèn)知、記憶、情緒、行為等有明顯的改善作用。為此，本研究探討了豐富環(huán)境訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)環(huán)境對長期入住護(hù)理醫(yī)院高齡老人輕中度抑郁、焦慮狀態(tài)的影響，旨在為臨床提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月入住老年護(hù)理醫(yī)院的老年人共79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簡版老年抑郁量表(GDS-15)評分5～11分[3]；②漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分7～29分；③在老年護(hù)理醫(yī)院住院達(dá)6個月及以上；④年齡≥80歲，生命體征穩(wěn)定者；⑤自愿且家屬簽署知情同意書的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前正在接受抗抑郁藥物治療的；②存在認(rèn)知障礙及溝通障礙者，不能配合治療者；③存在精神疾病。79例患者分為豐富環(huán)境組(38例)和常規(guī)環(huán)境組(41例)。研究過程中，豐富環(huán)境組脫落2例，實(shí)際完成36例；常規(guī)環(huán)境組脫落3例，實(shí)際完成38例。脫落原因?yàn)椴∏樽兓D(zhuǎn)院、死亡。2組老年人性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

常規(guī)環(huán)境組：針對其病因在明亮、整潔、白色的墻體和大理石地面的常規(guī)環(huán)境中進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練等。①由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)接送具有輕、中度抑郁和焦慮癥狀的高齡老人來活動室做醫(yī)療體操、讀報紙(書籍)、看電視、聽?wèi)蚯?歌曲)等，所有內(nèi)容作業(yè)治療師不加以任何干預(yù)，陪同的護(hù)理人員只需在整個治療過程中注意患者安全，避免發(fā)生跌倒、扭傷等意外傷害即可。每天1次，每次1 h。②對有輕、中度抑郁和焦慮癥狀的高齡老人及其家屬進(jìn)行健康宣教，告知抑郁、焦慮等負(fù)面情緒的發(fā)展過程以及積極進(jìn)行干預(yù)減慢病情進(jìn)展的重要性；③鼓勵家屬和陪護(hù)人員陪同輕、中度抑郁和焦慮癥狀的高齡老人走出病房，對于獨(dú)立行走困難的高齡老人鼓勵其借助助行器、輪椅等器械，多與外界接觸，時間和次數(shù)不加以干涉。

豐富環(huán)境組：在常規(guī)環(huán)境組的基礎(chǔ)上進(jìn)行豐富環(huán)境的改造與布置以及活動方案的調(diào)整。①保持治療室陽光充沛，通風(fēng)良好，白色墻壁刷成天空藍(lán)，大理石地面上鋪上橙黃色的地毯，天花板上掛著五顏六色的彩帶和燈籠，并且依據(jù)患者意愿掛上患者自己創(chuàng)作的水彩畫、山水畫、小手工作品等，使墻壁顏色鮮艷、活潑；根據(jù)患者喜好在治療室內(nèi)擺放帶香味盆花(如桂花、茉莉花等)或患者親自栽種的多肉植物。②物理治療師根據(jù)每位高齡患者的運(yùn)動能力制定個性化的運(yùn)動處方。③同時配置一臺長1.5 m、寬1 m的大屏幕電視機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)下載患者喜愛的歌曲、電影，播放其喜愛的音樂及視頻，并鼓勵患者主動吟唱、單獨(dú)表演以及同伴之間的互動。每天1次，每次1 h，每周連續(xù)5次，持續(xù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于入組前1周、入組4周后、入組12周后、3月后隨訪時觀察2組GDS-15量表和HAMA量表評分。①GDS-15量表：國際通用老年抑郁量表(GDS-30)[6]是1986年由sheikh等編制的，作為老年人專用的抑郁量表。其簡版量表GDS-15重測信度0.81，內(nèi)部一致性為0.86，與GDS-30項(xiàng)相關(guān)系數(shù)0.94，比其他抑郁量表更適合于容易疲勞及合并軀體疾病的老年人。量表只有15個條目，評分標(biāo)準(zhǔn)：0～4分為正常范圍，5～8分為輕度抑郁，9～11分為中度抑郁，12～15為重度抑郁。量表得分≥5分，則認(rèn)為其處于抑郁狀態(tài)中。②HAMA量表：總分56分，能較好地反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。按照我國量表協(xié)作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，便沒有焦慮癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組HAMA評分比較

2組在入組前1周時HAMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入組4周后，豐富環(huán)境組HAMA評分低于入組前1周時(P<0.05)，但與常規(guī)環(huán)境組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入組12周后，豐富環(huán)境組HAMA評分低于入組前1周、入組4周后(P<0.05)，且低于常規(guī)環(huán)境組(P<0.05)，常規(guī)環(huán)境組HAMA評分低于入組前1周(P<0.05)。3個月后隨訪，豐富環(huán)境組HAMA評分低于入組前1周、入組4周后、入組12周后(P<0.05)，且低于常規(guī)環(huán)境組(P<0.05)。見表1。

表1 2組受試者訓(xùn)練前后HAMA評分比較 分

與常規(guī)環(huán)境組比較，*P<0.05；與入組前1周比較，#P<0.05；與入組4周后比較，△P<0.05；與入組12周后比較，▲P<0.05。

2.2 2組GDS-15量表評分比較

2組在入組前1周時GDS-15評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入組4周后，2組GDS-15評分均低于入組前1周時(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入組12周后，豐富環(huán)境組GDS-15評分低于入組前1周、入組4周后(P<0.05)，且低于常規(guī)環(huán)境組(P<0.05)，常規(guī)環(huán)境組GDS-15評分低于入組前1周(P<0.05)。3個月后隨訪，豐富環(huán)境組GDS-15評分低于入組前1周(P<0.05)，且低于常規(guī)環(huán)境組(P<0.05)。見表2。

表2 2組受試者訓(xùn)練前后GDS-15評分比較[P50(P25,P75)] 分

與常規(guī)環(huán)境組比較，*P<0.05；與入組前1周比較，#P<0.05；與入組4周后比較，△P<0.05。

3 討論

據(jù)2015年統(tǒng)計，中國65歲及以上的人口為14 434萬人。近十年老齡人口也在逐年增加，中國的老齡化規(guī)模大、發(fā)展迅速。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2050年，中國將有35%的老年人，成為世界上老齡化最嚴(yán)重的國家[11]。在老年人中常見的情緒障礙中，焦慮、抑郁癥是最常見的問題之一?？菇箲]、抑郁藥物治療以及電痙攣治療等都被證明對于老年焦慮、抑郁患者是有效的[12]，但在老年患者的實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中卻存在不少問題。一方面，由于我國與精神科相關(guān)的專業(yè)醫(yī)師嚴(yán)重缺乏以及部分醫(yī)師和患者對抗焦慮、抑郁藥物副作用存在抗拒等原因，使藥物治療不能更多地惠及老年患者；另一方面，一部分老年人雖具有抑郁癥狀，但不足以診斷為抑郁癥，也就沒有用抗焦慮、抑郁藥物的指征，這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極尋找除藥物外的方法對焦慮、抑郁癥狀進(jìn)行干預(yù)。豐富環(huán)境被認(rèn)為是一種提高身體功能、學(xué)習(xí)能力和探索能力的有效手段，能夠緩解記憶衰退和情緒的障礙[13]。以往，豐富環(huán)境干預(yù)多應(yīng)用于基礎(chǔ)研究當(dāng)中[14-16]，近年來這一干預(yù)方式也逐步應(yīng)用于臨床。

高齡老人長期入住護(hù)理醫(yī)院內(nèi)遠(yuǎn)離家人、朋友及社會，造成老年人情緒低落，社會交往較少，這種狀況持續(xù)下去，就會產(chǎn)生抑郁、焦慮狀態(tài)。研究[17-18]表明，通過小組活動、支持性心理干預(yù)方法融入豐富環(huán)境，改善了老年人抑郁、焦慮狀態(tài)和生活質(zhì)量。文獻(xiàn)[19-20]報道，對高齡患者實(shí)施融入園藝活動、歌唱表演的豐富環(huán)境訓(xùn)練，傳達(dá)信息進(jìn)入大腦皮質(zhì)感覺區(qū)，能增強(qiáng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)激素的分泌與合成平衡，提高體內(nèi)內(nèi)啡肽等激素水平，起到減緩抑郁與焦慮的作用。本研究中入組12周后，豐富環(huán)境組HAMA評分低于入組前1周、入組4周后(P<0.05)，且低于常規(guī)環(huán)境組(P<0.05)，3個月后隨訪，豐富環(huán)境組HAMA評分低于入組前1周、入組4周后、入組12周后(P<0.05)，且低于常規(guī)環(huán)境組(P<0.05)。而在GDS-15的評分中，入組12周后，豐富環(huán)境組GDS-15評分低于入組前1周、入組4周后(P<0.05)，且低于常規(guī)環(huán)境組(P<0.05)，3個月后隨訪，豐富環(huán)境組GDS-15評分低于入組前1周(P<0.05)，且低于常規(guī)環(huán)境組(P<0.05)。提示豐富環(huán)境訓(xùn)練可有效改善高齡患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，且具有一定的持續(xù)作用。其改善作用可能與豐富環(huán)境訓(xùn)練本身作為一種外界刺激模式，可增加實(shí)驗(yàn)對象的多感官刺激、運(yùn)動和相互間交往的機(jī)會，促進(jìn)大腦神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、生長相關(guān)蛋白-43的表達(dá)有關(guān)，從而提高了中樞神經(jīng)突觸的可塑性[21-22]。

綜上所述，長期住院的高齡老人焦慮、抑郁癥狀不容忽視，應(yīng)注意篩查焦慮、抑郁癥狀及其危險因素，及時處理老年人的情緒障礙，開展家庭干預(yù)，普及相關(guān)疾病知識，為患者提供良好的住院環(huán)境和必要的娛樂治療，有利于長期住院老年人信心的恢復(fù)和情緒的穩(wěn)定[23-24]。采用豐富環(huán)境訓(xùn)練可改善長期入住護(hù)理醫(yī)院高齡老人的焦慮、抑郁狀態(tài)，從而降低焦慮癥、抑郁癥的發(fā)生率。但本研究也有一些不足：樣本量小且地域局限；本文對長期住院高齡老人的抑郁癥狀和焦慮狀態(tài)只做了初步探討。所以接下來將關(guān)于以上不足和疑問開展進(jìn)一步研究與探討。