劉紅波, 劉砂沙, 黃定瑞, 凌 云, 葉初陽

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 廣東 惠州, 516001)

2010年美國危重癥學(xué)會首次提出ICU后綜合征(PICS)，它是指重癥患者轉(zhuǎn)出ICU 甚至出院后，在認(rèn)知、心理和生理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙[1-3]。國內(nèi)外的研究[4-7]顯示，未經(jīng)特殊干預(yù)的ICU 幸存者的PICS發(fā)生率為24.8%～35.86%。PICS持續(xù)時間長，自主恢復(fù)可能性小，嚴(yán)重影響患者身體恢復(fù)和生存質(zhì)量，且會加重主要照顧者負(fù)擔(dān)水平[8]。國內(nèi)對PICS關(guān)注少，尚無對其發(fā)生情況的研究或統(tǒng)計分析，也缺少患者出院后生存情況、生活質(zhì)量等相關(guān)數(shù)據(jù)。本次研究擬調(diào)查廣東省重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對PICS的認(rèn)知情況及PICS預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀，為今后開展PICS?？婆嘤?xùn)和規(guī)范臨床護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來源于廣東省市、縣、區(qū)級醫(yī)院，納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查醫(yī)院設(shè)置有ICU、急診ICU等重癥病房，并從事重癥病房護(hù)理工作的護(hù)理人員；排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查醫(yī)院未設(shè)置ICU等重癥病房，非從事重癥病房工作的護(hù)理人員。本研究共選取72家醫(yī)院的ICU病房護(hù)士151名作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具： ①一般情況調(diào)查：采取自行設(shè)計的醫(yī)院及護(hù)理人員一般資料問卷，內(nèi)容包括醫(yī)院所在地區(qū)、醫(yī)院等級、屬性和護(hù)士職稱、職務(wù)、學(xué)歷、工作年限、專科工作年限、是否ICU?？谱o(hù)士等內(nèi)容。②護(hù)士對PICS的認(rèn)知水平以及醫(yī)院針對PICS的護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查：根據(jù)韋秀霞等[1]、朱小芳等[4]、裴倩倩等[6]、葉小健等[8]的研究基礎(chǔ)上，自行設(shè)計調(diào)查問卷。內(nèi)容包括基本概念、臨床表現(xiàn)與診斷、危險因素、預(yù)防護(hù)理4個維度9個條目，各維度有2個條目。每個條目采用Liker 5級評分法，從“完全不清楚”到“非常清楚”分別計1～5分，總分9～45分，得分越高說明對PICS的認(rèn)知情況越好。調(diào)查問卷邀請5名從事ICU臨床護(hù)理工作15年以上的主任護(hù)師職稱的專家，對調(diào)查表的信度和內(nèi)容效度進(jìn)行評定，并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.744，內(nèi)容效度為0.816。③重癥監(jiān)護(hù)病房對PICS的護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查及護(hù)士情感態(tài)度調(diào)查：在臨床觀察、查閱文獻(xiàn)及咨詢專家后，自行設(shè)計調(diào)查問卷。內(nèi)容包括科室的關(guān)注度、具體預(yù)防措施、有無設(shè)置ICU門診、有無實行過渡期護(hù)理、有無落實轉(zhuǎn)出ICU后的回訪、有無實施針對性鎮(zhèn)靜集束化治療、有無關(guān)注家屬PICS的發(fā)生情況等，情感調(diào)查包括PICS的關(guān)注度、實施過渡期護(hù)理的必要性、PICS的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、修訂PICS的流程指引4個條目，每個條目采用Liker 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分，總分4～20分，得分越高說明對PICS的認(rèn)同性越高，問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.751，內(nèi)容效度為0.849。

1.2.2 資料收集： 通過問卷星創(chuàng)建問卷調(diào)查，建立“廣東省重癥護(hù)理微信群”，采用微信填寫，并依據(jù)知情同意及自愿參與的原則向研究對象解釋本次調(diào)查的目的，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象打開問卷星的鏈接，了解調(diào)查目的并點擊同意后，即可進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究發(fā)放151份問卷，回收151份。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院及護(hù)士的一般資料

本次調(diào)研的醫(yī)院中二級乙等醫(yī)院1(1.39%)家，二級甲等醫(yī)院6(8.33%)家，三級甲等醫(yī)院及以上的醫(yī)院65(90.28%)家，?？漆t(yī)院1(1.39%)家，民辦醫(yī)院2(2.78%)家，綜合醫(yī)院69家(95.83%)。151名護(hù)士中男13(8.61%)名，女138(91.39%)名；年齡≤35歲的護(hù)士77(50.99%)名，>35歲74(49.01%)名；?？茖W(xué)歷31(20.53%)名，本科學(xué)歷110(72.85%)名，碩士及以上學(xué)歷10(6.62%)名；護(hù)士職稱19(12.58%)名，護(hù)理師職稱42(27.81%)名，主管護(hù)理師58(38.41%)名，副主任護(hù)理師27(17.88%)名，主任護(hù)理師5(3.31%)名；重癥病房的工作年限<3年22(14.57%)名，3～5年23(15.23%)名，5～10年36(23.84%)名，10年以上70(46.36%)名；獲得省級及以上?？谱o(hù)士證書的護(hù)士65(43.05%)名。

2.2 ICU護(hù)士對PICS的認(rèn)知水平

ICU護(hù)士對PICS的認(rèn)知水平調(diào)查均分為(3.45±0.70)分，詳見表1。

2.3 影響護(hù)士PICS認(rèn)知水平的相關(guān)因素分析

調(diào)查顯示，PICS認(rèn)知水平與醫(yī)院等級、醫(yī)院屬性無顯著相關(guān)性，與護(hù)理人員的職稱、工作年限、職務(wù)、最高學(xué)歷、是否取得省級以上ICU?？谱o(hù)士資格呈現(xiàn)顯著正相關(guān)。見表2。

2.4 護(hù)士獲取PICS相關(guān)知識的途徑

調(diào)查問卷顯示，48名護(hù)生熟悉PICS相關(guān)影響因素及護(hù)理，獲得PICS相關(guān)知識的學(xué)習(xí)途徑依次為學(xué)術(shù)會議36名(75.00%)，同行交流33名(68.75%)，文獻(xiàn)學(xué)習(xí)26名(54.17%)，書本或教材20名(41.67%)。

表1 151名護(hù)士PICS相關(guān)知識認(rèn)知狀況 分

表2 影響護(hù)士對ICU后綜合征認(rèn)知水平的相關(guān)因素分析

2.5 PICS的護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查

根據(jù)本次調(diào)查研究，有53名護(hù)士所在科室有關(guān)注PICS的發(fā)生情況，29名護(hù)士所在科室制定了具體可操作的預(yù)防PICS的護(hù)理措施或指引。具體的護(hù)理措施中22名護(hù)士所在科室實施了與普通病房的過渡期護(hù)理模式，12名護(hù)士所在科室有針對性的運(yùn)動康復(fù)計劃，4名護(hù)士所在科室有ICU咨詢服務(wù)，2名護(hù)士所在科室書寫ICU日記，1名護(hù)士所在科室設(shè)立了PICS的護(hù)理門診。

2.6 護(hù)士對PICS的情感態(tài)度調(diào)查

護(hù)士對PICS的情感態(tài)度總均分為(4.48±0.62)分，見表3。

表3 151名護(hù)士對PICS的情感態(tài)度 分

3 討論

3.1 重癥?？频淖o(hù)士對PICS相關(guān)知識認(rèn)知率偏低，繼續(xù)教育途徑匱乏

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員對PICS相關(guān)知識的認(rèn)知水平不容樂觀，總均分(3.45±0.70)分，認(rèn)知水平偏低。護(hù)理人員對PICS相關(guān)知識需求總均分(4.48±0.62)分，對PICS的認(rèn)同感強(qiáng)烈，絕大多數(shù)護(hù)理人員認(rèn)為關(guān)注PICS非常必要，與之對應(yīng)的是護(hù)士獲取PICS相關(guān)知識的途徑匱乏。目前學(xué)校教育和在職繼續(xù)教育無法滿足護(hù)理人員對PICS知識學(xué)習(xí)的需求。雖然重癥監(jiān)護(hù)?？票旧硪呀?jīng)逐步增強(qiáng)對PICS的重視度，護(hù)理人員可在學(xué)術(shù)會議及同行交流中獲取PICS相關(guān)知識，但調(diào)查中僅有48名護(hù)理人員的知識水平達(dá)標(biāo)，可見從學(xué)習(xí)班和交流中獲益人群較小，因此構(gòu)建規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的PICS管理培訓(xùn)體系勢在必行，可為護(hù)理人員提供繼續(xù)教育的途徑。

3.2 重癥?？谱o(hù)士對PICS認(rèn)知情況及護(hù)理現(xiàn)狀的影響因素

3.2.1 醫(yī)院因素： 相關(guān)因素分析顯示，護(hù)理人員的認(rèn)知水平與醫(yī)院等級、醫(yī)院屬性沒有顯著的相關(guān)性，這可能與PICS概念在2010年才由美國危重癥學(xué)會首次提出，國內(nèi)針對此類研究較少，缺乏護(hù)理共識。缺乏PICS的護(hù)理指引與規(guī)范是絕大多數(shù)醫(yī)院共同存在的問題，因此醫(yī)院因素對護(hù)理人員的認(rèn)知水平無顯著相關(guān)。

3.2.2 護(hù)理人員的職稱、工作年限、職務(wù)、學(xué)歷、?？谱o(hù)士資格因素： 研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員對PICS的認(rèn)知水平與護(hù)理人員的職稱、工作年限、職務(wù)、最高學(xué)歷、?？谱o(hù)士資格呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系。由此看出，PICS的認(rèn)知水平與護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗積累相關(guān)，且高學(xué)歷護(hù)士對新事物的接收和探索心較強(qiáng)，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，而護(hù)士長與ICU?？谱o(hù)士更加關(guān)注ICU學(xué)科發(fā)展的新動態(tài)，參加學(xué)術(shù)會議，與同行交流的機(jī)會比其他同事更多。因此ICU資深護(hù)士，尤其是學(xué)歷高、有一定職務(wù)和?？谱o(hù)士資歷的護(hù)理人員，對PICS的認(rèn)知水平更高。

3.3 PICS的護(hù)理現(xiàn)狀不容樂觀，亟待建立與改善護(hù)理指引與流程

Needham等[9]表示，醫(yī)護(hù)人員普遍忽視患者從ICU 轉(zhuǎn)出后的身心健康及長期結(jié)局。目前國外對PICS的干預(yù)措施主要集中在ICU 的干預(yù)以及轉(zhuǎn)出或出院后的隨訪，如ICU 期間早期活動、早期心理支持、合理鎮(zhèn)靜等；ICU 過渡期連續(xù)性護(hù)理；出院后設(shè)置ICU后門診、心理咨詢及運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)等醫(yī)療活動[10-13]。本研究對科室具體的執(zhí)行措施的調(diào)查顯示，為預(yù)防PICS的具體執(zhí)行措施中，ICU實施與普通病房過渡期護(hù)理模式最常見，但也僅占調(diào)查人群的14.57%，其次為針對性的運(yùn)動康復(fù)計劃，占調(diào)查人群的7.95%，究其原因，過渡期護(hù)理模式及運(yùn)動康復(fù)可操作性比較強(qiáng)，護(hù)理人員可以占主動地位，起決定作用。此外，只有2名護(hù)士所在科室書寫ICU日記，1名護(hù)士所在科室設(shè)立了PICS的護(hù)理門診。因此，改善PICS的護(hù)理現(xiàn)狀，建立和修訂相關(guān)的護(hù)理指引與流程以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，系統(tǒng)化、規(guī)劃化的PICS護(hù)理指引和規(guī)范、并開展該方面的研究探索非常有必要。

3.4 實施多學(xué)科合作式過渡期護(hù)理模式，改善ICU轉(zhuǎn)出患者結(jié)局

1947年，美國賓夕法尼亞大學(xué)首次進(jìn)行了過渡護(hù)理的研究，該研究嘗試建立醫(yī)院與社區(qū)之間的合作，將對患者的照護(hù)從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)[14]。此后各國家地區(qū)結(jié)合臨床專業(yè)和國情特色，衍生出各種實施方案，常見的有：出院計劃模式(discharge planning)、個案管理模式(case management)、過渡期護(hù)理模式(TCM)等[15-17]。TCM是應(yīng)用于ICU患者最常見的模式，它是指患者在疾病治療與康復(fù)期階段，由于護(hù)理要求和診療環(huán)境的變化，需要在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)與渡過[18]。龔相丹等[19]認(rèn)為，TCM與不同專業(yè)領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生日益多元的研究結(jié)果，豐富了過渡期護(hù)理的理論內(nèi)涵，具有一定的借鑒意義。目前，國內(nèi)過渡期護(hù)理的開展主要依托醫(yī)院平臺，其服務(wù)對象是急性期入院經(jīng)過一段時間的治療后出院且仍有較高護(hù)理需求的患者，而絕大多數(shù)經(jīng)ICU治療后的患者符合這一條件[20-21]。魏志明[22]指出，普通病房護(hù)理人員由于缺乏對患者ICU 住院期間各類身心問題的了解，極易忽視患者潛在性的安全與身心護(hù)理問題，導(dǎo)致患者和家屬轉(zhuǎn)入普通護(hù)理單元后易誘發(fā)PICS。潘新群等[23]、裴倩倩等[6]應(yīng)用TCM及設(shè)立過渡期護(hù)士這一角色，為ICU患者制定轉(zhuǎn)出計劃，制定過渡期護(hù)理內(nèi)容和流程，使患者及家屬較快熟悉和適應(yīng)過渡病房的護(hù)理模式與病房環(huán)境，顯著降低了患者及家屬抑郁、焦慮的發(fā)生。Kiekkas等[24]研究也發(fā)現(xiàn)，對ICU 高?；颊哌m當(dāng)隨訪，可降低PICS 的發(fā)生概率，提高其長期的心理康復(fù)程度。因此，建立和運(yùn)行ICUTCM有利于提高患者的周轉(zhuǎn)安全性，促進(jìn)ICU資源的有效利用，提高護(hù)理工作質(zhì)量，有效改善ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬的結(jié)局[25]。

飲酒史、APACHEⅡ評分高、C-反應(yīng)蛋白水平高、血氧飽和度低、年齡>60 歲、使用機(jī)械通氣、發(fā)生鎮(zhèn)靜或譫妄等均是引起PICS的危險因素，認(rèn)知障礙是PICS癥候群中最為常見的一種[4-5,7]。國內(nèi)針對PICS的研究較少，且目前尚無針對PICS患者的統(tǒng)一評估或診斷工具[26]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員對PICS相關(guān)知識的認(rèn)知水平偏低，護(hù)理現(xiàn)狀不容樂觀，亟待建立和修訂相關(guān)的護(hù)理指引與流程以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。國內(nèi)ICU護(hù)理人員應(yīng)高度重視PICS，做到早期發(fā)現(xiàn)，及早預(yù)防，以國內(nèi)外研究為基礎(chǔ)，采用循證護(hù)理的工作方法，針對不良癥狀及時采取有效護(hù)理措施，同時聯(lián)合應(yīng)用TCM，提高ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬的生活質(zhì)量，改善患者及家屬護(hù)理結(jié)局。