李蘇宏, 張云霞, 魏晨賽

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院 神經外科, 江蘇 宿遷, 223800)

氣管切開是搶救與治療重型顱腦損傷患者的重要措施[1]。肺不張、肺部感染等是氣管切開后的常見并發(fā)癥，造成患者病情加重、醫(yī)療負擔增加，嚴重者還可能導致患者死亡[2]。氣管內吸痰是預防氣管切開并發(fā)癥的重要管理措施，其屬于侵入性操作，頻繁吸痰會給患者治療帶來風險[3]。因此，按需吸痰得到臨床重視，并且從不同角度設計了按需吸痰指標。由于理念、管理等方面的欠缺，我國ICU室按需吸痰尚不規(guī)范，主要吸痰指征運用并不理想[4]。本研究對神經外科重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征的使用情況進行了調查研究，期望為進一步推動規(guī)范按需吸痰提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院神經外科護士共18名為研究對象，均為女性；年齡24～46歲，平均(30.17±4.25)歲；在神經外科從事護理工作年限2～15年，平均(6.40±2.60)年；學歷狀況：?？?例，本科16例；技術職稱：初級6例，中級10例，副高及以上2例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具： 參考畢娜等[5]《應用Delphi法構建重型顱腦損傷氣管切開按需吸痰指征指標》構建的重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征指標，結合本院臨床實踐，編制了《重型顱腦損傷患者氣管切開按需吸痰指征指標調查表》。按需吸痰指征指標分為3類：血氧含量指標4個(呼吸頻率異常、血壓異常、心率異常、SpO2下降)，氣道分泌物聚集指標5個(頻繁嗆咳、痰液溢出、呼吸窘迫、呼吸音增粗或減弱、聞及痰鳴音)，氣道管理措施4個(吸痰與肺部物理治療間隔時間、氣道濕化后、遵醫(yī)囑和距上次吸痰時間)。

1.2.2 調查方法： 在征求受訪者同意后，采用現(xiàn)場發(fā)放、網絡平臺發(fā)放(郵箱、QQ等)等方式，累計發(fā)放問卷18份。在向受訪者說明問卷填寫要求后，由受訪者填寫問卷。問卷填寫采用Likert 5級評分法，從各指標使用頻率和使用優(yōu)先兩個維度進行評價。其中：5分表示一直使用或最優(yōu)先使用，4分表示經常使用或較優(yōu)先使用，3分表示使用一般或優(yōu)先層級一般，2分表示較不常用或較不優(yōu)先，1分表示不使用或不優(yōu)先使用。問卷共發(fā)放18份，回收有效問卷18份，有效回收率為100.00%。

2 結果

2.1 按需吸痰指征使用頻率情況

使用頻率較高的前3個指征為SpO2下降、遵醫(yī)囑、肺部物理治療間隔時間；使用頻率較低的3個指征為呼吸音增粗或減弱、血壓異常、頻繁嗆咳。見表1。

2.2 按需吸痰指征使用優(yōu)先級情況

SpO2下降、遵醫(yī)囑、呼吸頻率異常等指征最優(yōu)先使用，呼吸音增粗或減弱、血壓異常、頻繁嗆咳等指征優(yōu)先程度最差。見表2。

表1 氣管切開患者按需吸痰指征使用頻率情況

表2 氣管切開患者按需吸痰指征使用優(yōu)先級情況

3 討論

按需吸痰已成為氣管切開患者吸痰管理的基本共識[6]。但是由于觀念、技術、管理等方面的原因，按需吸痰在國內各大醫(yī)院ICU室并沒有得到有效貫徹[7]。近年來，隨著按需吸痰理念廣泛推廣，關于按需吸痰指征的研究成果不斷豐富。從現(xiàn)有研究來看，按需吸痰指征主要分為血氧含量、氣道分泌物聚集和氣道管理措施3類[8]。血氧含量類指標主要涵蓋了呼吸頻率、血壓、心率、SpO2等具體指征。上述指征多為生命體征常規(guī)監(jiān)測指標，判斷簡單，容易獲取。因此，血氧含量類指標在按需吸痰管理中得到了較廣泛的運用。從使用頻率和使用優(yōu)先程度具體調查結果來看，A1和A4排名較高，但是A2和A3的排名靠后。丁義珠等[9]認為心率、血壓作為重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征的特異性和準確度不高，缺乏按需吸痰的指導運用價值。在氣道管理措施中，遵醫(yī)囑的使用頻率和優(yōu)先程度得分最高。此外，肺部物理治療后、氣道濕化后、距上次吸痰時間間隔的使用頻率也較高。這些體現(xiàn)了神經外科專科護士在吸痰管理中主動性差，更多的是被動執(zhí)行吸痰操作，而非根據(jù)患者實際情況予以按需吸痰。依據(jù)氣道分泌物聚集情況指導按需吸痰在國外已經獲得了較好普及[10]。畢娜等[11]也認為相比于血氧含量與氣道管理指征，氣道分泌物聚集相關指標能夠更好地反映患者吸痰需要。但是，從調查結果來看，除“見痰液溢出”的運用頻率和優(yōu)先程度得分較高外，其余指標運用狀況并不理想。

本研究調查結果顯示，神經外科?？谱o士遵醫(yī)囑、SpO2下降、呼吸頻率異常、肺部物理治療后等指標的使用頻率和使用優(yōu)先等級較高，其余指標使用較少，而且多未優(yōu)先考慮。氣道分泌物聚集相關指標能反映重型顱腦損傷氣管切開患者吸痰需要，但根據(jù)結果顯示，使用頻率和使用優(yōu)先等級較差。氣道分泌物聚集指標對護士的綜合判斷能力和業(yè)務素養(yǎng)有更高的要求。目前神經外科的護理培訓尚不能有效滿足按需吸痰的實踐要求。李智慧等[12]在對神經外科氣管切開患者按需吸痰護理效果進行評價后，證實按需吸痰可以減少患者吸痰次數(shù)，而且肺炎發(fā)生率、氣道通暢評分、黏膜狀態(tài)評分、舒適度評分等表現(xiàn)更好(P<0.05)。由此建議ICU室要強化專科護士的按需吸痰技能培訓。本研究則通過按需吸痰指征的使用情況，發(fā)現(xiàn)神經外科?？谱o士吸痰的被動性較強，因此也有必要強化神經外科?？谱o士的吸痰指征培訓與患者情況評估培訓，提高按需吸痰的能力。

綜上所述，從重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征使用頻率和優(yōu)先程度調查來看，神經外科護士在吸痰管理中，按需吸痰整體狀況并不理想，吸痰的被動性較為突出，為了進一步推動按需吸痰，需要強化神經外科?？谱o士的技術培訓，從而為患者提供更優(yōu)質的吸痰護理服務。