李蘇宏, 張云霞, 魏晨賽

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 宿遷, 223800)

氣管切開是搶救與治療重型顱腦損傷患者的重要措施[1]。肺不張、肺部感染等是氣管切開后的常見并發(fā)癥，造成患者病情加重、醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致患者死亡[2]。氣管內(nèi)吸痰是預(yù)防氣管切開并發(fā)癥的重要管理措施，其屬于侵入性操作，頻繁吸痰會給患者治療帶來風(fēng)險[3]。因此，按需吸痰得到臨床重視，并且從不同角度設(shè)計了按需吸痰指標(biāo)。由于理念、管理等方面的欠缺，我國ICU室按需吸痰尚不規(guī)范，主要吸痰指征運(yùn)用并不理想[4]。本研究對神經(jīng)外科重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征的使用情況進(jìn)行了調(diào)查研究，期望為進(jìn)一步推動規(guī)范按需吸痰提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)士共18名為研究對象，均為女性；年齡24～46歲，平均(30.17±4.25)歲；在神經(jīng)外科從事護(hù)理工作年限2～15年，平均(6.40±2.60)年；學(xué)歷狀況：?？?例，本科16例；技術(shù)職稱：初級6例，中級10例，副高及以上2例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具： 參考畢娜等[5]《應(yīng)用Delphi法構(gòu)建重型顱腦損傷氣管切開按需吸痰指征指標(biāo)》構(gòu)建的重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征指標(biāo)，結(jié)合本院臨床實(shí)踐，編制了《重型顱腦損傷患者氣管切開按需吸痰指征指標(biāo)調(diào)查表》。按需吸痰指征指標(biāo)分為3類：血氧含量指標(biāo)4個(呼吸頻率異常、血壓異常、心率異常、SpO2下降)，氣道分泌物聚集指標(biāo)5個(頻繁嗆咳、痰液溢出、呼吸窘迫、呼吸音增粗或減弱、聞及痰鳴音)，氣道管理措施4個(吸痰與肺部物理治療間隔時間、氣道濕化后、遵醫(yī)囑和距上次吸痰時間)。

1.2.2 調(diào)查方法： 在征求受訪者同意后，采用現(xiàn)場發(fā)放、網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)放(郵箱、QQ等)等方式，累計發(fā)放問卷18份。在向受訪者說明問卷填寫要求后，由受訪者填寫問卷。問卷填寫采用Likert 5級評分法，從各指標(biāo)使用頻率和使用優(yōu)先兩個維度進(jìn)行評價。其中：5分表示一直使用或最優(yōu)先使用，4分表示經(jīng)常使用或較優(yōu)先使用，3分表示使用一般或優(yōu)先層級一般，2分表示較不常用或較不優(yōu)先，1分表示不使用或不優(yōu)先使用。問卷共發(fā)放18份，回收有效問卷18份，有效回收率為100.00%。

2 結(jié)果

2.1 按需吸痰指征使用頻率情況

使用頻率較高的前3個指征為SpO2下降、遵醫(yī)囑、肺部物理治療間隔時間；使用頻率較低的3個指征為呼吸音增粗或減弱、血壓異常、頻繁嗆咳。見表1。

2.2 按需吸痰指征使用優(yōu)先級情況

SpO2下降、遵醫(yī)囑、呼吸頻率異常等指征最優(yōu)先使用，呼吸音增粗或減弱、血壓異常、頻繁嗆咳等指征優(yōu)先程度最差。見表2。

表1 氣管切開患者按需吸痰指征使用頻率情況

表2 氣管切開患者按需吸痰指征使用優(yōu)先級情況

3 討論

按需吸痰已成為氣管切開患者吸痰管理的基本共識[6]。但是由于觀念、技術(shù)、管理等方面的原因，按需吸痰在國內(nèi)各大醫(yī)院ICU室并沒有得到有效貫徹[7]。近年來，隨著按需吸痰理念廣泛推廣，關(guān)于按需吸痰指征的研究成果不斷豐富。從現(xiàn)有研究來看，按需吸痰指征主要分為血氧含量、氣道分泌物聚集和氣道管理措施3類[8]。血氧含量類指標(biāo)主要涵蓋了呼吸頻率、血壓、心率、SpO2等具體指征。上述指征多為生命體征常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)，判斷簡單，容易獲取。因此，血氧含量類指標(biāo)在按需吸痰管理中得到了較廣泛的運(yùn)用。從使用頻率和使用優(yōu)先程度具體調(diào)查結(jié)果來看，A1和A4排名較高，但是A2和A3的排名靠后。丁義珠等[9]認(rèn)為心率、血壓作為重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征的特異性和準(zhǔn)確度不高，缺乏按需吸痰的指導(dǎo)運(yùn)用價值。在氣道管理措施中，遵醫(yī)囑的使用頻率和優(yōu)先程度得分最高。此外，肺部物理治療后、氣道濕化后、距上次吸痰時間間隔的使用頻率也較高。這些體現(xiàn)了神經(jīng)外科?？谱o(hù)士在吸痰管理中主動性差，更多的是被動執(zhí)行吸痰操作，而非根據(jù)患者實(shí)際情況予以按需吸痰。依據(jù)氣道分泌物聚集情況指導(dǎo)按需吸痰在國外已經(jīng)獲得了較好普及[10]。畢娜等[11]也認(rèn)為相比于血氧含量與氣道管理指征，氣道分泌物聚集相關(guān)指標(biāo)能夠更好地反映患者吸痰需要。但是，從調(diào)查結(jié)果來看，除“見痰液溢出”的運(yùn)用頻率和優(yōu)先程度得分較高外，其余指標(biāo)運(yùn)用狀況并不理想。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)外科?？谱o(hù)士遵醫(yī)囑、SpO2下降、呼吸頻率異常、肺部物理治療后等指標(biāo)的使用頻率和使用優(yōu)先等級較高，其余指標(biāo)使用較少，而且多未優(yōu)先考慮。氣道分泌物聚集相關(guān)指標(biāo)能反映重型顱腦損傷氣管切開患者吸痰需要，但根據(jù)結(jié)果顯示，使用頻率和使用優(yōu)先等級較差。氣道分泌物聚集指標(biāo)對護(hù)士的綜合判斷能力和業(yè)務(wù)素養(yǎng)有更高的要求。目前神經(jīng)外科的護(hù)理培訓(xùn)尚不能有效滿足按需吸痰的實(shí)踐要求。李智慧等[12]在對神經(jīng)外科氣管切開患者按需吸痰護(hù)理效果進(jìn)行評價后，證實(shí)按需吸痰可以減少患者吸痰次數(shù)，而且肺炎發(fā)生率、氣道通暢評分、黏膜狀態(tài)評分、舒適度評分等表現(xiàn)更好(P<0.05)。由此建議ICU室要強(qiáng)化?？谱o(hù)士的按需吸痰技能培訓(xùn)。本研究則通過按需吸痰指征的使用情況，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科專科護(hù)士吸痰的被動性較強(qiáng)，因此也有必要強(qiáng)化神經(jīng)外科?？谱o(hù)士的吸痰指征培訓(xùn)與患者情況評估培訓(xùn)，提高按需吸痰的能力。

綜上所述，從重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征使用頻率和優(yōu)先程度調(diào)查來看，神經(jīng)外科護(hù)士在吸痰管理中，按需吸痰整體狀況并不理想，吸痰的被動性較為突出，為了進(jìn)一步推動按需吸痰，需要強(qiáng)化神經(jīng)外科專科護(hù)士的技術(shù)培訓(xùn)，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的吸痰護(hù)理服務(wù)。