董春枝, 馮宜蒀, 崔宇紅

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 甘肅 蘭州, 730000;2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 甘肅 蘭州, 730000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性骨關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病變[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病，也是導(dǎo)致老年人慢性殘疾的主要原因，具有高發(fā)病率、廣泛病變、晚期功能障礙等特點(diǎn)[2]。與常規(guī)藥物療法相比，針灸是一種相對安全的鎮(zhèn)痛方法[3-4]。腕踝針作為一種新興的針刺療法，具有取穴簡單、操作簡便、即時療效好、經(jīng)濟(jì)且不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。然而腕踝針治療的臨床效果受多種因素影響，如留針時間長短、治療時間、針刺頻次以及患者病情嚴(yán)重程度等。目前臨床上采取腕踝針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的針刺頻次相對不統(tǒng)一。為探討腕踝針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛中針刺頻次與療效的關(guān)系，本研究通過給予每天治療1次和每2 d治療1次，比較不同針刺頻次的臨床療效，為規(guī)范針刺操作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2018年3月—12月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者70例為研究對象。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月反復(fù)有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或囊性變)、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、粘稠，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)<2 000個/mL；④年齡>40歲；⑤晨僵活動時有骨摩擦音。滿足1、2條，或1、3、5、6條，或1、4、5、6條者診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且處于非急性期的患者；②年齡33～75歲；③使用止痛藥、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥及糖皮質(zhì)激素藥，需停用藥物1周后方可納入觀察；④視覺模擬評分(VAS)>3分；⑤對研究基本情況有所了解，并愿意參加，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等；②嚴(yán)重的心功能不全、心率失常及感染；③原發(fā)性肝腎功能不全、血栓性疾病、腿部潰瘍者；④足踝部有皮膚破損或有皮膚病及過敏患者；⑤有嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知能力比較差或難于溝通者；⑥依從性比較差患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①在研究期間不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②資料不全者；③未按照干預(yù)方法配合治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，無法判斷療效；②中途自行退出而未完成試驗(yàn)者；③發(fā)生嚴(yán)重的病情變化，不適宜繼續(xù)干預(yù)者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者其分為2組。治療1組每天給予1次腕踝針治療，治療2組每2 d給予1次腕踝針治療，各 35 例。治療1組患者年齡35～75歲，其中16例為雙膝關(guān)節(jié)疼痛，19例為單膝關(guān)節(jié)疼痛。治療2組患者年齡 33 ～ 73 歲，14例為雙膝關(guān)節(jié)疼痛，21 例為單膝關(guān)節(jié)疼痛。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

2組均接受腕踝針治療。選擇0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針。根據(jù)膝關(guān)節(jié)所在的解剖部位及其體表的反映區(qū)域定位，患側(cè)下肢外踝隆起最高點(diǎn)以上3橫指，相當(dāng)于三陰交穴畫一圈，選下3、下4、下5區(qū)。下3區(qū)為脛骨前緣向內(nèi)1 cm，下4區(qū)為脛骨前緣和腓骨前緣的中點(diǎn)，下5區(qū)為在外側(cè)面中央，靠腓骨后緣。腕踝針操作方法：局部用75%酒精消毒2遍后，用棉簽擦拭干，針尖30°斜刺入皮下淺層，然后針體與皮膚貼平，順直線沿皮下表淺緩慢進(jìn)針約1寸深，針深度接近針體末端，然后用一次性無菌輸液貼固定。進(jìn)針者感覺松軟，在穿刺的過程中及穿刺后詢問患者感覺，以不引起酸、麻、脹、痛等感覺為準(zhǔn)；如果在穿刺過程中引起酸、痛，要重新調(diào)整，重新進(jìn)針固定好。留針時間為30 min。治療1組每天治療1次，治療7 d；治療2組每2 d治療1次，2 次/d，治療4 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于第1次治療前和末次治療結(jié)束后采用VAS量表評估疼痛程度。采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎(WOMAC)指數(shù)評價膝關(guān)節(jié)功能：該評分基于患者的癥狀和體征，以評價膝關(guān)節(jié)的功能及嚴(yán)重程度，分為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3個部分，共24個項(xiàng)目，單項(xiàng)問題采用0～4分分別代表無、輕、中、重和很重5個程度，評分越低，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。此外，根據(jù)臨床癥狀改善程度評價療效：①臨床控制：疼痛腫脹消失，活動功能恢復(fù)正常；②顯效：疼痛腫脹消失，關(guān)節(jié)活動功能不受限；③有效：疼痛腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動功能輕度受限；④無效：疼痛腫脹及活動功能無明顯改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組VAS評分比較

治療后2組VAS評分均較治療前降低，且治療1組VAS評分低于治療2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 治療前后2組VAS評分比較 分

2.2 2組WOMAC 評分比較

治療后2組WOMAC評分均較治療前降低，且治療1組WOMAC評分低于治療2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組WOMAC評分比較 分

2.3 臨床療效評價

治療1組總有效率91.43%(32/35)，高于治療2組的85.71%(30/35)。 見表3。

表3 2組 臨床療效比較[n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床上主要以緩解疼痛癥狀、改善患者膝關(guān)節(jié)功能及延緩病情發(fā)展為主要治療原則[6-7]。腕踝針作為一種新興的針刺療法，對于緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛有很好的療效。腕踝針是由張心曙教授根據(jù)“三陰三陽”學(xué)說，在電刺激療法治療以神經(jīng)癥為主的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上分析總結(jié)而來[8]。腕踝針通過刺激皮部，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，從而使疼痛緩解[9]。本研究結(jié)果顯示，兩種頻次下的腕踝針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛療效明確。這可能與神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)，但不排除神經(jīng)遞質(zhì)的參與。符仲華等[10]、李芳琴等[11]通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腕踝針止痛機(jī)理與其提高受損局部痛閾，減低血清五羥色胺(5-HT) 含量。后期通過留針來提高和延長療效，可能與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)有關(guān)。相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)[12]表明，腕踝針可提高 5- 羥色胺 (5 -HT) 腦內(nèi)含量，提高痛閾，而 5- HT在哺乳動物大腦皮質(zhì)及神經(jīng)突觸內(nèi)含量較高，可能參與痛覺、睡眠和體溫等生理功能的調(diào)節(jié)[13]。

目前，腕踝針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的針刺頻次沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)文獻(xiàn)都是每天治療1次，少數(shù)文獻(xiàn)報道每2 d治療1次。而在針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療間隔時間的研究中，吳宛容[14]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的39篇相關(guān)臨床文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計，探討針刺頻次與療效關(guān)系。其中39篇文獻(xiàn)中每天治療1次有32(82.05%)篇，每2 d 治療1次有6(15.38%)篇, 每3 d治療1次有1(2.57%)篇。而有效率方面，每天治療1次的痊愈率為40.89%，顯效為27.99%，有效為24.52%，無效為6.59%；每2天治療1次的痊愈率為42.81%，顯效為25.42%，有效為24.41%，無效為7.36%。結(jié)果提示每2 d治療1次的痊愈率略高于每天治療1次。本研究中，每天治療1次的治療效果優(yōu)于每2 d治療1次。這可能與腕踝針即時療效與短期療效較好有關(guān)，是受針刺效應(yīng)的累加影響，其療效隨著針刺頻次的增加而增加。每隔1 d針刺1次或許是改變患者耐受性的一種方法，可能提高針刺效應(yīng)的遠(yuǎn)期療效。在今后的研究中，可以通過增加治療頻次，增加有效刺激量以及留針時間，提高腕踝針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的療效。此外，由于受樣本量、時間、人力以及成本等因素的影響，本研究只比較了2種針刺頻次的效果，今后的研究中可以通過擴(kuò)大樣本量，增加療程，增加分組，并且對干預(yù)患者進(jìn)行隨訪，為臨床治療及科研提供更加客觀的試驗(yàn)依據(jù)。

尋找膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療最佳針刺頻次，并規(guī)范相關(guān)操作，對提高治療效果具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，腕踝針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果明確，相比于每2 d治療1次，每天治療1次的治療頻次能進(jìn)一步緩解慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，為臨床選取治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的最佳針刺頻次提供參考。腕踝針治療充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可靠、安全，值得借鑒。