于瑞霞, 陸 皓, 漢瑞娟, 李 帥, 楊巧巧

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué), 甘肅 蘭州 730000;2. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院 護(hù)理部, 甘肅 蘭州, 730050)

快速康復(fù)外科(ERAS)理念始于20世紀(jì)90年代末期，由丹麥哥本哈根大學(xué)的Kehlet[1]提出，是一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期多模式、多系統(tǒng)協(xié)同干預(yù)措施，可減輕患者圍術(shù)期生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)、減輕痛苦、早期恢復(fù)正常生活的目的[2]。目前，國內(nèi)外已相繼開展骨科手術(shù)圍術(shù)期ERAS管理的研究，研究范圍主要包括：①術(shù)前準(zhǔn)備過程中的宣教、心肺功能評(píng)估、胃腸道準(zhǔn)備、抗血栓治療、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、傷口護(hù)理等；②手術(shù)中關(guān)注麻醉方式、切口及術(shù)式的選擇、體溫控制、體液管理、引流管放置等；③術(shù)后關(guān)注鎮(zhèn)痛、血糖控制、營養(yǎng)支持、綜合護(hù)理等[3-5]。近年來，陳舊性前交叉韌帶(ACL)損傷伴有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)的發(fā)病及原發(fā)性O(shè)A合并ACL急性損傷的報(bào)道增多[6]，且好發(fā)于中老年人群。隨著脛骨截骨技術(shù)的改進(jìn)及關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)(ACLR)的日趨成熟，脛骨截骨的同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下重建成為微創(chuàng)治療此類損傷的發(fā)展趨勢[7]。然而，ERAS理念在內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)OA合并ACL損傷行關(guān)節(jié)鏡下ACLR聯(lián)合脛骨高位截骨(HTO)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少。本研究探討了基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)在此類疾病患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月接受膝關(guān)節(jié)鏡下ACLR合并HTO的43例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①負(fù)重下肢力線不良；②膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定合并單純內(nèi)側(cè)間室OA；③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤24 kg/m2；④年齡≤62歲；⑤膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度正常(屈膝超過90°，攣縮小于10°)；⑥術(shù)前明確ACL斷裂；⑦簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)MRI示：ACL為部分?jǐn)嗔?，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變嚴(yán)重；②鏡檢ACL未見斷裂者或連續(xù)性、張力尚可，外側(cè)間室軟骨損傷>Ⅱ級(jí)；③Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均為陰性；④明確合并其他多韌帶損傷；存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；⑤膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲<90°，伸直受限>10°；⑥膝內(nèi)翻>20°或膝外翻、股骨畸形；⑦未簽署知情同意書者。

43例患者中男28例，女15例；BMI (23.44±2.15)kg/m2； ACL損傷部位：股骨端24例，體部8例，脛骨端11例；依據(jù)國際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)軟骨損傷分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)側(cè)軟骨損傷：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ18例，Ⅲ 9例；膝內(nèi)翻角度：5°～10° 8例，10°～15° 26例，15°～20° 10例。將43例患者分為對(duì)照組與干預(yù)組。對(duì)照組21例，男14例，女7例；年齡 25～62歲，平均(38.23±8.25)歲；左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻合并ACL斷裂9例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻合并ACL斷裂12例。干預(yù)組22例，男14例，女8例；年齡 21～58歲，平均(35.48±7.56)歲；左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻合并ACL斷裂9例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻合并ACL斷裂13例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)前禁食10 h、禁水6 h，麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉。術(shù)后患者去枕平臥，禁食禁水6 h。責(zé)任護(hù)士告知患者疼痛評(píng)分方法以及報(bào)告方式，在患者術(shù)后疼痛加重時(shí)遵醫(yī)囑常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床旁指導(dǎo)，發(fā)放術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練表并協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況及時(shí)調(diào)整用藥和康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及強(qiáng)度，出院后定期通知復(fù)查。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 成立ERAS小組

成立ERAS小組，組員包括運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、康復(fù)?？漆t(yī)師、營養(yǎng)師、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等。在患者入院時(shí)開展健康宣教、疼痛管理和心理疏導(dǎo)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

了解患者既往病史，評(píng)估患者心理狀態(tài)和對(duì)治療方式的認(rèn)識(shí)程度。個(gè)體化介紹病情、手術(shù)方式和護(hù)理計(jì)劃，疏導(dǎo)患者焦慮情緒，給予積極心理暗示。前瞻性指導(dǎo)股四頭肌等長收縮及踝泵肌力、肌容量訓(xùn)練，根據(jù)患者病情指導(dǎo)其進(jìn)行術(shù)前功能訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)閉鏈運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)過伸、直腿抬高訓(xùn)練。制作紙質(zhì)宣傳材料，內(nèi)容包括功能鍛煉要點(diǎn)和方法。指導(dǎo)患者早床上正確進(jìn)行腹部及膀胱收縮練習(xí)，促進(jìn)排便。選穴中極、神闕穴，給予玄明粉+凡士林或玄明粉+大黃穴位貼敷。術(shù)前晚10點(diǎn)給予依托考昔片口服。開展?fàn)I養(yǎng)篩查，無胃腸動(dòng)力障礙的患者術(shù)前6 h可進(jìn)食固態(tài)食物，術(shù)前2 h飲清液體。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理

避免術(shù)前等待時(shí)間過長，為患者做好保暖措施，手術(shù)室內(nèi)溫度保持在25 ℃的恒溫狀態(tài)，濕度約55%。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

疼痛是骨科手術(shù)患者術(shù)后最常見的應(yīng)激反應(yīng)之一。科室成立疼痛管理小組，規(guī)范評(píng)估患者疼痛程度，給予標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理方案，運(yùn)用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)在術(shù)后12、24、36、48、72 h評(píng)估患者主觀疼痛感受。給予多模式疼痛管理：①基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案：遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，并根據(jù)患者個(gè)體情況實(shí)施非藥物鎮(zhèn)痛措施。②預(yù)先鎮(zhèn)痛：擇期手術(shù)前1～2天，給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；③報(bào)告鎮(zhèn)痛方案：參考創(chuàng)傷骨科“三階梯”鎮(zhèn)痛方案(非藥物措施結(jié)合規(guī)范化給藥)；④殘余痛處理方案：非藥物鎮(zhèn)痛措施，基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛3 d后改為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥口服3 d至1周。在患者住院不同時(shí)期采用不同處理方案，綜合管理圍手術(shù)期疼痛：入院時(shí)采用方案①+③；術(shù)前采用方案②；術(shù)后采用方案①+③+④；出院采用方案④。

1.2.5 術(shù)后康復(fù)鍛煉

1.2.5.1 術(shù)后早期： 術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者排尿、排便，繼續(xù)實(shí)施穴位貼敷，手術(shù)區(qū)域48 h內(nèi)間歇性冰敷。患者夜間采取仰臥位，抬高下肢，以防止軟組織腫脹。

1.2.5.2 術(shù)后1周： 術(shù)后第1天，責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測引流情況，記錄24 h引流量，查看患肢體溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢感覺情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高及踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉。術(shù)后24 h拔除引流管后即可進(jìn)行連續(xù)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，逐日增加10°，術(shù)后1周患者不負(fù)重。

1.2.5.3 術(shù)后2周： 術(shù)后2周患者出院，繼續(xù)堅(jiān)持上述股四頭肌及踝泵運(yùn)動(dòng)，可下地部分負(fù)重行走?；枷ハ路胖密浨?，患者自我練習(xí)主動(dòng)牽拉，促進(jìn)淋巴循環(huán)。開展髕骨推移康復(fù)訓(xùn)練，防止炎性刺激導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化。每天堅(jiān)持膝關(guān)節(jié)過伸控制訓(xùn)練0.5 h。

1.2.5.4 術(shù)后4周—6周： 術(shù)后第4周，指導(dǎo)患者上樓梯先邁健側(cè)腿，下樓梯先邁患側(cè)腿，逐步增加負(fù)荷。術(shù)后6周時(shí)，通過微信平臺(tái)指導(dǎo)患者練習(xí)閉鏈運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行腿部推舉訓(xùn)練(0°～50°)，逐步增大度數(shù)及推舉力。指導(dǎo)患者進(jìn)行跳躍運(yùn)動(dòng)練習(xí)，增加平衡能力，運(yùn)動(dòng)量從小到大，循序漸進(jìn)。加強(qiáng)患者動(dòng)態(tài)平衡能力的訓(xùn)練，重點(diǎn)為恢復(fù)關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，包括肌肉力量訓(xùn)練和通過動(dòng)態(tài)訓(xùn)練、敏捷訓(xùn)練、增強(qiáng)式訓(xùn)練改善神經(jīng)肌肉功能。整個(gè)快速康復(fù)過程中患者若出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛及不能完成各階段康復(fù)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少強(qiáng)度并給予適當(dāng)干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

參考Risser[8]編制的護(hù)理滿意度量表評(píng)價(jià)患者對(duì)術(shù)后疼痛護(hù)理的滿意程度，該量表包括專業(yè)技術(shù)能力、教育關(guān)系及信任關(guān)系3個(gè)維度，共21個(gè)條目，其中信任關(guān)系11個(gè)條目，專業(yè)技術(shù)能力5個(gè)條目，教育關(guān)系5個(gè)條目。所有條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1至5分，其中2、3、5、7、10、13、15、20的題目為負(fù)向計(jì)分題，得分越高表示患者的滿意度越高。該量表已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理滿意度的測評(píng)中，內(nèi)容效度指數(shù)0.98，內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.80，重測信度為0.93，具有良好的信效度。本問卷調(diào)查量表總分為21～105分，總評(píng)分≥86分表示“很滿意”，65～85分表示“一般滿意”，<65分表示“不滿意”。在患者出院時(shí)發(fā)放疼痛護(hù)理滿意度問卷表，由患者親自填寫后當(dāng)場回收上交。采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)估患者術(shù)前24 h、術(shù)后12、24、36、48、72 h疼痛評(píng)分，記錄術(shù)后主動(dòng)屈膝達(dá)到相同角度(30°、45°、60°、90°、120°)時(shí)所需時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，結(jié)合X線正側(cè)位攝片評(píng)估截骨處愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛護(hù)理滿意度問卷調(diào)查

疼痛護(hù)理滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)照組很滿意12例，一般滿意14例，不滿意8例；干預(yù)組很滿意23例，一般滿意10例，不滿意1例。干預(yù)組患者對(duì)術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)的滿意程度高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 術(shù)后2組患者疼痛評(píng)估

2組患者VAS評(píng)分見表1。術(shù)后2組疼痛VAS評(píng)分呈下降趨勢，且干預(yù)組術(shù)后12、24、36、48、72 h疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 術(shù)后2組患者主動(dòng)屈膝至相同角度所需時(shí)間比較

2組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度均隨康復(fù)時(shí)間增加而增大，且干預(yù)組術(shù)后主動(dòng)屈膝達(dá)到相同角度時(shí)所需平均時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分 分

與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

表2 2組患者主動(dòng)屈膝至相同角度所需時(shí)間 d

與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.4 隨訪結(jié)果

43例患者術(shù)后未見切口不愈合及感染現(xiàn)象，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)X線顯示術(shù)后愈合良好，患肢下肢力線糾正良好。

3 討論

輕度OA患者中多并發(fā)ACL損傷，此種損傷一般分急性損傷和慢性損傷。前者往往源于內(nèi)翻畸形的OA，后者則多為陳舊ACL后繼發(fā)內(nèi)翻畸形的OA[9]。目前采用楔形截骨撐開治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室OA，同時(shí)聯(lián)合ACL重建等手術(shù)，效果良好，但文獻(xiàn)報(bào)道截骨術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分患者仍存在OA進(jìn)展等問題[10-11]，最終影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于內(nèi)翻畸形的OA合并ACL損傷行關(guān)節(jié)鏡下ACLR聯(lián)合HTO術(shù)治療患者，基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)能有效緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。加強(qiáng)對(duì)術(shù)后疼痛的評(píng)估和綜合運(yùn)用鎮(zhèn)痛方案是ERAS的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，護(hù)理人員需要為患者介紹疾病及疼痛管理相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者如何正確評(píng)估疼痛[12]。確保患者正確表達(dá)自己的主觀感受，耐心指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)通過轉(zhuǎn)移注意力或心理暗示法非等非藥物鎮(zhèn)痛措施緩解術(shù)后疼痛。

韓國一等[13]指出傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理模式下康復(fù)計(jì)劃的制定缺乏針對(duì)性，模式相對(duì)單一，術(shù)后鍛煉內(nèi)容與形式相對(duì)固定，且缺乏科學(xué)的衡量標(biāo)準(zhǔn)。遵循科學(xué)的運(yùn)動(dòng)療法制定ERAS方案，既要避免ACLR術(shù)后腱骨愈合不良及內(nèi)固定失效，也要突出強(qiáng)化肌力及本體感覺、功能恢復(fù)的康復(fù)。本研究術(shù)后2組疼痛VAS評(píng)分呈下降趨勢，且干預(yù)組術(shù)后12、24、36、48、72 h疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)能縮短ACLR聯(lián)合HTO術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。聶琨等[14]也認(rèn)為基于ERAS理念的干預(yù)措施能縮短患者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，與本研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，基于ERAS理念的護(hù)理能夠緩解關(guān)節(jié)鏡下ACLR聯(lián)合HTO術(shù)后疼痛程度，縮短患者術(shù)后主動(dòng)屈膝達(dá)到相同角度時(shí)所需平均時(shí)間，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。但本研究納入病例相對(duì)較少，有待多中心、大樣本的臨床研究證實(shí)，且需長期隨訪進(jìn)一步觀察。