譚 萍, 尤久紅, 周春姣, 熊文俊, 陳 琦, 張露文, 譚獻(xiàn)琴, 錢 艷, 吳小丹, 李 倩, 祁 靜, 盧敏芳

(廣東省中醫(yī)院 胃腸外科, 廣東 廣州, 510120)

圍手術(shù)期患者發(fā)生營養(yǎng)不良不僅會增加其住院時間、延緩傷口愈合，還會增加并發(fā)癥風(fēng)險，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)有的或潛在的與營養(yǎng)有關(guān)的因素導(dǎo)致患者不利臨床結(jié)局的風(fēng)險，營養(yǎng)風(fēng)險篩查是診斷營養(yǎng)不良最基本的一步[2]?！秶駹I養(yǎng)計劃(2017—2030年)》也指出：“提高住院病人營養(yǎng)篩查率和營養(yǎng)不良住院病人的營養(yǎng)治療比例是我國國民健康的重要目標(biāo)”[3]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是防患于未然的一種超前意識，在住院患者中開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查工作勢在必行[4]。雖然營養(yǎng)篩查工作已經(jīng)受到臨床護(hù)士重視，但護(hù)士對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險的識別率降低，關(guān)于營養(yǎng)篩查工具的使用也缺乏規(guī)范性和科學(xué)性[5]。因此，提高護(hù)士對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險的識別率是臨床管理者需要重點關(guān)注的問題。本研究主要探討品管圈活動在提高護(hù)士對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險的識別率中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別選取2017年9月—12月(品管圈活動前)外科圍手術(shù)期患者3 302例和科室護(hù)士104名，以及2018年10月—2019年1月(品管圈活動后)圍手術(shù)期患者3 053例和科室護(hù)士110名為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈活動小組

品管圈活動小組由外科8個科室的10名醫(yī)務(wù)人員自愿報名組成，其中包括副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師6名。小組設(shè)圈長1名，領(lǐng)導(dǎo)品管圈活動，大外科總護(hù)長作為輔導(dǎo)員輔導(dǎo)品管圈活動的實施。圈名為“營養(yǎng)圈”，寓意“守衛(wèi)健康，營養(yǎng)先行”。

1.2.2 確定主題

采用評價法，從主題的重要性、迫切性、可行性、達(dá)成性和圈能力等方面由圈員進(jìn)行打分，優(yōu)為5分，一般為3分，差為1分，然后將備選主題的分?jǐn)?shù)求和，最終得分最高者“提高護(hù)士對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險的識別率”被選定為本次品管圈活動的主題。

1.2.3 擬定活動計劃

運(yùn)用甘特圖繪制營養(yǎng)圈活動計劃，活動內(nèi)容包括主題選定、擬定活動計劃書、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化和檢討與改進(jìn)10個方面，明確每一項活動內(nèi)容所使用的QC手法和負(fù)責(zé)人，保障實施的有序高效進(jìn)行。

1.2.4 把握現(xiàn)狀

1.2.4.1 制定審查標(biāo)準(zhǔn)： ①護(hù)士對圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)風(fēng)險識別率：護(hù)士識別出的存在營養(yǎng)風(fēng)險的圍手術(shù)期患者數(shù)/同時期圍手術(shù)期患者數(shù)。②患者對營養(yǎng)宣教的滿意度：評價患者對住院期間獲得的營養(yǎng)及飲食相關(guān)宣教內(nèi)容的滿意程度，分別由1(不滿意)～10(非常滿意)個數(shù)字代表滿意度的程度。③護(hù)士自評對營養(yǎng)宣教的滿意度：護(hù)士自我評價對患者進(jìn)行營養(yǎng)及飲食宣教的滿意度，分別由1(不滿意)～10(非常滿意)個數(shù)字代表滿意度的程度。④無形成果：包括圈員的品管手法、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊凝聚力、責(zé)任心、積極性5個方面。由圈員自評，評分5分、3分、1分，由高到底分別表示各無形成果的評分大小。

1.2.4.2 現(xiàn)狀審查： 品管圈活動實施前，項目組調(diào)查了2017年9月—12月廣東省中醫(yī)院外科圍手術(shù)期患者3 302例營養(yǎng)風(fēng)險篩查情況，共篩查出具有營養(yǎng)風(fēng)險的圍手術(shù)期患者32例，護(hù)理人員對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險的識別率為0.97%，有86.5%的護(hù)理人員對患者進(jìn)行了營養(yǎng)風(fēng)險篩查，其中根據(jù)日常工作經(jīng)驗進(jìn)行篩查者占91.2%，通過科學(xué)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查者僅8.0%?；顒訉嵤┣埃瑢ν饪?0例圍手術(shù)期患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對圍手術(shù)期營養(yǎng)宣教的滿意度評分為(8.50±1.20)分，護(hù)士對營養(yǎng)宣教滿意度自評得分為(7.20±1.10)分。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定

設(shè)定改善目標(biāo)，目標(biāo)值計算公式：目標(biāo)值 = 現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力 )=0.97% +(0.97%×80.0%×90.0%)= 1.67%。

1.2.6 原因解析，確定要因

小組成員通過頭腦風(fēng)暴，從人、物、法、環(huán)4個方面分析護(hù)士對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險識別率低的原因并繪制魚骨圖(見圖1)；小組成員對相關(guān)原因的貢獻(xiàn)度進(jìn)行評分(5分、3分、1分表示貢獻(xiàn)程度大小)，評分情況詳見表1；根據(jù)評分排序和二八原則得出：營養(yǎng)風(fēng)險篩查知識缺乏、沒有規(guī)范系統(tǒng)營養(yǎng)知識培訓(xùn)、護(hù)士對營養(yǎng)風(fēng)險篩查的重要性意識不夠、營養(yǎng)風(fēng)險評估后不知如何干預(yù)、缺乏營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估工具以及不會使用營養(yǎng)風(fēng)險評估工具為主要影響因素。

圖1 護(hù)士對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險識別率低的原因分析魚骨圖

表1 護(hù)士對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險識別率低的原因貢獻(xiàn)程度評分情況

1.2.7 擬定對策，組織實施

通過查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴等方法針對上述6條要因分別制訂相應(yīng)的對策，由圈員就每1條對策從可行性、經(jīng)濟(jì)性和圈能力3個方面進(jìn)行評價，最終確定了8項對策。

1.2.7.1 成立營養(yǎng)護(hù)理核心團(tuán)隊： 由大外科護(hù)理總長牽頭成立了外科護(hù)理營養(yǎng)小組核心團(tuán)隊，該團(tuán)隊護(hù)理人員均已接受過中華醫(yī)學(xué)會全營養(yǎng)治療(TNT)和腫瘤患者目標(biāo)營養(yǎng)療法(GNT)培訓(xùn)并獲得證書，其中包括國家注冊營養(yǎng)師1名，持證上崗，保障營養(yǎng)護(hù)理的專業(yè)性。

1.2.7.2 組建梯隊，培養(yǎng)興趣： 外科系統(tǒng)各科室推選對營養(yǎng)護(hù)理感興趣的優(yōu)秀護(hù)理人才加入，成立外科營養(yǎng)護(hù)理骨干小組，形成人才梯隊，鼓勵參加營養(yǎng)相關(guān)學(xué)術(shù)會議、2018年中國營養(yǎng)學(xué)會組織的“全民營養(yǎng)周”等活動，切身體會營養(yǎng)的前沿知識和民眾對營養(yǎng)知識的渴求。

1.2.7.3 制定營養(yǎng)知識培訓(xùn)體系，普及營養(yǎng)知識： 通過線上和線下相結(jié)合的方式，由護(hù)理營養(yǎng)核心團(tuán)隊通過錄屏專家、微信公眾號和國家精品課程等形式，組織開展針對外科營養(yǎng)護(hù)理骨干的臨床和公共營養(yǎng)知識系統(tǒng)化培訓(xùn)，詳細(xì)培訓(xùn)方案見表2。

1.2.7.4 優(yōu)化篩查工具，便于臨床應(yīng)用： 依據(jù)“臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查”國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T 427-2013)[6]，將NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表重新排版為方便臨床護(hù)士操作的臨床應(yīng)用版，下發(fā)至外科各科室。

1.2.7.5 嚴(yán)格考核，緊抓質(zhì)量： 通過層層考核(大外科營養(yǎng)核心成員對大外科營養(yǎng)護(hù)理骨干進(jìn)行NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查的考核和登記，考試合格的營養(yǎng)護(hù)理骨干對各科室護(hù)士進(jìn)行考核并登記)，確保外科每一個護(hù)士(休產(chǎn)假、病假及進(jìn)修護(hù)士除外)都掌握NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的正確使用方法。

1.2.7.6 規(guī)范流程，有章可循： 制訂標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)風(fēng)險篩查處理流程即由主管護(hù)士對新入院患者進(jìn)行NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查，NRS2002評分≥3分的患者將得分記錄在一般護(hù)理記錄單中并告知主管醫(yī)生和科室營養(yǎng)護(hù)理小組，然后由主管護(hù)士、主管醫(yī)生和科室營養(yǎng)護(hù)理小組協(xié)同確定患者的營養(yǎng)干預(yù)方案，營養(yǎng)干預(yù)方案實施過程中由營養(yǎng)小組指導(dǎo)主管護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)健康和宣教，對于科室營養(yǎng)護(hù)理小組不能解決的問題，可邀請大外科營養(yǎng)護(hù)理小組會診； NRS2002評分<3分的患者由管床護(hù)士每周進(jìn)行NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分。

表2 培訓(xùn)方案

1.2.7.7 編制各科室優(yōu)勢病種的營養(yǎng)宣教方案： 以臨床營養(yǎng)學(xué)知識和公共營養(yǎng)學(xué)知識(中國居民膳食指南)為基礎(chǔ)，由營養(yǎng)護(hù)理骨干組織各科室重新編制優(yōu)勢病種的營養(yǎng)宣教手冊，通過書面及微信供公眾號的形式推廣給護(hù)士和患者，將營養(yǎng)學(xué)知識惠及更多的護(hù)士和患者。

1.2.7.8 嚴(yán)格監(jiān)督，完善獎懲制度： 由大外科總護(hù)士長牽頭組織團(tuán)隊不定期抽查各病區(qū)的NRS2002篩查情況，護(hù)士現(xiàn)場評估正確率和登記記錄情況。完善相關(guān)獎懲制度，不足之處予以批評指正，優(yōu)秀者予以適當(dāng)?shù)莫剟睢?/p>

2 結(jié)果

2.1 有形成果

品管圈活動后外科護(hù)士對NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具使用的準(zhǔn)確率達(dá)到了100%，護(hù)士對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險的識別率由0.97%(32/3 302)提升至8.81%(269/3 053)。品管圈活動后抽取了68例患者進(jìn)行滿意度評價，患者對圍手術(shù)期營養(yǎng)宣教的滿意度評分(9.10±1.30)分，高于活動前的(8.50±1.20)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。品管圈活動后護(hù)士對營養(yǎng)宣教滿意度的自評得分(9.30±0.60)分，高于活動前的(7.20±1.10)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 無形成果

品管圈活動后圈員的品管手法、解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊凝聚力、責(zé)任心、積極性均較活動前提高。見表3。

表3 活動前后無形成果得分情況 分

編號評價項目活動前活動后活動成長1品管手法1.83.61.82解決問題能力3.04.51.83溝通協(xié)調(diào)能力2.44.52.14團(tuán)隊凝聚力3.24.71.55責(zé)任心2.64.51.96積極性3.04.51.5

3 討論

3.1 品管圈活動推進(jìn)了規(guī)范化營養(yǎng)風(fēng)險篩查工作的開展

營養(yǎng)風(fēng)險篩查是外科住院患者護(hù)理質(zhì)量安全的重要評價指標(biāo)[7]，提高住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查率已成為國民營養(yǎng)計劃的重要目標(biāo)[3]。護(hù)理人員對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險的識別率較低，憑借主觀經(jīng)驗進(jìn)行篩查者高達(dá)91.2%，而通過科學(xué)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查者僅8.0%。品管圈小組成員通過要因分析發(fā)現(xiàn)護(hù)士的營養(yǎng)風(fēng)險篩查知識缺乏，缺乏營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估工具、不會使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，營養(yǎng)風(fēng)險篩查后不知如何干預(yù)，缺乏系統(tǒng)化的營養(yǎng)相關(guān)知識培訓(xùn)以及護(hù)士對營養(yǎng)風(fēng)險的重要性意識不夠是護(hù)士對為圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險識別率低的主要原因。本次品管圈活動通過相關(guān)措施干預(yù)后，外科護(hù)士對NRS2002營養(yǎng)篩查工具使用的準(zhǔn)確率達(dá)到了100%，對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的識別率由活動前的0.97%提升到了活動后的8.81%，營養(yǎng)風(fēng)險識別率大大提升，營養(yǎng)風(fēng)險篩查工作質(zhì)量得到明顯提高。

3.2 品管圈活動提高了護(hù)士的圍手術(shù)期營養(yǎng)宣教水平

營養(yǎng)健康宣教是護(hù)理工作的重要組成部分，目前臨床護(hù)士對患者的飲食及營養(yǎng)健康宣教仍限于通識教育，營養(yǎng)知識儲備有限[8]。品管圈活動前，護(hù)士對自身營養(yǎng)宣教水平的滿意度僅為(7.20±1.10)分，主要問題為護(hù)士本身營養(yǎng)知識欠缺，無力為患者提供細(xì)致、個體化的營養(yǎng)宣教。本次品管圈活動在結(jié)合臨床營養(yǎng)學(xué)和公共營養(yǎng)學(xué)知識對護(hù)士開展?fàn)I養(yǎng)知識培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，重新修訂了各科室優(yōu)勢病種的營養(yǎng)宣教方案，并對護(hù)士進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，活動后調(diào)查顯示，護(hù)士對自身營養(yǎng)宣教水平的滿意度評分為(9.30±0.60)分，護(hù)士對患者的營養(yǎng)宣教更加具體、細(xì)致有針對性。護(hù)士宣教水平的提高進(jìn)一步提升了患者對宣教的滿意度，患者對圍手術(shù)期營養(yǎng)宣教的滿意度評分由活動前的(8.50±1.20)分提升至(9.10±1.30)分。

3.3 品管圈活動促進(jìn)了營養(yǎng)護(hù)理團(tuán)隊建設(shè)

本次品管圈活動由外科8個科室的臨床一線護(hù)士自發(fā)自動組成，致力于推動規(guī)范化營養(yǎng)風(fēng)險篩查工作的開展，提高護(hù)士對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險的識別率。本次品管圈活動建立了大外科營養(yǎng)護(hù)理小組，形成了人才梯隊，通過開展?fàn)I養(yǎng)培訓(xùn)、參加學(xué)術(shù)會議、承辦中國營養(yǎng)學(xué)會的“全民營養(yǎng)周”活動等推動了外科營養(yǎng)護(hù)理工作的開展。品管圈活動注重團(tuán)隊協(xié)作，在長期的活動過程中形成了良好的科室氛圍[9]。本研究結(jié)果顯示，品管圈活動實施后圈員的品管手法、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心和積極性均較活動前提高。

綜上所述，品管圈活動規(guī)范了營養(yǎng)風(fēng)險的篩查及處理流程，提高了護(hù)士對圍手術(shù)期患者營養(yǎng)風(fēng)險的識別率，提升了護(hù)士對營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具使用的準(zhǔn)確率以及患者和護(hù)士自評對營養(yǎng)宣教的滿意度，同時促進(jìn)了營養(yǎng)護(hù)理團(tuán)隊的建設(shè)和營養(yǎng)護(hù)理工作的開展，建議在臨床營養(yǎng)護(hù)理工作的開展中積極運(yùn)用品管圈手法，發(fā)揮臨床護(hù)士的主觀能動性，實現(xiàn)營養(yǎng)護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改善。