葛經(jīng)武, 喬 玫, 許業(yè)偉, 杜祥飛, 張 梁

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)室, 江蘇 南京, 210029)

壓力性損傷又稱壓瘡或壓力性潰瘍，是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。術(shù)中壓力性損傷是指在術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷[2]，其中以術(shù)后1～3 d最多見，這些壓力性損傷好發(fā)于骨隆突處。俯臥位是臨床常見的手術(shù)體位方式，常用于骨科、腦外科及泌尿外科手術(shù)中。術(shù)中患者長時間處于被動體位，其頭面部、髂前上棘及膝關(guān)節(jié)表面長時間受壓，而且這些部位表面的皮膚薄，容易發(fā)生術(shù)中壓力性損傷，加上手術(shù)過程中一些非人為控制因素(如潮濕、手術(shù)時間較長及術(shù)中使用血管活性藥物等)，使得俯臥位手術(shù)患者成為術(shù)中壓力性損傷的高發(fā)人群[3]。國外文獻(xiàn)[4]報道手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率約4.7%～66%，國內(nèi)俯臥位手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率約為9.3%[5]。國際公認(rèn)的壓力性損傷的原因有壓力、剪切力、摩擦力和潮濕，其中壓力為最主要原因，并且與持續(xù)時間和壓力程度相關(guān)。目前，國內(nèi)俯臥位患者面部受壓部位壓力監(jiān)測值相關(guān)的報告少見，本研究對俯臥位手術(shù)患者面部壓力值與壓力性損傷的關(guān)系進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—12月醫(yī)院手術(shù)室行全身麻醉俯臥位脊柱后路手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：脊柱后路俯臥位手術(shù)患者；年齡>18歲；全身麻醉患者；自愿參與本研究；俯臥位時間>2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎后路手術(shù)患者；受壓部位皮膚受損者；其他因素?zé)o法參與者。告知研究對象研究目的、內(nèi)容，并征得其同意，研究對象自愿參加本研究，簽署知情同意書；研究者對參加本研究的患者資料保密。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

在潔凈手術(shù)間開展手術(shù)治療。手術(shù)間室溫控制在20～25 ℃，相對濕度40%～60%。本研究共納入患者201例，剔除俯臥位手術(shù)時間<2 h者8例，最終納入患者193例，其中男89例，女104例；年齡22～79歲，平均年齡(58.30±12.90)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.50±3.40)kg/m2；原發(fā)疾病：腰椎狹窄48例，腰椎間盤突出47例，脊柱側(cè)彎8例，胸腰椎骨折25例，腰椎滑脫38例，占位性病變27例；手術(shù)時間100～600 min，平均(200.00±84.20)min；俯臥位時間120～650 min，平均時間(218.80±85.90)min。

1.2 方法

患者面部受壓部位均粘貼泡沫敷料。采用硅凝膠體位墊，依據(jù)醫(yī)院制定的俯臥位放置流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行體位放置。俯臥位放置穩(wěn)定后，記錄額部、顴骨部位及下頜部壓力值，應(yīng)用測量工具是Kikuhime壓力監(jiān)測器(TT MediTrade)，監(jiān)測壓力時將壓力感受器置于泡沫敷料與體位墊之間，患者放置俯臥位穩(wěn)定后，記錄額部、顴骨部位及下頜部壓力，每個部位測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況： 年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI等人口統(tǒng)計學(xué)資料，以及疾病病種、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、壓力性損傷史、Braden評分、術(shù)前血清白蛋白和總蛋白等。

1.3.2 受壓部位皮膚情況： 手術(shù)結(jié)束患者由俯臥位變?yōu)槠脚P位30 min后、術(shù)后24 h、48 h、72 h，判斷額部、顴骨部位及下頜部是否發(fā)生壓力性損傷。壓力性損傷分期采用2016年美國NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：1期：皮膚完整但出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，壓之不退色；2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期：全層皮膚缺失，皮下組織受到侵犯，但尚未侵犯筋膜層，可見深火山口狀傷口，且已侵蝕周圍臨近組織；4期：全層皮膚和組織缺失，組織完全被破壞，深及骨骼、肌腱、肌肉或關(guān)節(jié)囊等；不可分期：缺損涉及全層組織，潰瘍的實際深度被創(chuàng)面壞死組織(黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色)和/或焦痂覆蓋(碳色、褐色或黑色)；深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。由 2 名相同資質(zhì)護士按照上述評價標(biāo)準(zhǔn)進行預(yù)防效果評價，如果發(fā)生1期壓力性損傷者，評判時采用透明板按壓后進行判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷發(fā)生情況

本研究共納入患者193例，發(fā)生壓力性損傷患者56例，共106處，壓力性損傷發(fā)生率29.02%，其中1期壓力性損傷51例，2期壓力性損傷5例。頭面部發(fā)生壓力性損傷患者31例，共32處，見表1。

表1 頭面部壓力性損傷發(fā)生情況[n(%)]

2.2 面部各受壓部位壓力

發(fā)生壓力性損傷患者面部各受壓部位壓力見表2。依據(jù)面部發(fā)生壓力性損傷與否將患者分成2組，發(fā)生壓力性損傷患者和未發(fā)生壓力性損傷患者的額部壓力、白蛋白水平、俯臥位時間、失血量和手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，見表3。

表2 面部受壓各部位壓力值 mmHg

表3 面部壓力性損傷組和未發(fā)生壓力性損傷組的比較

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)[7]報道，患者俯臥位時面部受壓部位平均壓力約30 mm Hg，某些特定部位壓力可以達(dá)到50 mm Hg。本研究中患者額部受壓部位壓力22～97 mm Hg，平均壓力(56.93±15.44)mm Hg，而下頜部和左右顴骨部位所受壓力較小，經(jīng)秩和檢驗頭面部不同部位壓力值不相同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，受壓部位壓力值由高到低依次為額部、下頜部、右顴和左顴部。正常毛細(xì)血管壓力為16～32 mm Hg，當(dāng)受壓部位壓力持續(xù)高于毛細(xì)血管壓力時，容易導(dǎo)致毛細(xì)血管血流阻斷，致使組織缺血、缺氧引起壓力性損傷。壓力性損傷發(fā)生和壓力強弱及受壓時間有關(guān)，壓力越強，受壓時間越長，越容易導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生[8]。本研究中，發(fā)生壓力性損傷患者俯臥位持續(xù)時間和手術(shù)時間均長于未發(fā)生壓力性損傷患者(P<0.01)。也有報道[9]指出長時間低壓力的壓迫造成的組織危害大于短時間的高壓力壓迫，因此在手術(shù)過程中，要重視手術(shù)時間較長患者的皮膚局部所受的壓力。由于本研究中使用的俯臥位頭墊不可調(diào)節(jié)，對于臉型瘦長的患者而言，當(dāng)頭部保持中立位時，左右側(cè)顴骨接觸面壓力較小，或者出現(xiàn)一側(cè)壓力大另一側(cè)壓力極小的情況。所以，在放置俯臥時根據(jù)患者臉型選擇合適的俯臥位頭墊非常重要。

術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生還與全身因素等有關(guān)，如白蛋白水平、失血量等。本研究中壓力性損傷患者的白蛋白水平低于未發(fā)生壓力性損傷的患者(P<0.01)。白蛋白可促進壓力性損傷愈合[10-12]，其是人體內(nèi)一種具有黏性、膠質(zhì)性的營養(yǎng)物質(zhì)，能維持血漿膠體滲透壓的恒定，保證細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液間的交流。血漿白蛋白減少時，有效滲透壓減少，使組織間潴留過多的水分發(fā)生水腫。水腫皮膚由于彈性 、順應(yīng)性下降 ，并增加了對局部的壓力，容易破潰。同時水腫使得毛細(xì)血管受壓，導(dǎo)致水腫部位供血供氧的不足，使得發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險上升[13]。術(shù)中出血可導(dǎo)致血紅蛋白流失，從而降低單位血液中的氧含量，組織在受壓缺血的情況下缺氧會更加嚴(yán)重，導(dǎo)致壓力的耐受性降低，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險則會增加[14]。余紅梅等[15]研究了13例肝移植手術(shù)發(fā)生術(shù)中壓力性損傷或術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生壓力性損傷的患者，分析手術(shù)中血流量和壓力性損傷產(chǎn)生的相互關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)血流量減少時組織損傷程度明顯增加，尤其是手術(shù)第1小時內(nèi)皮膚血流量較術(shù)前減少50%者都會發(fā)生壓力性損傷。本研究結(jié)果也顯示，本研究中壓力性損傷患者的失血量高于未發(fā)生壓力性損傷的患者(P<0.01)。

綜上所述，俯臥位壓力測量為研究俯臥位頭墊及俯臥位放置方法提供了客觀依據(jù)，后續(xù)研究可以根據(jù)受壓部位壓力情況研究分散壓力的方法，或者通過壓力監(jiān)測來平衡受壓部位壓力，對壓力性損傷有較好的預(yù)防作用。本研究也存在一定的不足，如壓力監(jiān)測只能是點狀，無法監(jiān)測整個受壓面，對于未監(jiān)測到的部位壓力情況無法闡釋，在后續(xù)的研究中可以使用電子壓力監(jiān)測毯，全面評估受壓面的壓力情況。