房燚，趙文志，潘德悅，韓鑫

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116000)

下尺橈關(guān)節(jié)脫位常發(fā)生于橈骨和/或尺骨骨折，單純脫位或半脫位較難診斷，最初可漏診高達(dá)50%[1]。2017年9月我院收治1例橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨不連合并陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者，采用改良Sauve-Kapandji手術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

44歲女性患者，工作時(shí)被機(jī)器碾壓致前臂畸形、流血、活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折，行骨折復(fù)位外固定架固定治療(術(shù)中細(xì)節(jié)不詳)，半年后取出外固定架，復(fù)查DR見橈骨遠(yuǎn)端成角短縮移位明顯，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)腕部畸形、疼痛、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限來我院就診。局部查體示：橈骨遠(yuǎn)端可觸及異?；顒?dòng)并有壓痛，下尺橈關(guān)節(jié)較健側(cè)松弛，前臂旋前位時(shí)尺骨小頭向背側(cè)突出，旋后位時(shí)自動(dòng)復(fù)位，有時(shí)出現(xiàn)彈響(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前大體照可見患肢明顯畸形 圖2 術(shù)前DR片示患側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折不愈合，下尺橈關(guān)節(jié)脫位

2 手術(shù)治療

首先取前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)縱切口，切開皮膚及皮下，沿橈側(cè)腕屈肌腱鞘切開，將橈側(cè)腕屈肌拉向尺側(cè)，橈動(dòng)脈拉向橈側(cè)，切斷旋前方肌，顯露橈骨骨折端，清除硬化骨，通暢髓腔，松解黏連的軟組織，盡量恢復(fù)橈骨長度，直視下復(fù)位后常規(guī)取髂骨植骨，于橈骨掌側(cè)置1枚T型鎖定接骨板及數(shù)枚螺釘固定，復(fù)位滿意固定牢靠后，縫合關(guān)閉切口。再取尺骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)縱切口，保護(hù)尺神經(jīng)腕背支，自小指伸肌腱和尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，切開伸肌支持帶顯露尺骨遠(yuǎn)端、尺骨小頭及下尺橈關(guān)節(jié)，在距尺骨關(guān)節(jié)面1.5 cm、2.5 cm處以線鋸截?cái)喑吖?，使尺骨遠(yuǎn)端假關(guān)節(jié)間隙為1 cm左右，用咬骨鉗咬除下尺橈關(guān)節(jié)的橈骨及尺骨關(guān)節(jié)面，其間植入適量髂骨，直視下復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)后以2枚空心螺釘融合固定。去除尺骨遠(yuǎn)近截骨面處骨膜，于尺骨近端經(jīng)髓腔處用鉆頭鉆一骨道，將劈開的尺側(cè)腕伸肌腱性部分穿過骨道后拉緊縫合至其余肌腱，縫合下尺橈關(guān)節(jié)囊后關(guān)閉切口(見圖3)。術(shù)后前臂用石膏固定于功能位，4周后去除石膏行功能鍛煉。

術(shù)后18個(gè)月隨訪見橈骨遠(yuǎn)端骨性愈合，下尺橈關(guān)節(jié)融合滿意，尺骨遠(yuǎn)端假關(guān)節(jié)內(nèi)無新骨形成。腕關(guān)節(jié)疼痛消失，屈伸、橈尺偏、旋前旋后活動(dòng)恢復(fù)正常，手握力達(dá)健側(cè)的90%，患者對術(shù)后療效及外觀均滿意(見圖4～6)。

圖3 尺側(cè)腕伸肌部分肌腱固定尺骨近端示意圖 圖4 術(shù)后3個(gè)月DR片示下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位無明顯丟失，橈骨遠(yuǎn)端骨折逐漸愈合 圖5 術(shù)后18個(gè)月DR片示下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位良好，橈骨遠(yuǎn)端骨折已愈合

圖6 術(shù)后18個(gè)月大體照示功能恢復(fù)良好

3 討 論

下尺橈關(guān)節(jié)脫位在腕部損傷中較常見，臨床上由于對此病認(rèn)識的缺乏及檢查方法的局限性，常出現(xiàn)誤診和漏診，造成陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位。本例患者橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后不愈合，成角短縮移位，增加了尺骨遠(yuǎn)端負(fù)荷，導(dǎo)致尺側(cè)關(guān)節(jié)失配，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[2]，引起關(guān)節(jié)軟骨退變，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)慢性手腕疼痛、失去握力和前臂旋轉(zhuǎn)受限。以往陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位多采用Darrch術(shù)式(尺骨小頭切除術(shù))治療，尺骨小頭切除后三角纖維軟骨復(fù)合體、遠(yuǎn)端橈尺韌帶及尺側(cè)腕伸肌等限制尺骨活動(dòng)的結(jié)構(gòu)失去了骨性支撐作用。生物力學(xué)研究表明，Darrch術(shù)可能導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[3]。

Sauve-Kanpandji手術(shù)融合了下尺橈關(guān)節(jié)，減輕了疼痛，切除部分尺骨糾正了尺骨變異，形成假關(guān)節(jié)恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能，維持正常腕關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷、功能及形態(tài)。尺骨近端殘端疼痛是Sauve-Kanpandji手術(shù)最飽受爭議的并發(fā)癥[4]，通常發(fā)生在前臂旋轉(zhuǎn)或舉起重物時(shí)，這種疼痛被認(rèn)為是由于尺近端的動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定造成的[5]。近年來，利用尺側(cè)腕伸肌腱固定尺骨近端已被頻繁報(bào)道[6]。Yuji等[5]證實(shí)用尺側(cè)腕伸肌腱固定尺骨近端，能有效緩解腕關(guān)節(jié)和尺骨近端疼痛，增加前臂旋前和旋后幅度及改善握力，為了減少尺端近端殘端不穩(wěn)定，建議縮短假關(guān)節(jié)長度，假關(guān)節(jié)位置盡可能靠近尺骨遠(yuǎn)端。我們對Sauve-Kapandji手術(shù)進(jìn)行了適當(dāng)改良，下尺橈關(guān)節(jié)未使用切除尺骨段植骨，而使用髂骨植骨，為增加融合穩(wěn)定性，改克氏針為螺釘固定，2枚螺釘固定有助于防止尺骨頭旋轉(zhuǎn)，術(shù)中切除尺骨長度在1.0 cm左右，假關(guān)節(jié)位置盡可能靠近尺骨遠(yuǎn)端，使用骨膜及尺側(cè)腕伸肌部分肌腱固定尺骨近端。綜上，改良Sauve-Kapandji手術(shù)已經(jīng)成為有癥狀的下尺橈關(guān)節(jié)脫位的一種理想治療方案[4]。本病例隨訪時(shí)間尚短，有待進(jìn)一步觀察中遠(yuǎn)期臨床效果。