周騰鵬，張順聰，袁凱，羅培杰，馬延懷，唐永超，郭丹青，李永賢，莫國業(yè)，郭惠智

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510407；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510405)

對于骨質(zhì)疏松性椎體重度壓縮骨折，無論是采用內(nèi)固定技術(shù)還是骨水泥成形術(shù)均存在較大難度，影響手術(shù)療效。椎體支架成形技術(shù)(vertebral body stenting，VBS)相比經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebraplasty，PVP)，能夠有效地恢復(fù)椎體高度，并在術(shù)后較大程度地減少高度丟失。我們收治了1例骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折伴重度壓縮患者，擇期行VBS手術(shù)，術(shù)后隨訪療效滿意，報告如下。

1 患者資料

82歲女性患者，因“平地跌倒后出現(xiàn)腰部疼痛伴活動受限1個月余”就診?；颊哐刻弁矗顒用黠@受限，無神經(jīng)癥狀。腰椎影像學(xué)檢查提示L1椎體骨質(zhì)疏松性骨折?；颊卟扇∨P床休息以及外敷藥物等保守治療，腰痛癥狀緩解不明顯，要求手術(shù)治療。疼痛視覺模擬(visual analogue，VAS)評分7分，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分80%。全脊柱X線側(cè)位片上測量相關(guān)參數(shù)(見表1)。雙能X線吸收法測量腰椎骨密度T=-3.5。本例患者壓縮程度超過70%，骨質(zhì)疏松嚴重，如采取內(nèi)固定技術(shù)有矯正丟失及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險，且患者基礎(chǔ)疾病較多，內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大；而采用傳統(tǒng)的椎體成形術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險較高。故最終決定采取一種新型的椎體支架成形術(shù)——VBS技術(shù)，來恢復(fù)椎體高度，重建脊柱穩(wěn)定。

手術(shù)步驟：患者俯臥位，取經(jīng)椎弓根入路將穿刺針刺入至椎體前中1/3處，用骨錘將骨穿針逐漸擊入到過椎體后側(cè)皮側(cè)3 mm，應(yīng)用骨鉆繼續(xù)鉆開骨道，位置滿意后連接椎體支架擴張器，拔出骨鉆，將支架擴張器經(jīng)管道置入預(yù)攻骨道，X線側(cè)位片上見支架尖端位于椎體前緣<3 mm處骨質(zhì)內(nèi)，X線正位片上位于雙側(cè)棘突與椎弓根之間(見圖2)。鈦網(wǎng)預(yù)裝在導(dǎo)管內(nèi)，鏈接壓力計，在X線及壓力計監(jiān)測下緩慢注入造影劑以擴張球囊撐開椎體，待椎體高度恢復(fù)后，緩慢收縮并撤出球囊，支架保留在椎體內(nèi)(見圖3)。根據(jù)造影劑液體容積估計骨水泥用量。調(diào)好骨水泥，沿雙側(cè)工作通道各注入牙膏狀骨水泥3 mL，骨水泥無明顯滲漏(見圖4)。術(shù)中影像學(xué)資料示椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥充盈滿意(見圖5)。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示L1椎體壓縮骨折，內(nèi)可見“真空征”

圖2 置入支架 圖3 取出球囊，保留支架 圖4 注入骨水泥

圖5 術(shù)后影像學(xué)資料示椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥充盈滿意

術(shù)中患者無明顯不適。術(shù)后第1天患者疼痛明顯緩解，VAS評分1分，拐棍輔助下可短距離行走。術(shù)后8個月患者日常生活基本能夠自理，無腰部疼痛，VAS評分0分，ODI評分28.6%。全脊柱側(cè)位X線片上測量相關(guān)參數(shù)較術(shù)前明顯改善(見表1)。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時參數(shù)比較

2 討 論

一般認為當椎體高度丟失達到或超過正常椎體的40%時可定義為重度壓縮骨折。關(guān)于這類骨折，文獻報道容易并發(fā)椎體遲發(fā)性塌陷，患者可出現(xiàn)長期劇烈的腰背痛，嚴重者引起繼發(fā)性椎管狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[1-2]。因此，目前對于重度骨質(zhì)疏松性椎體骨折主張手術(shù)治療。

椎弓根螺釘內(nèi)固定可有效恢復(fù)椎體高度，并防止復(fù)位后的高度丟失。但重度壓縮的椎體被撐開后，骨小梁并沒有得到很好地復(fù)位，此時椎體內(nèi)仍然存在較大的空腔，容易出現(xiàn)椎體骨折不愈合。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PVP和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)能夠迅速緩解疼痛，有效恢復(fù)椎體高度，得到了廣泛應(yīng)用[3-4]。但對于重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的治療仍存在一定難度。文獻報道[5-6]其主要原因如下：a)椎體壓縮嚴重時，穿刺困難，無法建立理想的工作管道，手術(shù)效果不佳；b)重度壓縮的椎體高度需要通過撐開椎體才能恢復(fù)，撐開過程容易導(dǎo)致骨壁完整性遭到破壞，發(fā)生骨水泥滲漏，甚至可引起鄰椎骨折等。劉東光等[7]通過對112例應(yīng)用單節(jié)段PVP治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的隨訪中發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后發(fā)生鄰椎骨折的椎體中，椎體壓縮程度在51%～70%的患者占50%以上。同樣，部分學(xué)者也發(fā)現(xiàn)術(shù)前傷椎壓縮越嚴重，術(shù)后發(fā)生鄰椎骨折的概率越高[8-9]。因此，壓縮嚴重的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是椎體成形術(shù)的相對禁忌證。

2002年，F(xiàn)ürderer等[10]借鑒心血管外科的支架技術(shù)，提出一種通過充氣球囊在椎體內(nèi)充氣擴張后，通過球囊導(dǎo)管置入支架，再注入骨水泥，將骨水泥與支架、椎體松質(zhì)骨固定的新技術(shù)——VBS手術(shù)。VBS的操作與PKP相似，其不同之處在于球囊外存在金屬支架，在撐開球囊的同時來擴展金屬支架，使椎體高度恢復(fù)。拔出球囊后，支架仍留在椎體內(nèi)。部分學(xué)者認為，在球囊撤出后，擴張的支架能夠維持有效的空腔，避免了球囊撤除后椎體高度丟失，保證了骨水泥在椎體內(nèi)的均勻分布，能夠有效維持椎體高度、改善后凸成角。椎體高度丟失大于35%或后凸角度大于15°是VBS技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證之一[11]，特別是對于嚴重壓縮骨折患者，更能起到良好椎體復(fù)位和防止骨水泥滲漏的作用。

椎體成形術(shù)治療重度壓縮骨折的常見并發(fā)癥主要是骨水泥滲漏。有學(xué)者[12-14]認為，骨水泥彌散狀態(tài)是影響椎體成形術(shù)后療效的重要因素。如骨水泥不能充分彌散，與周圍骨質(zhì)存在未被填充的區(qū)域，這些區(qū)域的應(yīng)力將大大增加，球囊撤出后容易造成椎體高度丟失以及骨水泥滲漏等。Dalin Wang等[15]通過24個尸體的腰椎上比較球囊后凸成形術(shù)和VBS的生物力學(xué)差異發(fā)現(xiàn)，VBS技術(shù)在一個較低的壓力下注骨水泥，骨水泥能夠更好地彌散，相比球囊后凸成形術(shù)在恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸畸形以及防止術(shù)后高度丟失上均具有顯著優(yōu)勢。因此，從理論上講，VBS在減少椎體高度丟失上優(yōu)于BKP。

Henini等[11]在隨訪34例使用VBS技術(shù)治療椎體壓縮骨折患者時發(fā)現(xiàn)，患者的后凸角均有明顯改善，臨床療效滿意。Thaler[16]對比了27例VBS患者與29例傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者的臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VBS組在椎體后凸角糾正、高度恢復(fù)上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，骨水泥滲漏率也明顯減低。Rotter等[17-19]學(xué)者的研究也支持這一觀點。本例患者末次隨訪時，傷椎前、中、后高度分別較術(shù)前增加了0.74 cm、0.62 cm和0.46 cm，椎體局部后凸角度較術(shù)前減少1.59°，在一定程度上說明了VBS能恢復(fù)椎體高度及糾正椎體后凸畸形。

本例患者整體上術(shù)后療效令人滿意，VBS技術(shù)在恢復(fù)椎體高度、防止矯形丟失、減少水泥滲漏等方面存在一定優(yōu)勢，與大多學(xué)者在生物力學(xué)方面的結(jié)論一致。但VBS技術(shù)作為一種新技術(shù)，仍有部分疑惑亟需解決：a)終板存在破裂的情況下，使用VBS技術(shù)能否避免過撐導(dǎo)致更大的滲漏；b)支架作為一種金屬材料，生物相容性有限，作為異物在體內(nèi)長期存在，其遠期生物力學(xué)效應(yīng)仍需進一步研究。雖然本例手術(shù)短期隨訪效果理想，但椎體支架成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性重度壓縮骨折仍需要更長期、更大樣本的隨訪來驗證。