程安源，黃自鋒，徐立，許福生，倪歡，石晨，曹俊青，張偉，宋奇

(武漢市第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 武漢 430020)

臨床中嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折采用傳統(tǒng)的髕骨前方顯露方法往往復(fù)位、固定困難[1-2]。2013年2月至2016年7月，我們借鑒膝關(guān)節(jié)置換入路方法，對16例嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折患者采用髕骨內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行治療，該入路可良好顯露髕骨關(guān)節(jié)面并復(fù)位、固定，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，其中男10例，女6例；年齡21～46歲，平均(31.1±2.9)歲；左側(cè)6例，右側(cè)10例。致傷原因：跌倒、摔傷5例，交通事故傷5例，高處墜落傷6例，均為閉合性骨折；2例髕前軟組織挫傷明顯。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片及三維CT檢查，AO/ASIF分型均為C3型髕骨骨折，均有明確手術(shù)適應(yīng)證、無禁忌證。傷后手術(shù)時(shí)間2 h～7 d，平均(2.3±1.7)d。

1.2 方法 連續(xù)硬膜外麻醉、腰部麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部置氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，驅(qū)血后止血帶充氣。取膝前正中皮膚切口，起自髕骨上極2～5 cm，沿膝正中線向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm處，在髕骨表面的腱膜上分離顯露髕骨，盡量不破壞腱膜。在股四頭肌肌腱中內(nèi)1/3交界處，由近向遠(yuǎn)，沿縱軸切開股四頭肌肌腱，至股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點(diǎn)附近繞向髕骨內(nèi)緣。保留髕骨內(nèi)緣有0.5～1.0 cm寬度的軟組織附著以便閉合切口時(shí)縫合。向下沿髕韌帶內(nèi)緣延至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣，切開內(nèi)側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊和滑膜，將髕骨向外翻開，顯露髕骨關(guān)節(jié)面，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血與骨折斷端間血腫，直視下逐塊復(fù)位骨折，根據(jù)骨塊大小與形狀可采用多枚0.8～2 mm克氏針或者3.5 mm空心加壓螺釘甚至錨釘?shù)葍?nèi)固定方法，不影響關(guān)節(jié)面的游離碎小骨塊可予摘除。確認(rèn)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑與完整后逆翻轉(zhuǎn)髕骨，在髕前方用1 mm鋼絲行多向“8”字張力帶固定。術(shù)中常規(guī)屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)及C型臂下透視確認(rèn)骨折復(fù)位、固定滿意。修復(fù)髕前撕裂的筋膜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管后用可吸收線修復(fù)滑膜、關(guān)節(jié)囊及股四頭肌擴(kuò)張部，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不需外固定，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染1 d，術(shù)后3 d開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后每隔4周復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢部分或完全負(fù)重行走。

1.4 療效評價(jià) 評價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后X線片、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)，膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)依照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)95～100分，良85～94分，可65～84分，差0～64分[3]。

2 結(jié) 果

所有患者均獲完整隨訪，隨訪時(shí)間8～25個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(16.2±2.6)個(gè)月，術(shù)后6～8周X線片均可見骨折線模糊，3～11個(gè)月平均(6.2±2.9)個(gè)月均達(dá)到臨床愈合。有2例出現(xiàn)傷口遠(yuǎn)端延遲愈合，經(jīng)多次換藥后愈合，余均I期愈合，無一例發(fā)生感染、骨折移位、內(nèi)固定斷裂或骨折不愈合。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分77～95分，平均(80.6±7.1)分，其中優(yōu)9例，良4例，可2例,差1例，優(yōu)良率81.3%。

典型病例為一29歲男性患者，主因“右膝車禍傷后疼痛、腫脹伴功能障礙3 h”入院。當(dāng)時(shí)入院診斷：右髕骨粉碎性骨折，完善術(shù)前準(zhǔn)備于入院后3 d行右髕骨骨折切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后定期隨訪。術(shù)后8個(gè)月右膝X線片示骨折愈合佳，關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系良好。查體見傷口Ⅰ/甲，膝關(guān)節(jié)功能屈伸0～130°(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前CT示髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折

圖2 術(shù)中行髕內(nèi)側(cè)切開入路并外翻髕骨

圖3 直視下骨折復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定

圖4 術(shù)后1周X線片示骨折復(fù)位內(nèi)固定佳，關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系良好

3 討 論

髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折屬于AO/ASIF分型中的C3型，有手術(shù)治療指證。髕骨骨折手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整以及伸膝裝置的完整，通過可靠內(nèi)固定以便于早期進(jìn)行功能鍛煉[4-5]。傳統(tǒng)的髕骨手術(shù)入路采用髕前顯露進(jìn)行復(fù)位并固定，往往是通過分離骨折斷端有限觀察關(guān)節(jié)面，復(fù)位后根據(jù)髕骨表面的平整或通過髕骨兩側(cè)擴(kuò)張部的裂口來推測或探查關(guān)節(jié)面是否平整，對于嚴(yán)重粉碎性骨折，由于存在多方向、多平面的骨折，該常規(guī)方法常難以實(shí)施，不僅復(fù)位困難，更無法進(jìn)行有效內(nèi)固定。

本組病例借鑒了膝關(guān)節(jié)置換正中入路術(shù)式[6-7]，采用髕骨內(nèi)側(cè)入路，沿髕骨內(nèi)緣切開后外翻髕骨，關(guān)節(jié)面可充分顯露，無論復(fù)位還是固定均可在直視下輕松進(jìn)行操作并判斷關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)情況，減少了術(shù)中C型臂透視次數(shù)。根據(jù)骨塊大小與骨折方向采取相應(yīng)合理的內(nèi)固定方法，以達(dá)到可靠固定。術(shù)中應(yīng)用克氏針鋼絲張力帶固定還是較為可靠的固定方式。

相對于傳統(tǒng)髕前顯露方法，髕旁入路的不足在于手術(shù)損傷較大，術(shù)中需較大范圍切開髕旁內(nèi)側(cè)支持帶，有可能影響伸膝裝置。本組病例術(shù)后隨訪觀察，伸膝功能均較滿意，這可能與術(shù)中正確選擇切口，精確閉合髕旁內(nèi)側(cè)支持帶，避免過緊或過松縫合，以及術(shù)后牢靠內(nèi)固定下早期功能鍛煉有關(guān)。隨訪病例中療效評分可、差者均因患者依從性較差，存在未能定期復(fù)查且畏懼疼痛術(shù)后功能鍛煉不及時(shí)現(xiàn)象，故雖骨折愈合但膝關(guān)節(jié)屈曲范圍受限。局限性在于病例數(shù)較少，有待更多病例積累以及更長時(shí)間的隨訪。

綜上所述，采用髕旁內(nèi)側(cè)入路治療嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折，具有可完整顯露髕骨關(guān)節(jié)面、便于解剖復(fù)位及牢靠固定，減少手術(shù)時(shí)間、早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，療效滿意，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。