雷金來，莊巖，叢雨軒，張斌飛，張堃

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科環(huán)骨盆病區(qū)，陜西 西安 710054)

距骨體骨折是處理棘手且預(yù)后不佳的一種骨折類型，占距骨骨折的7%～38%[1-2]，術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期致殘率均較高[3]。距骨體大部分覆蓋軟骨，被內(nèi)外踝及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面所夾持，活動(dòng)范圍相對(duì)較小，暴露較為困難，周圍軟組織覆蓋較少，血供脆弱，易發(fā)生距骨缺血性壞死。對(duì)于此類骨折應(yīng)盡可能保護(hù)殘存血運(yùn)、解剖復(fù)位、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和距骨缺血壞死的發(fā)生。本文回顧分析我院2014年1月至2017年12月收治的11例復(fù)雜距骨體骨折患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2017年12月手術(shù)治療距骨體骨折患者11例，其中男9例，女2例；年齡25～41歲，平均(29.6±5.9)歲。11例距骨體骨折患者根據(jù)Sneppen分型均為Ⅴ型。致傷原因：高處墜落傷7例，交通事故傷3例，重物砸傷1例。受傷距手術(shù)時(shí)間5～12 d，平均(6.9±1.7)d。

1.2 手術(shù)方法 麻醉及體位：采用全身麻醉+神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，驅(qū)血后氣壓止血帶加壓。手術(shù)入路：手術(shù)切口的選擇主要根據(jù)距離骨折線的遠(yuǎn)近以及是否能充分暴露為原則，骨折偏外側(cè)的我們采取外踝截骨入路，偏內(nèi)側(cè)的采取內(nèi)踝截骨入路，必要時(shí)采取內(nèi)外踝聯(lián)合入路。骨折復(fù)位及內(nèi)固定：直視下復(fù)位骨折，保證關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面有塌陷可采取自體骨或同種異體骨植骨支撐。垂直骨折線方向采用多枚無頭加壓螺釘固定，埋頭于軟骨下。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，48 h內(nèi)拔除引流管，2周后拆線，定期門診復(fù)查，患肢負(fù)重時(shí)間根據(jù)骨折愈合情況決定。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 定期隨訪，了解骨折愈合情況及踝關(guān)節(jié)功能，記錄出現(xiàn)的并發(fā)癥。根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)制定的踝足功能評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)定，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎定義為X線片示脛距或距下關(guān)節(jié)間隙減小或有骨贅、軟骨下骨硬化、囊性變表現(xiàn)。缺血性壞死定義為X線片示距骨體部密度相對(duì)增高[5]。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～48個(gè)月，平均為(32.4±8.1)個(gè)月。無傷口感染及皮膚壞死發(fā)生。骨折愈合時(shí)間12～24周，平均(18±3.5)周。AOFAS評(píng)分：優(yōu)5例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率為72.7%。術(shù)后2例出現(xiàn)距骨缺血性壞死，行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

典型病例為一19歲男性患者，高處墜落傷導(dǎo)致雙踝、左髖腫痛1 d入院，入院時(shí)雙踝關(guān)節(jié)高度腫脹、壓痛，左髖疼痛，活動(dòng)受限，雙下肢末梢血運(yùn)、感覺正常，診斷為右側(cè)距骨骨折、左側(cè)Pillon骨折、左股骨頸骨折。入院后給予消腫治療，入院第5天行右側(cè)距骨骨折、左側(cè)Pillon骨折、左股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后畸形疼痛消失，感覺運(yùn)動(dòng)正常。手術(shù)前后影像資料見圖1～7。

3 討 論

3.1 復(fù)雜距骨體骨折的定義 距骨體骨折根據(jù)常用的Sneppen分型[6]分為五種類型：Ⅰ型經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨骨折，Ⅱ型冠狀、矢狀面、水平面剪切骨折，Ⅲ型后結(jié)節(jié)骨折，Ⅳ型外側(cè)突骨折，Ⅴ型壓縮粉碎骨折。其中Ⅰ～Ⅳ骨折線相對(duì)簡(jiǎn)單，關(guān)節(jié)面無塌陷及粉碎，而Ⅴ型往往伴有多條縱橫交錯(cuò)的骨折線，經(jīng)常合并關(guān)節(jié)面的塌陷，顯露和復(fù)位均較為困難，故在本文將Ⅴ型的距骨體骨折定義為復(fù)雜距骨體骨折。

3.2 距骨體骨折手術(shù)入路的選擇 任何一種手術(shù)入路以創(chuàng)傷最小、暴露最好為原則，所以對(duì)于距骨體骨折，應(yīng)該根據(jù)骨折類型采取個(gè)體化選擇，主要骨折塊位于外側(cè)就選擇外側(cè)入路，反之就選擇內(nèi)側(cè)入路，必要時(shí)還需要內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。距骨的血供主要分布于踝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)，前外側(cè)和后外側(cè)主要由跗骨管動(dòng)脈和跗骨竇動(dòng)脈供應(yīng)。前內(nèi)側(cè)血管分布少，選擇前內(nèi)側(cè)入路內(nèi)踝截骨對(duì)血運(yùn)破壞較小[7-8]。相比外踝截骨入路，內(nèi)踝截骨入路更為常用，其創(chuàng)傷更小，多數(shù)情況下足以充分顯露距骨關(guān)節(jié)面?？赡艿那闆r下首選內(nèi)踝截骨入路，外踝截骨入路則主要應(yīng)用于骨折偏外側(cè)且內(nèi)踝截骨難以充分顯露的病例。外踝截骨可以在下脛腓聯(lián)合上方截骨，切開下脛腓前韌帶，將外踝翻向后側(cè)，但會(huì)損傷脛腓前韌帶。也可在下脛腓聯(lián)合處采取“Y”型截骨，保留下脛腓聯(lián)合的骨性止點(diǎn)，最后螺釘固定到外踝。但應(yīng)根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用，本組病例合并Chaput結(jié)節(jié)撕脫骨折，故我們?cè)谕怩捉毓堑那疤嵯?，將Chaput結(jié)節(jié)向外側(cè)翻起，即可顯露脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)的壓縮骨折，又不破壞下脛腓前韌帶，這也是我們的一點(diǎn)創(chuàng)新。外踝截骨還有一個(gè)好處就是可以充分的顯露距下關(guān)節(jié)，對(duì)于合并距下關(guān)節(jié)脫位的患者更為適合。所以說具體情況具體對(duì)待，靈活的選擇手術(shù)入路，個(gè)體化治療對(duì)患者可以起到更好的治療效果。

圖1 術(shù)前X線片示Sneppen Ⅴ型距骨體骨折，關(guān)節(jié)面粉碎 圖2 術(shù)前三維CT示距骨關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎，Chaput結(jié)節(jié)撕脫骨折 圖3術(shù)前CT平掃示距骨關(guān)節(jié)面塌陷，脛骨遠(yuǎn)端靠外側(cè)關(guān)節(jié)面部分塌陷

圖4 術(shù)中大體照示外踝截骨，充分顯露距骨體 圖5 術(shù)中大體照示關(guān)節(jié)面復(fù)位，同種異體骨植骨，克氏針固定

圖6 術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整 圖7 術(shù)后1年X線片示關(guān)節(jié)間隙正常，距骨未見壞死征象

3.3 距骨體骨折固定方式的選擇 距骨體骨折不同于距骨頸骨折，距骨頸骨折我們有時(shí)可以采取鋼板固定，而距骨體基本都被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，鋼板難有放置空間。故對(duì)于距骨體骨折我們都采取無頭加壓螺釘進(jìn)行固定，既可對(duì)骨折進(jìn)行充分加壓又可進(jìn)行埋頭處理。我們可根據(jù)骨塊大小選擇不同直徑的無頭加壓螺釘，盡可能垂直骨折線、多方向多角度固定，可達(dá)到足夠的穩(wěn)定性，便于患者早期功能鍛煉。李京生等[9]用可吸收螺釘治療距骨體骨折，認(rèn)為可吸收材料可以進(jìn)行可靠固定，又可降解吸收，無需二次取出，治療效果滿意。我們不推薦可吸收螺釘固定，因?yàn)楣潭◤?qiáng)度難以達(dá)到要求，又無充分的加壓作用，推薦采用鈦制的無頭加壓螺釘固定。

3.4 距骨體塌陷骨折的植骨選擇 距骨體不同于脛骨平臺(tái)，一般較少發(fā)生塌陷，但部分距骨體骨折會(huì)合并關(guān)節(jié)面的塌陷，這時(shí)復(fù)位關(guān)節(jié)面后下方缺損就需要進(jìn)行植骨處理。我們一般參考脛骨平臺(tái)骨折的處理辦法，采用同種異體骨進(jìn)行植骨處理，因?yàn)椴]有研究表明自體骨移植優(yōu)于同種異體骨而降低距骨壞死的發(fā)生率。我們采用同種異體骨移植也取得了滿意的愈合，且不會(huì)造成供區(qū)損傷，但自體骨和同種異體骨的利弊可能需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5 距骨體骨折術(shù)后的康復(fù) 有研究顯示，非負(fù)重過程能為距骨血供的再生化提供穩(wěn)定而有利的環(huán)境[10]，因此，適當(dāng)延長(zhǎng)非負(fù)重時(shí)間有助于減少距骨缺血壞死，改善預(yù)后。距骨體骨折術(shù)后由于易發(fā)生距骨壞死，參考股骨頸骨折術(shù)后的處理，我們推薦患者盡可能晚負(fù)重。具體負(fù)重時(shí)間根據(jù)門診復(fù)查結(jié)果，骨折初步愈合后再部分負(fù)重，完全負(fù)重至少3個(gè)月以上，可能對(duì)降低距骨體的壞死率有所幫助，但有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。術(shù)后雖不推薦早期負(fù)重，但推薦早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，以獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能。

3.6 距骨體骨折的并發(fā)癥及處理 距骨體骨折由于脆弱的血供系統(tǒng)，骨折后有限的血供遭到破壞，最常見的并發(fā)癥就是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及距骨壞死。研究表明，距骨體骨折術(shù)后創(chuàng)傷性脛距關(guān)節(jié)炎發(fā)生率58%～100%，距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率32%～34%[11]。對(duì)于輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可給予非甾體抗炎藥或關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射，多數(shù)可得到有效緩解。對(duì)于距骨壞死早期給予對(duì)癥治療，鉆孔減壓、自體骨移植可取得一定療效[12]，晚期塌陷變形行走困難的可給予踝關(guān)節(jié)融合或是踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。由于踝關(guān)節(jié)置換的假體平均壽命僅10～15年[13]，我們認(rèn)為相對(duì)踝關(guān)節(jié)置換而言，踝關(guān)節(jié)融合如果掌握好融合的角度力線，融合成功后患者的遠(yuǎn)期療效要強(qiáng)于踝關(guān)節(jié)置換。當(dāng)然隨著踝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展，遠(yuǎn)期療效會(huì)越來越滿意，到那時(shí)踝關(guān)節(jié)置換像髖、膝關(guān)節(jié)置換一樣成熟，對(duì)于此類患者將是一種有效的治療手段。

總之，對(duì)于復(fù)雜距骨體骨折應(yīng)根據(jù)骨折類型個(gè)體化治療，選擇適合的手術(shù)入路，根據(jù)需要選擇內(nèi)或外踝截骨，盡可能減少對(duì)距骨血運(yùn)的破壞，骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉是取得滿意療效的關(guān)鍵。