白露露，李輝，馬建兵*，郝定均，楊琨

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是一項(xiàng)常見(jiàn)的骨科手術(shù)，隨著全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)及假體設(shè)計(jì)的發(fā)展進(jìn)步，越來(lái)越多的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病患者接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年進(jìn)行70多萬(wàn)例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，預(yù)計(jì)到2030年這一數(shù)字將增長(zhǎng)85%(126萬(wàn))[1]。膝關(guān)節(jié)疾病通過(guò)TKA術(shù)置換損壞的關(guān)節(jié)表面，重建下肢力線(xiàn)，明顯減輕患者疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)、改善日常生活功能等[2]，但目前的研究多集中在骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)患者。

大骨節(jié)病(kaschin-beck disease，KBD)和骨關(guān)節(jié)炎由骨和軟骨變性導(dǎo)致[3-5]。KBD是我國(guó)一種常見(jiàn)的地方病，分布于黑龍江、吉林、遼寧、內(nèi)蒙古、陜西、青海、西藏等13個(gè)省，呈現(xiàn)出由東北到西南的斜形地帶分布[6]；骨關(guān)節(jié)炎是一種老年退行性疾病，2012年在我國(guó)總體患病率高達(dá)8.1%[7]。膝關(guān)節(jié)為兩類(lèi)疾病最常受累關(guān)節(jié)，晚期患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、畸形及活動(dòng)障礙[8-9]，此時(shí)采用口服止疼藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)等治療方法已無(wú)法獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果。而TKA可明顯改善患者身體功能，緩解疼痛。相關(guān)研究報(bào)告OA-TKA患者10年生存率接近95%，20年生存率略低于90%[10]，但尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)告KBD-TKA患者的生存率。目前，已有的文獻(xiàn)報(bào)道表明TKA可改善晚期KBD患者的功能及活動(dòng)[11-12]，但以往的研究多集中在TKA術(shù)后患者疼痛及功能的改善，尚無(wú)研究關(guān)注大骨節(jié)病患者行TKA術(shù)后的滿(mǎn)意度。在本研究中，我們回顧性分析2015年1月至2015年12月KBD行TKA患者術(shù)后的滿(mǎn)意度和臨床結(jié)果，并與OA行TKA的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2015年12月于西安市紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)病院膝關(guān)節(jié)病區(qū)行TKA的KBD和OA患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共68例(80膝)納入研究，其中KBD患者21例(28膝)，男5例(8膝)，女16例(20膝)；年齡50～72歲，平均(60.5±6.00)歲。OA患者47例(52膝)，男17例(17膝)，女30例(35膝)；年齡52～81歲，平均年齡(66.3±8.04)歲。兩組患者除年齡比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(P<0.05)，性別、BMI、隨訪(fǎng)時(shí)間、術(shù)前KSS膝總分、KSS功能總分及WOMAC總分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)KBD組患者診斷符合《大骨節(jié)病診斷》標(biāo)準(zhǔn)(WS/T207-2010)；b)因嚴(yán)重疼痛和功能障礙而接受初次TKA治療的KBD和OA患者；c)隨訪(fǎng)時(shí)間>3年且隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并其他疾病影響膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等；b)有其他疾病影響患者生活和功能者，如心衰、老年慢性支氣管炎等；c)失訪(fǎng)病例。兩組患者均由同一術(shù)者手術(shù)。本研究獲得西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 影像評(píng)估 所有患者術(shù)前及術(shù)后均行雙下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片，參數(shù)測(cè)量應(yīng)用醫(yī)學(xué)測(cè)量軟件Digimizer(Version 4.5.1)在雙下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片上進(jìn)行測(cè)量，所有參數(shù)測(cè)量均由同一人進(jìn)行兩次測(cè)量。測(cè)量指標(biāo)：下肢力線(xiàn)，即髖-膝-踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)，為股骨頭中心點(diǎn)，兩髁最低點(diǎn)連線(xiàn)的中點(diǎn)，距骨中點(diǎn)形成的角度(見(jiàn)圖1～2)。根據(jù)測(cè)量結(jié)果分為內(nèi)翻(<180°)和外翻(>180°)。

表1 患者基線(xiàn)資料比較

圖1 KBD患者手術(shù)前后HKA角對(duì)比 圖2 OA患者手術(shù)前后HKA角對(duì)比

1.3 手術(shù)方法 入院后均對(duì)患者進(jìn)行健康教育，術(shù)前完善常規(guī)檢查并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。所有患者均在全麻下常規(guī)取膝前正中切口，髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，清除周?chē)琴?，顯露脛骨內(nèi)側(cè)緣，向外翻轉(zhuǎn)髕骨，并依次行髕上囊、髕下脂肪墊、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶切除，充分暴露后行脛骨和股骨截骨，確認(rèn)下肢力線(xiàn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)外翻平衡及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，安裝假體后膝關(guān)節(jié)伸直位等待骨水泥固化，屈曲位縫合傷口，未放置引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均抗凝治療，采用多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后6 h開(kāi)始主動(dòng)康復(fù)功能鍛煉，采用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuouspassive motion，CPM)功能鍛煉，同時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行踝泵、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉等。

1.5 功能評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有評(píng)估均由同一人進(jìn)行，患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪(fǎng)均采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score，KSS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)。歐洲五維健康量表(the EuroQol five-dimensional-five-level，EQ-5D-5L)被廣泛應(yīng)用在評(píng)價(jià)慢性病對(duì)整體健康生活質(zhì)量的影響[13]?；颊邔?duì)手術(shù)結(jié)果的滿(mǎn)意度使用膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(the 2011 Knee Society Scoring System)中的滿(mǎn)意度量表，滿(mǎn)意度量表由5個(gè)項(xiàng)目組成，每項(xiàng)評(píng)分從0～5分，最高分為40分。Van Onsem等[14]將該得分作為一個(gè)連續(xù)變量和一個(gè)二分變量，其中得分≥20分表示滿(mǎn)意，得分<20分表示不滿(mǎn)意，我們也采用了同樣的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后評(píng)分比較 KBD組患者隨訪(fǎng)時(shí)間36～48個(gè)月，平均(41.6±3.53)個(gè)月；OA組患者隨訪(fǎng)時(shí)間36～48個(gè)月，平均(40.7±3.40)個(gè)月。KBD組和OA組所有患者術(shù)前與術(shù)后比較：KSS膝總分、KSS功能總分、WOMAC總分均有明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后評(píng)分比較分)

2.2 術(shù)后滿(mǎn)意度及活動(dòng)能力比較 KBD組滿(mǎn)意度評(píng)分較OA組患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；KBD組患者行走能力差于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；KBD組WOMAC總分、WOMAC僵硬部分評(píng)分、WOMAC日常生活困難程度部分評(píng)分均較OA組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余評(píng)價(jià)指標(biāo)如KSS總分等，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者術(shù)后滿(mǎn)意度及功能比較分)

2.3 影像評(píng)估 術(shù)前下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片顯示兩組患者均存在下肢內(nèi)外翻畸形，兩組HKA角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.133)；術(shù)后HKA與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，見(jiàn)表4)。術(shù)后下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片示膝關(guān)節(jié)假體組件固定良好，所有患者的下肢內(nèi)外翻畸形均取得良好的改善，末次隨訪(fǎng)示所有患者均未發(fā)生假體松動(dòng)、改變或斷裂。

表4 兩組手術(shù)前后HKA比較

2.4 典型病例 63歲男性患者，左膝疼痛15年余，居住在陜西省麟游縣，術(shù)前病史、體格檢查及X線(xiàn)檢查提示大骨節(jié)病性膝關(guān)節(jié)炎。完善相關(guān)術(shù)前輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證，患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后行抗感染等對(duì)癥治療，患者術(shù)后疼痛明顯減輕。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～5。

圖3 術(shù)前雙手大體照片及X線(xiàn)片示多發(fā)對(duì)稱(chēng)性手指末端關(guān)節(jié)增粗，短指畸形 圖4 術(shù)前X線(xiàn)片示左膝大骨節(jié)病性膝關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)缺損嚴(yán)重

圖5 術(shù)前及術(shù)后3 d X線(xiàn)片比較結(jié)果示假體位置良好，未見(jiàn)明顯松動(dòng)

3 討 論

本研究中，我們回顧性分析了TKA對(duì)嚴(yán)重KBD患者和OA患者的療效，結(jié)果表明：TKA可明顯減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正下肢力線(xiàn)，提高患者的生活質(zhì)量。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)KBD組患者滿(mǎn)意度較OA組患者高，但KBD組患者術(shù)后行走能力差于OA組患者，且KBD組患者術(shù)后的WOMAC總分、僵硬部分評(píng)分和日常生活困難程度部分評(píng)分高于OA組患者。

在臨床工作中，X線(xiàn)是診斷和評(píng)價(jià)骨關(guān)節(jié)疾病和手術(shù)效果的重要客觀指標(biāo)[15]。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后KBD-TKA組患者獲得了與OA-TKA組患者相似的X線(xiàn)結(jié)果，但KBD患者由于常合并踝關(guān)節(jié)畸形，采用傳統(tǒng)手術(shù)方法尤其是參照1、2趾間來(lái)確定下肢機(jī)械軸線(xiàn)及脛骨截骨平面會(huì)導(dǎo)致下肢冠狀面力線(xiàn)發(fā)生偏移[16-17]，在術(shù)中我們通過(guò)脛骨前嵴和脛前肌腱雙重校對(duì)來(lái)獲得相對(duì)準(zhǔn)確的下肢機(jī)械軸線(xiàn)及截骨平面。其次，HKA術(shù)后獲得了中立位對(duì)線(xiàn)的結(jié)果，但如以跟骨作為著力點(diǎn)，因踝關(guān)節(jié)畸形的存在，下肢負(fù)重力線(xiàn)可能產(chǎn)生偏移，但在隨訪(fǎng)中我們未發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后有新發(fā)踝關(guān)節(jié)病變病例，所以仍需大量病例長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究來(lái)驗(yàn)證中立位力線(xiàn)矯正對(duì)大骨節(jié)病踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)有無(wú)影響。

我們發(fā)現(xiàn)KBD-TKA組患者術(shù)后行走能力較OA-TKA組患者差，且KBD-TKA患者術(shù)后WOMAC總分、WOMAC僵硬部分評(píng)分及WOMAC日常生活困難程度部分評(píng)分相比于OA-TKA患者較高。原因可能有以下幾點(diǎn)：首先，KBD是一種系統(tǒng)性疾病，常累及全身關(guān)節(jié)，多見(jiàn)于肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)是KBD患者最常受累關(guān)節(jié)，發(fā)病率約93%[18]，臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)增粗、畸形、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)障礙等[19]，其受累的關(guān)節(jié)均可能影響患者術(shù)后行走能力、WOMAC總分、WOMAC僵硬部分評(píng)分及WOMAC日常生活困難程度部分評(píng)分。在本研究中的21例KBD患者中，多數(shù)患者有踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)損傷受累。其次，大骨節(jié)病患者多幼年發(fā)病，病程較長(zhǎng)，常發(fā)生嚴(yán)重的肌肉萎縮，其較差的肌肉體積和力量可能導(dǎo)致術(shù)后效果欠佳。最后，術(shù)后康復(fù)鍛煉[20]是取得良好療效的重要因素，KBD患者多來(lái)自偏遠(yuǎn)山區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后，知識(shí)文化教育水平不高，醫(yī)從性較差，可能未取得良好的康復(fù)功能鍛煉效果，導(dǎo)致術(shù)后功能及活動(dòng)能力較差。

除此以外，我們還發(fā)現(xiàn)KBD-TKA患者滿(mǎn)意度評(píng)分高于OA-TKA?；颊邼M(mǎn)意度是評(píng)價(jià)TKA結(jié)果的一項(xiàng)重要依據(jù)[21]，但患者滿(mǎn)意度往往受到多種因素影響[22]，如患者性別、年齡、BMI、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、疼痛緩解程度、全身健康狀況及精神心理因素等。KBD患者常幼年發(fā)病，病情呈進(jìn)行性發(fā)展加重[23]，由于病程較長(zhǎng)且癥狀嚴(yán)重，長(zhǎng)期嚴(yán)重影響患者日常生活及工作，故KBD患者行TKA術(shù)后可獲得較高的滿(mǎn)意度。

本研究存在以下幾個(gè)局限性。首先，本研究為回顧性研究，但我們的KSS、WOAMC評(píng)分均為術(shù)前前瞻性收集，且術(shù)后患者獲得了相對(duì)較長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)。其次，我們的病例是從單一中心獲取且數(shù)量相對(duì)較小。雖然我國(guó)KBD患者數(shù)量較多，但大多數(shù)位于經(jīng)濟(jì)落后的偏遠(yuǎn)山區(qū)，大部分患者家庭沒(méi)有能力承受高昂的手術(shù)費(fèi)用，因此，需要進(jìn)行大數(shù)據(jù)的多中心研究以進(jìn)一步支持我們的發(fā)現(xiàn)。另外，由于多數(shù)KBD患者存在多關(guān)節(jié)畸形，雖然我們的測(cè)量結(jié)果顯示術(shù)后HKA獲得了滿(mǎn)意的矯正，但無(wú)法測(cè)得跟骨-膝關(guān)節(jié)-髖關(guān)節(jié)角度，而我們相信以跟骨-膝關(guān)節(jié)-髖關(guān)節(jié)角對(duì)遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)受力狀況有更重要的影響。雖然本研究存在以上諸多局限性，但是我們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)TKA可明顯減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。最后，雖然KBD患者行TKA術(shù)后癥狀和功能得到巨大的改善，但如何提升其術(shù)后活動(dòng)能力及改善僵硬仍然是我們面臨的挑戰(zhàn)。