游燕良，任玉琦，黃嘉樂，王曉添

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞中醫(yī)院，廣東 東莞 523000；2.東莞市中醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

孟氏骨折起初被描述為尺骨近1/3骨折合并上橈尺關(guān)節(jié)或橈骨頭脫位[1]，后來由這一定義演變并發(fā)展為廣義的孟氏損傷，包括各種復(fù)雜類型的近端尺骨骨折合并肱橈關(guān)節(jié)骨折脫位[2]。近年來的流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，成人孟氏損傷約占前臂骨折的2%～7%，占肘關(guān)節(jié)骨折脫位的0.7%[3]，在所有成人孟氏骨折中BadoⅡ型最為常見，因橈骨頭后脫位而被稱為后孟氏骨折，占約80%[4]。Jupiter等[5]進(jìn)一步闡述BadoⅡ型孟氏損傷，基于尺骨骨折部位和粉碎情況將其分為四個(gè)亞型(見圖1)。有研究表明，Bado分型對于孟氏骨折預(yù)后無指導(dǎo)意義，合并橈骨頭骨折的孟氏骨折治療上預(yù)后往往令人不滿意，術(shù)后功能差，肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥常見，是治療上最具挑戰(zhàn)的孟氏損傷[6-7]。本研究旨在通過觀察成人合并橈骨頭骨折后孟氏損傷術(shù)后功能結(jié)果，總結(jié)該類損傷的骨折形態(tài)學(xué)特征、損傷機(jī)制，探討其手術(shù)策略和臨床預(yù)后。

a ⅡA型為涉及尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端和冠突的骨折 b ⅡB型為涉及尺骨骨干與干骺端交界處的骨折，位于冠突的遠(yuǎn)部 c ⅡC型為涉及尺骨近端骨干的骨折 d ⅡD型為涉及尺骨鷹嘴、冠突及其骨干的粉碎性骨折圖1 Jupiter分型示意[8]

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) a)有明確的外傷史，如高處墜落、騎車摔傷等；b)X線片或CT提示尺骨近端骨折(包括尺骨鷹嘴骨折)合并有橈骨小頭脫位。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；b)屬于BadoⅡ型孟氏骨折，且合并有橈骨頭骨折，伴有或不伴有肘關(guān)節(jié)脫位、尺骨冠突骨折；c)小于60歲的成人患者；d)隨訪時(shí)間6個(gè)月以上，且影像資料齊全。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)Bado Ⅰ型、Bado Ⅲ型、Bado Ⅳ型骨折；b)年齡小于18歲或大于等于60歲的患者；c)隨訪時(shí)間不足6個(gè)月或影像資料不齊全的患者；d)合并失血性休克、嚴(yán)重心肺疾患或消耗性疾病的患者；e)開放性骨折、病理性骨折、骨折畸形愈合的患者；f)治療及康復(fù)過程中不能配合的，包括患有精神心理疾病的患者。

基于上述診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析了2013年3月至2019年2月在東莞市中醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的18例合并橈骨頭骨折的后孟氏骨折脫位患者，男14例，女4例；左肘11例，右肘7例；年齡18～59歲，平均(37.6±10.6)歲；高處墜落傷11例，平地跌倒4例，騎車摔傷2例，踢球損傷1例。依據(jù)Bado-Jupiter分型，ⅡA型12例，ⅡC型4例，ⅡD型2例。15例肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，3例肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定。橈骨頭骨折按照Mason分型，Ⅲ型11例，Ⅱ型5例，Ⅰ型2例。術(shù)前予手法復(fù)位并石膏固定，待水腫消退后行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法 患肢臂叢麻醉起效后，常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾，暴露手術(shù)區(qū)域，沿肘關(guān)節(jié)后正中切口顯露尺骨近端骨折，可視骨折部位，向遠(yuǎn)端延長切口；若合并有冠突的骨折，應(yīng)視骨折固定是否穩(wěn)固，必要時(shí)采取肘內(nèi)側(cè)切口或前方“S”型切口直視下復(fù)位固定前方不穩(wěn)定的骨塊；處理橈骨頭骨折，常規(guī)采取kocher入路顯露。

1.4.1 骨性結(jié)構(gòu)的解剖重建 納入研究的18例患者分別有9例采用鷹嘴解剖型鎖定鋼板，6例采用鷹嘴解剖型鎖定鋼板聯(lián)合克氏針鋼絲8字張力帶，3例采用直行鎖定鋼板固定尺骨近端骨折。3例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折行橈骨小頭置換術(shù)，8例Mason Ⅲ型和5例Mason Ⅱ型橈骨頭骨折行鋼板螺釘或空心釘內(nèi)固定，2例Mason Ⅰ型橈骨頭骨折未內(nèi)固定治療。

1.4.2 術(shù)后處理 術(shù)后采用石膏維持前臂中立位、屈肘90°固定2～3周。術(shù)后3d常規(guī)抗感染、消炎止痛等治療。早期功能鍛煉于術(shù)后2d開始，包括掌指關(guān)節(jié)、腕、肩部屈伸功能訓(xùn)練，外固定拆除后則開始患肘主動(dòng)屈伸旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Mayo肘功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)、術(shù)后并發(fā)癥情況。MEPS包括關(guān)節(jié)的疼痛程度45分、活動(dòng)度20分、穩(wěn)定性10分、功能25分四個(gè)方面，優(yōu)90～100分，良75～89分，中60～74分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件Stata 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)Jupiter分型將患者分為ⅡA或ⅡD型組、ⅡC型組；根據(jù)Mason分型將患者分為Ⅰ型或Ⅱ型組、Ⅲ型組；按照冠突骨折regan-moerry分型，將患者分為Ⅲ型或Ⅱ型組、Ⅰ型或無冠突骨折組；依照橈骨頭骨折治療方法的不同，將合并有MasonⅢ型橈骨頭骨折的患者分為橈骨頭置換組和內(nèi)固定組。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間肘關(guān)節(jié)功能結(jié)果、屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度是否和Jupiter分型、Mason橈骨頭骨折分型、Regan-moerry冠突骨折分型、Mason Ⅲ型橈骨頭骨折治療方法相關(guān)。

2 結(jié) 果

本組18例患者傷后平均(13.3±5.9)d手術(shù)；手術(shù)時(shí)間(323.9±102.0)min；止血帶時(shí)間平均(155.3±48.4)min；術(shù)中出血量平均(200.0±98.5)mL。16例患者(88.9%)獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～27個(gè)月，平均(15.3±5.9)個(gè)月。肘關(guān)節(jié)屈伸為50°～145°，平均(103.8±23.1)°；旋轉(zhuǎn)為60°～155°，平均(99.1±23.3)°。MEPS得分50～100分，平均(83.4±13.5)分，優(yōu)8例，良5例，中2例，差1例，優(yōu)良率為81.3%。16例患者有2例出現(xiàn)重度的肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，1例術(shù)后1年骨近端骨不連，鋼板發(fā)生斷裂，返院行骨折植骨+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，再次手術(shù)后14個(gè)月拆除鋼板，骨折愈合良好；1例術(shù)后22個(gè)月返院拆除鋼板，尺骨干骺端骨不連，骨折兩端鈣化嚴(yán)重，伴有嚴(yán)重的異位骨化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示不同Jupiter亞型的兩組以及合并不同Mason分型橈骨頭骨折的兩組，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能結(jié)果、屈伸活動(dòng)度、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度三方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。依據(jù)Regan-morrey分型，不同冠突骨折分型的兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能結(jié)果、屈伸活動(dòng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對于合并有Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的患者，兩種不同治療方法(橈骨頭置換和內(nèi)固定)。

表1 應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較的結(jié)果

術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能結(jié)果、屈伸活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)值見表1。

典型病例為一31歲男性患者，高處墜落損傷，入院時(shí)診斷：a)左尺骨鷹嘴骨折；b)左尺骨冠狀突骨折；c)左橈骨小頭骨折。入院后完善相關(guān)檢查，于傷后第9天行手術(shù)，經(jīng)肘關(guān)節(jié)后正中入路采用尺骨鷹嘴解剖型鎖定鋼板+克氏針鋼絲“8”字張力帶固定尺骨鷹嘴、冠狀突骨折；經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)kocher入路采用微型鋼板、空心釘固定橈骨小頭；采用肘前“S”形切口顯露冠突尖骨折，直視下復(fù)位，采用2枚空心釘固定?；颊咝g(shù)后1年半復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片示骨折愈合，肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)功能活動(dòng)良好(見圖2～4)。

圖2 術(shù)前CT示左鷹嘴、冠突、橈骨頭粉碎性骨折，為JupiterⅡA型損傷

圖3 術(shù)后18個(gè)月復(fù)查DR示骨折愈合

圖4 術(shù)后18個(gè)月復(fù)查，患者肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)良好

3 討 論

本組18例患者，Jupiter ⅡA型骨折占66.6%，ⅡC型22.2%，ⅡD型占11.1%。Mason Ⅲ型橈骨頭骨折占61.1%，Mason Ⅱ型橈骨頭骨折占27.8%。所有患者中16.7%伴有肘關(guān)節(jié)后脫位，77.8%涉及鷹嘴基底部的骨折，83.3%有肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定均合并有Regan-morrey Ⅲ型或Ⅱ型冠突骨折，其中Ⅲ型冠突骨折占72.2%。因此成人合并橈骨頭骨折的后孟氏骨折脫位通常有以下幾個(gè)特點(diǎn)：a)Jupiter ⅡA型骨折較常見，ⅡB型及ⅡD型骨折罕見；b)橈骨頭常為粉碎性骨折；c)尺骨骨折形態(tài)一般為涉及鷹嘴基底部的Regan-morrey Ⅲ型冠突骨折，骨折塊大且粉碎，半月形切跡被破壞，導(dǎo)致肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；d)肘關(guān)節(jié)的后脫位較少見，較少伴有側(cè)副韌帶的撕脫損傷。上述這四個(gè)特點(diǎn)決定了治療合并橈骨頭骨折的后孟氏損傷以重建不穩(wěn)的骨性結(jié)構(gòu)為主。

3.1 合并橈骨頭骨折的后孟氏骨折脫位的損傷機(jī)制 后孟氏骨折脫位的損傷機(jī)制可見于后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷和后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷，兩者均為摔倒時(shí)手臂伸展，而后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷為著地時(shí)肘部略彎曲，前臂處于旋后位，軸向、外翻和旋后的力量同時(shí)作用于肘關(guān)節(jié)；而后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷為著地時(shí)略屈肘，前臂處于旋前位，軸向、旋前及外翻的力量作用于肘關(guān)節(jié)[9]，若韌帶強(qiáng)度大于骨時(shí)才可能發(fā)生此類損傷，而肱骨小頭撞擊橈骨小頭，則發(fā)生橈骨小頭骨折。

3.2 合并橈骨頭骨折的后孟氏骨折脫位的手術(shù)治療 手術(shù)治療的首要目的是恢復(fù)尺骨長度和橈骨頭的幾何形態(tài)，若損傷累及到關(guān)節(jié)對合，還需達(dá)到關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位和肘關(guān)節(jié)充分穩(wěn)定的治療目的，以便早期進(jìn)行功能鍛煉，次要目的是避免產(chǎn)生影響關(guān)節(jié)功能的并發(fā)癥。本組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能結(jié)果及屈伸活動(dòng)度與Regan-morrey冠突分型相關(guān)，Ⅲ型和Ⅱ型組較I型和無冠突骨折組預(yù)后差，冠突骨折固定是否充分直接影響著患者術(shù)后功能的恢復(fù)。因此重建尺骨骨折的關(guān)鍵是確保要認(rèn)識到和處理好所有與冠突相關(guān)的損傷。

對于重建尺骨時(shí)，若骨折未累及肱尺關(guān)節(jié)面時(shí)，如Jupiter ⅡC型孟氏損傷，鋼板選擇上有直行鋼板和尺骨鷹嘴解剖型鎖定鋼板。一塊直的鋼板常因很難匹配尺骨近端的尺骨弓使得骨折復(fù)位不良，并且尺骨的粉碎性骨折使得解剖復(fù)位變得更加困難。而尺骨鷹嘴解剖型鎖定鋼板因?yàn)槁葆斉c鋼板成角度設(shè)計(jì)，使螺釘盡可能穿越更多的骨塊固定，鋼板和螺釘之間的鎖定機(jī)制，增加了骨塊、螺釘和鋼板之間的整體把持力[9]，因此有助于達(dá)到更加穩(wěn)定的固定。本組有1例Jupiter ⅡC型孟氏損傷，采用直行鋼板固定尺骨，因固定不充分，影響術(shù)后骨愈合。

若骨折累及肱尺關(guān)節(jié)，如Jupiter ⅡA型或ⅡD型骨折，通常鷹嘴基底及冠突粉碎嚴(yán)重，治療上要求采用尺骨鷹嘴解剖型鎖定鋼板，并將鋼板置于尺骨的皮下骨脊，以達(dá)到適應(yīng)這塊區(qū)域的復(fù)雜情況，必要時(shí)聯(lián)合克氏針鋼絲張力帶固定。

處理橈骨頭骨折決定于能否恢復(fù)橈骨頭的幾何形態(tài)，以及復(fù)位后骨質(zhì)的情況是否允許復(fù)位獲得維持，如果骨折不能有效復(fù)位及固定，那就行金屬假體置換。對于Mason Ⅰ型橈骨頭骨折，常不需手術(shù)治療，而Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折則需行內(nèi)固定手術(shù)治療[10]。一些回顧性研究表明，Mason Ⅲ型骨折，特別是合并肘關(guān)節(jié)脫位者，橈骨頭切除組的并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況，均較切開復(fù)位內(nèi)固定組差，橈骨小頭置換組的功能恢復(fù)優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組[11-12]。但本研究認(rèn)為成人合并Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的后孟氏損傷，橈骨頭行內(nèi)固定或置換對于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能結(jié)果的差異無影響。

3.3 并發(fā)癥及其預(yù)防 合并橈骨頭骨折的后孟氏損傷術(shù)后常出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化，骨不連等，是由其本身作為一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷以及肘關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)和生物力學(xué)機(jī)制所決定的，往往可以通過早期的功能鍛煉得到預(yù)防和改善。而橈尺骨融合作為異位骨化的一種，限制了肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，常見于Mason Ⅲ型橈骨頭骨折伴有同一水平面的尺骨粉碎性骨折的患者，本組9例合并有Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者分為置換組和內(nèi)固定，兩組的術(shù)后肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為橈骨頭置換可以預(yù)防術(shù)后尺橈骨融合。

骨不連作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，已經(jīng)得到公認(rèn)。對于合并橈骨頭骨折的后孟氏損傷，術(shù)后造成骨不連主要原因是內(nèi)固定的不充分導(dǎo)致骨接觸不良，形成骨缺損，而粉碎性骨折給充分的內(nèi)固定增加了困難，半管型鋼板和重建鋼板難以達(dá)到結(jié)構(gòu)的足夠強(qiáng)度，因此治療上要求加壓鎖定鋼板固定。本組2例術(shù)后骨不連患者均由術(shù)中尺骨骨折固定不充分造成。

合并橈骨頭骨折的后孟氏骨折脫位屬于一種罕見的損傷，我們還需要積累更多的病例，并進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪。治療的原則是恢復(fù)尺骨長度和橈骨頭的幾何形態(tài)，若橈骨頭骨折不能有效復(fù)位及固定，就行橈骨頭置換，確保關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。尺骨骨折固定的關(guān)鍵是處理好所有與冠突相關(guān)的損傷。橈骨頭置換可以預(yù)防術(shù)后尺橈骨融合，而防止術(shù)后骨不連最有效的方法是術(shù)中堅(jiān)強(qiáng)而充分的內(nèi)固定。