陳軒馥，楊 紅

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 協(xié)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心 消化科，北京 100730

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，從口腔至肛門的消化道均可受累，其中胃十二指腸受累占5%，而局限性小腸和結(jié)腸病變分別為28%～30%和20%～32%，余下的35%～50%為回結(jié)腸受累。因此，小腸總受累占70%～80%[1]。由于小腸解剖結(jié)構(gòu)和位置的特殊性，加上傳統(tǒng)檢查方式的局限性，目前小腸CD的診斷仍存在挑戰(zhàn)。常玉英等[2]研究結(jié)果表明，我國(guó)CD漏診率為69.4%，其中小腸受累占漏診病例的62.5%，由此可見傳統(tǒng)檢查手段下小腸CD漏診接近一半水平。因此，選擇合適的檢查手段和評(píng)分方式有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確評(píng)估CD小腸病變，根據(jù)病變部位和病變范圍評(píng)估疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、制定合理治療方案和判斷預(yù)后。膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)對(duì)消化道黏膜有直接、非侵入性的觀察，對(duì)小腸病變有很高的檢出率，還可以判斷潰瘍大小、形態(tài)和周圍黏膜病變情況，因此，CE在CD的診斷和病情評(píng)估中具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。本文將CE與其他影像學(xué)手段及其他消化內(nèi)鏡進(jìn)行比較，并探討CE評(píng)分體系對(duì)小腸CD疾病活動(dòng)度的評(píng)估價(jià)值，以期望臨床醫(yī)師合理應(yīng)用CE，更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 CE與影像學(xué)及其他消化內(nèi)鏡對(duì)CD檢查的價(jià)值比較

1.1 CE與影像學(xué)手段目前針對(duì)小腸病變的影像學(xué)檢查方式包括小腸鋇劑造影(small bowel follow-through, SBFT)、CT小腸成像(computed tomography enterography, CTE)、MR小腸成像(magnetic resonance enterography, MRE)和小腸造影超聲檢查(small intestine contrast ultrasonography, SICUS)。這幾種影像學(xué)技術(shù)和CE均可對(duì)整個(gè)小腸進(jìn)行評(píng)估，與CE相比優(yōu)點(diǎn)在于可評(píng)估腸壁和腸外病變。與CE相比也分別存在不足之處：(1)已有多個(gè)研究[3-4]表明，SBFT除具有放射性暴露、檢查時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，靈敏度也較低，無(wú)法辨別扁平或輕微隆起病灶。而CE可以觀察到黏膜層的細(xì)微炎癥改變，且確診CD的整體醫(yī)療費(fèi)用較SBFT更低[5]。(2)目前臨床上應(yīng)用較多的CTE和MRE對(duì)小腸CD的診斷、鑒別診斷和隨訪評(píng)估均有一定價(jià)值，但兩者都無(wú)法直觀反映黏膜表面受累情況。陸星華等[6]研究顯示，CTE檢查范圍大致等同于CE，但CE可發(fā)現(xiàn)CTE無(wú)法發(fā)現(xiàn)的小腸微小黏膜病變，CE診斷陽(yáng)性率優(yōu)于CTE(96.3%vs85.29%)。包含4項(xiàng)研究的薈萃分析[7]也表明,無(wú)論是對(duì)疑診或確診CD患者，CE對(duì)病變的檢出率均比CTE高約40%。另外，約16%使用CTE隨訪的患者可能出現(xiàn)放射線暴露量高于致癌水平[8]。(3)GONZLEZ-SUREZ等[9]的研究則表明,CE檢出小腸CD病變的能力顯著優(yōu)于MRE (76.6%vs44.7%)，尤其是對(duì)淺潰瘍和近端小腸病變。薈萃分析[10]提示，CE與MRE對(duì)小腸CD有相似的病情活動(dòng)度評(píng)估價(jià)值，但CE對(duì)近端小腸病變的診斷率更高。對(duì)近端病變的診斷時(shí)常受到低估，然而其疾病進(jìn)展和遠(yuǎn)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高[11]，這說(shuō)明CE較MRE能更全面地評(píng)估病情，而且CE的舒適度可能更好[12]。(4)SICUS也是無(wú)創(chuàng)檢查手段，可發(fā)現(xiàn)近端小腸病變。但其檢出率僅占CE檢出率的19%，且對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求高[13]。

1.2 CE與其他消化內(nèi)鏡結(jié)腸鏡和CE對(duì)回盲部病灶有相似的診斷價(jià)值，但CD病變分布廣，對(duì)近段小腸病變或通過(guò)結(jié)腸鏡無(wú)法明確回盲部病灶者，歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)推薦使用CE作為結(jié)腸鏡的補(bǔ)充檢查。而研究[7]表明，對(duì)疑診或確診CD患者，CE均較結(jié)腸鏡有更高的檢出率。但在CD術(shù)后評(píng)估中，結(jié)腸鏡對(duì)檢出小腸遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)的敏感性高于CE(90%vs76%)[14]，而兩者特異性相同。盡管CE對(duì)遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)病灶敏感性較結(jié)腸鏡差，但CE耐受性更好，可作為術(shù)后復(fù)發(fā)的一線評(píng)估方式。雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy, DBE)可進(jìn)行黏膜觀察及組織活檢。但RAHMAN等研究表明，DBE對(duì)CE檢查中發(fā)現(xiàn)的病灶約有17%的漏診率[15-16]。CE對(duì)小腸CD則具有96%～100%的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值。并且，相較于DBE操作困難、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高，CE更為安全、便捷，更可作為病情評(píng)估方式。

綜上，CE比上述影像學(xué)手段或其他消化內(nèi)鏡檢查方式有更廣泛的檢查范圍、更高的敏感性，是安全便捷的疾病診斷和病情評(píng)估方式。但CE檢查也有以下局限性：(1)對(duì)小腸黏膜病變的觀察受如腸道準(zhǔn)備、不能選擇觀察病灶的距離和視角、不能對(duì)腸腔充氣或沖洗等因素影響；(2)不能評(píng)估腸壁透壁性病變及腹腔內(nèi)情況；(3)不可用于合并腸狹窄的患者；(4)不能獲得病理組織標(biāo)本；(5)可能因各種原因未能到達(dá)回盲部，造成檢查不完全[17]。針對(duì)這些局限性，全球已有多個(gè)研發(fā)機(jī)構(gòu)正在嘗試改進(jìn)[18]，各種與人工智能相結(jié)合的新型CE，如超聲CE、X光成像CE、顯微CE及合并白光和熒光成像功能的CE均正在研發(fā)中，有的已初步成型。這些新型CE可以更好地監(jiān)測(cè)出腸道黏膜及透壁性病變情況，并在一定程度上取代病理組織活檢。

2 對(duì)CD疾病活動(dòng)度的評(píng)估價(jià)值

CD病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，遷延不愈，小腸受累多見，準(zhǔn)確評(píng)估病情活動(dòng)情況有助于指導(dǎo)治療、評(píng)估療效和判斷預(yù)后。因此，學(xué)者們提出了關(guān)于小腸CD的CE評(píng)分體系，包括膠囊內(nèi)鏡克羅恩病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分(capsule endoscopy Crohn’s disease activity index, CECDAI)和Lewis評(píng)分(Lewis score, LS)。CE評(píng)分體系可綜合評(píng)價(jià)黏膜病變情況，減少對(duì)CD病變的誤診，即提高CE識(shí)別CD病變的特異性，還可更好地評(píng)估黏膜病變情況，反映病情活動(dòng)程度及評(píng)價(jià)療效。

2.1 CECDAICD病程中出現(xiàn)的癥狀和體征常與腸道黏膜炎癥、潰瘍或狹窄相伴行，內(nèi)鏡評(píng)分可更好地判斷黏膜病變情況。而早先較為公認(rèn)的內(nèi)鏡評(píng)分如克羅恩病內(nèi)鏡下嚴(yán)重指數(shù)(Crohn’s disease endoscopic index of severity, CDEIS)和簡(jiǎn)化版克羅恩病評(píng)分系統(tǒng)(SES-CD)主要評(píng)估部位均為結(jié)腸和小部分回腸。CD中小腸受累比例高，因此，GAL等[19]提出CECDAI評(píng)分來(lái)評(píng)估小腸CD的活動(dòng)程度。該評(píng)分體系將全小腸分為近段和遠(yuǎn)段，選擇小腸CD病情活動(dòng)度相關(guān)的3個(gè)主要參數(shù)：黏膜炎癥程度、病變范圍和狹窄(梗阻)程度，通過(guò)公式計(jì)算2段小腸中各個(gè)參數(shù)的得分，用2段得分相加所得總分評(píng)估疾病活動(dòng)度，總分越高說(shuō)明疾病活動(dòng)性越強(qiáng)。

該評(píng)分體系首先具有算法清晰、簡(jiǎn)便易行且可重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)；此外，因其評(píng)估參數(shù)中不包含患者主觀癥狀，可作為客觀疾病活動(dòng)程度的評(píng)估方式；并且提供了直接評(píng)估黏膜愈合程度的評(píng)價(jià)方式。但該評(píng)分也存在一些局限性，如有時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度：CD病變多分布不均，分別在2段小腸存在輕微病變的患者最終得分可能等于或高于只有1段小腸病變較為嚴(yán)重患者的得分。并且，該評(píng)分未設(shè)置分值區(qū)間來(lái)判斷病情活動(dòng)度；實(shí)際操作時(shí)內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)黏膜病變的評(píng)估有主觀性差異。此外，有研究[20]表明，約11%合并其他腸道疾病的CD患者，如使用NSAIDs或合并腸道感染性疾病患者的腸黏膜也可存在不同病變，而在此類人群中無(wú)法區(qū)分黏膜病變是否為疾病活動(dòng)所致，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。CECDAI具有直觀反映黏膜病變程度且算法簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)，ARIEIRA等[21]也發(fā)現(xiàn)，在小腸CD患者中，CECDAI最終評(píng)分與反映CD病情活動(dòng)的急性期炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)水平顯著相關(guān)，表現(xiàn)為CRP或ESR水平越高，CECDAI最終評(píng)分越高。因此，CECDAI評(píng)分可用于小腸CD的隨訪，且可作為病情活動(dòng)度的評(píng)估方式。

2.2 Lewis評(píng)分(Lewis score, LS)盡管CECDAI評(píng)分體系可對(duì)小腸黏膜病變進(jìn)行評(píng)估，但不能反映黏膜病變活動(dòng)程度和疾病診斷的分值區(qū)間，因此GRALNEK等[22]提出LS評(píng)分。LS評(píng)分將小腸分為3段，每段小腸分別計(jì)算絨毛水腫及潰瘍病變情況，取病變最嚴(yán)重的腸段分值和全腸段腸狹窄的分值相加，得分為最終評(píng)分。并將LS<135分、135分 ≤LS<790分、LS≥790分分別定義為正?；驘o(wú)臨床意義的小腸黏膜炎性反應(yīng)(非活動(dòng)期)、輕度黏膜炎性改變和中-重度黏膜炎性反應(yīng)改變。

LS選取較為客觀的內(nèi)鏡下黏膜評(píng)估參數(shù)為評(píng)分點(diǎn)，直觀反映黏膜病變情況，降低評(píng)估時(shí)醫(yī)患主觀因素的占比。并且，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)潰瘍大小的測(cè)量是依據(jù)潰瘍病變累及該腸段圖像數(shù)量的百分比，而非長(zhǎng)度單位代表的潰瘍大小，后者在所有內(nèi)鏡下都是不可靠的。還采用了最簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)描述潰瘍，減少區(qū)分不同形態(tài)潰瘍時(shí)的主觀因素。另外，該評(píng)分中的量化值為經(jīng)驗(yàn)豐富的CE醫(yī)師所共識(shí)的，且該評(píng)分采用病變最嚴(yán)重節(jié)段的分值加上狹窄分值，更好地反映病情活動(dòng)情況，還提供了明確的分值區(qū)間判斷病情活動(dòng)情況，可聯(lián)合其他臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果對(duì)CD進(jìn)行診斷，作為CD治療后黏膜緩解的評(píng)估。因其具備分值區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)，可作為臨床醫(yī)師和科研工作者評(píng)估小腸CD療效和愈合的標(biāo)準(zhǔn)化方式。但該評(píng)分方式仍存在以下不足：(1)使用最嚴(yán)重病變節(jié)段為得分點(diǎn)可能低估了彌漫性病變的嚴(yán)重程度；(2)盡管該評(píng)分設(shè)置了黏膜整體嚴(yán)重性的得分標(biāo)準(zhǔn)，但并非絕對(duì)化指標(biāo)；(3)該評(píng)分不能分辨和診斷不同的疾病，只是評(píng)估黏膜改變程度。

目前LS評(píng)分系統(tǒng)已應(yīng)用于多個(gè)小腸CD研究，PONTE 等[23]認(rèn)為，LS與CECDAI兩者相關(guān)性很強(qiáng)。其中反映腸道炎癥程度的糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin, FC)與LS存在相關(guān)性，因此LS可能比CECDAI更能反映小腸炎癥程度[24]。ARIEIRA等[21]研究則表明，反映病情活動(dòng)度的CRP水平越高，LS的最終評(píng)分越高。有研究[25]認(rèn)為，在小腸CD患者中，以反映臨床癥狀為主的簡(jiǎn)化CDAI評(píng)分和CRP降至正常范圍后，LS仍處于炎癥活動(dòng)期，這說(shuō)明內(nèi)鏡下黏膜修復(fù)情況可能滯后于臨床癥狀和化驗(yàn)結(jié)果的改善，而黏膜愈合更可以改善CD的自然病程。因此，臨床上應(yīng)用LS評(píng)分不僅可以反映病情活動(dòng)度，還可以對(duì)病情有更好地評(píng)估。

3 結(jié)論

CD是一種慢性腸道疾病，小腸受累比例極高，但小腸位置特殊，加上傳統(tǒng)檢查方式的局限性，小腸CD的診斷存在一定困難。CE在診斷和疾病活動(dòng)度評(píng)估等方面有其優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然由于CD患者易于合并腸狹窄等原因，限制了CE在CD中的應(yīng)用。目前已有多種新型CE正在研究中，我們可以期待未來(lái)CE在小腸CD的病情診斷和評(píng)估中有更廣泛的應(yīng)用。