劉祖軍 蔡小勇 雷 宇 陳永軍

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，南寧市 530007)

廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心(現(xiàn)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科)是國內(nèi)較早開展腹腔鏡肝切除術(shù)的中心之一[1-3]，其隨著理念更新、技術(shù)改進(jìn)和新器械推出等取得明顯的進(jìn)步。本團(tuán)隊(duì)給予27例原發(fā)性肝癌患者施行腹腔鏡循肝中靜脈左半肝切除術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2018年12月在我中心由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行腹腔鏡循肝中靜脈左半肝切除的27例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。其中男24例，女3例，年齡25～69歲；經(jīng)病史采集、體格檢查和B超、超聲造影、CT、MRI、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查，以及三大常規(guī)、凝血功能測定、生化全套、肝炎病毒檢測和血清甲胎蛋白測定等確診。術(shù)前明確診斷以及精確影像學(xué)評(píng)估，年齡大于60歲的患者術(shù)前行常規(guī)肺功能測定和心臟彩超檢查。術(shù)后經(jīng)病理診斷為肝細(xì)胞癌。總結(jié)本組病例臨床特點(diǎn)：(1)年齡≤70歲，均合并慢性乙型肝炎；(2)肝功能Child-Pugh分級(jí)為 A級(jí)；(3)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估腫瘤局限于左半肝，直徑≤10 cm，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)腫瘤未累及肝門和肝中靜脈主干；(5)無明顯的門靜脈和膽管解剖變異；(6)肝靜脈Nakamura分型[4]：Ⅰ型占62.96%(17/27)，Ⅱ型占29.63%(8/27)，Ⅲ型占7.41%(2/27)，術(shù)前測量剩余肝臟體積均大于50%；(7)無明確的手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)操作

1.2.1 體位及trocar布局 患者取仰臥分腿位，術(shù)者站于兩腿間，助手站于患者兩側(cè)，采用五孔法操作。于臍下緣弧形切開皮膚1 cm，穿刺建立人工氣腹，CO2氣腹壓力維持在12 mmHg左右，置入30°腹腔鏡，根據(jù)患者肝臟情況于左右鎖骨中線肋下3～4 cm分別做切口置入12 mm一次性trocar，左右鎖骨中線與腋前線之間肋緣下做切口置入5 mm一次性 trocar。

1.2.2 游離肝臟 用超聲刀或電凝鉤依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，顯露肝靜脈，離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶，緊貼肝臟面離斷肝胃韌帶，完成左半肝肝周韌帶的游離?？刂迫敫窝鳎翰捎肎lisson鞘膜內(nèi)解剖，分離肝動(dòng)脈左支，血管夾夾閉并離斷，靠近肝圓韌帶裂分離出門靜脈左支，以絲線結(jié)扎阻斷，辨認(rèn)顯露左肝管，不做充分解剖性游離。控制出肝血流：若肝左靜脈與肝中靜脈在肝外分離，可在肝外解剖肝左靜脈的主干，留置預(yù)備束帶,多數(shù)肝左靜脈游離困難，待肝實(shí)質(zhì)離斷至肝左靜脈根部時(shí)，在肝內(nèi)處理。

1.2.3 肝臟離斷 結(jié)扎或離斷左肝蒂血管后，肝臟表面可看見缺血分界線，沿肝表面缺血分界線或稍偏左側(cè)用電刀標(biāo)記預(yù)切線，在膽囊床左側(cè)沿著預(yù)切線離斷肝實(shí)質(zhì)直至第一肝門，繼續(xù)分離肝門周圍肝組織并充分顯露包含左肝管的左側(cè)肝蒂，以Endo-GLA閉合離斷，尋找到肝中靜脈終末支并循肝中靜脈主干行程，引導(dǎo)肝組織離斷平面，注意辨認(rèn)并保護(hù)肝中靜脈主干，仔細(xì)分離出肝中靜脈的各分支，對于直徑大于3 mm的屬支用血管夾夾閉后離斷；直徑小于3 mm的屬支可以直接用Ligasure離斷，直至肝中靜脈根部，若肝中靜脈細(xì)小分支撕裂后的篩孔出血壓迫止血后仍滲血，以Prolene線縫扎修補(bǔ)靜脈破口止血。離斷肝實(shí)質(zhì)至肝左靜脈根部時(shí)，用Endo-GLA將剩余肝組織連同肝左靜脈閉合離斷。

1.2.4 肝斷面處理 肝斷面細(xì)小滲血可用雙極電凝止血，活動(dòng)性出血或膽漏必須縫扎，肝斷面噴灑生物蛋白膠或覆蓋生物止血棉。左肝斷面置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

本組27例患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。切下的肝組織放入標(biāo)本袋經(jīng)延長臍下切口或恥骨上小切口取出。手術(shù)時(shí)間(175.1±50.0)min，術(shù)中出血量(200.2±55.1)mL，術(shù)后住院時(shí)間(6.0±2.2)d。術(shù)后2～3 d拔除引流管。無術(shù)后出血、膽瘺、腹腔感染和死亡病例。

3 討 論

腹腔鏡肝切除術(shù)具有顯微視野、術(shù)野清晰、操作精細(xì)等特點(diǎn)，符合現(xiàn)代精準(zhǔn)肝臟外科理念[5]。肝癌解剖性切除相對于非解剖性切除的遠(yuǎn)期療效具有一定的優(yōu)越性[6]，但由于肝臟解剖的復(fù)雜性，腹腔鏡解剖性肝切除的技術(shù)難度很大，目前仍然在不斷探索成熟過程中。循肝靜脈途徑是否可作為解剖性肝切除的標(biāo)準(zhǔn)存在一些爭議，但符合現(xiàn)代精準(zhǔn)肝切除的核心理念，已基本取得共識(shí)[7]。

本組27例原發(fā)性肝癌患者均按術(shù)前計(jì)劃順利完成腹腔鏡循肝中靜脈左半肝切除術(shù)，無術(shù)后出血、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。因此，腹腔鏡循肝中靜脈左半肝切除術(shù)具有安全可靠性和可重復(fù)性。

結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析本組病例的臨床資料，筆者認(rèn)為保證腹腔鏡循肝中靜脈左半肝切除手術(shù)順利完成，需要注意：(1)術(shù)前精確影像學(xué)評(píng)估。開展的醫(yī)院必須具備CT、MRI、MRCP或ERCP等影像學(xué)檢查的設(shè)備和技術(shù)，術(shù)前確定肝靜脈的分型，精確判斷病灶和肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈的位置關(guān)系以及重要管道的變異。腫瘤緊靠肝中靜脈主干并且為優(yōu)勢肝中靜脈型(NakamuraⅢ型)，術(shù)中容易損傷或切除肝中靜脈導(dǎo)致剩余右肝靜脈回流障礙，增加術(shù)后肝斷面出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要準(zhǔn)確選擇好合適病例并制訂詳細(xì)的手術(shù)操作計(jì)劃，保證手術(shù)順利完成以及手術(shù)安全。(2)鏡下肝門解剖技術(shù)。本團(tuán)隊(duì)已經(jīng)較早地開始探索經(jīng)Glisson鞘路徑腹腔鏡肝切除術(shù)[8-9]，體會(huì)到左肝蒂Glisson鞘內(nèi)逐一分離結(jié)扎左肝動(dòng)脈、門靜脈左支簡便可靠、安全實(shí)用，建議在肝門周圍肝組織分離前不急于肝外離斷左肝管、門靜脈左支，避免增加誤傷右肝管或引起右肝管狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后梗阻性黃疸。多數(shù)肝左靜脈與肝中靜脈在肝內(nèi)合干后匯入下腔靜脈，在第二肝門分離肝左靜脈費(fèi)時(shí)并增加撕裂血管而引發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤擠壓等原因?qū)е赂巫箪o脈根部不容易用Endo-GLA閉合離斷，采用縫扎法處理肝左靜脈根部，充分游離第二肝門，于左肝上緣鐮狀韌帶左側(cè)，把肝左靜脈連同肝組織一并縫扎，然后再離斷肝左靜脈，此方法簡單可靠、安全實(shí)用。(3)鏡下解剖顯露肝中靜脈技術(shù)。本團(tuán)隊(duì)基本采用首先尋找到肝中靜脈終末支，然后逆行顯露肝中靜脈至根部的方法。多數(shù)肝中靜脈在終末段呈“人”字形收集肝Ⅳ、Ⅴ段靜脈回流，因而在沿著缺血線由下往上切除肝臟時(shí)首先遇到Ⅳb段肝靜脈分支。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估確定肝靜脈的解剖類型并結(jié)合術(shù)中超聲，本組病例都能順利尋找到肝中靜脈終末支，在膽囊床左側(cè)沿著缺血線用超聲刀切開肝組織，使用空腔超聲外科吸引器仔細(xì)刮吸肝組織顯露管道，可以更準(zhǔn)確、更容易地顯露肝中靜脈終末支，然后沿著肝中靜脈主干引導(dǎo)解剖性切肝平面，以超聲刀為主，小口蠶食，切割凝閉肝組織，同時(shí)配合刀頭分層鉗夾破碎、推撥分離，輔以雙極電凝、Ligasure和Endo-GLA等離斷肝組織。嫻熟的鏡下縫合技術(shù)對于順利完成手術(shù)、減少手術(shù)出血、縮短手術(shù)時(shí)間，以及防范手術(shù)并發(fā)癥尤為重要。Kim[10]報(bào)道在腹腔鏡半肝切除手術(shù)中從肝中靜脈主干開始順行顯露分支是一種有效、可行的方法。王宏光等[11]報(bào)道使用吲哚菁綠熒光融合影像引導(dǎo)行腹腔鏡解剖性肝切除取得滿意結(jié)果。Kim等[12]報(bào)道采用改良的懸吊肝方法對于精確引導(dǎo)腹腔鏡左半肝切除橫斷面以及控制出血取得很好的效果。左半肝切除懸吊肝包括吊帶環(huán)繞左肝蒂和肝中靜脈、肝左靜脈主干兩個(gè)重要步驟，改良后把吊帶上端位置改為肝左靜脈外側(cè)，使得技術(shù)簡單、安全、可重復(fù)，可作為腹腔鏡左半肝切除的一種有效方法。(4)控制性低中心靜脈壓技術(shù)。經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師配合腹腔鏡對半肝切除尤為重要，肝中靜脈小的篩孔出血通過調(diào)控低中心靜脈壓結(jié)合使用止血紗布?jí)浩瓤梢灾寡?，從而有利于縮短手術(shù)時(shí)間。本研究術(shù)中控制中心靜脈壓在3～5 cmH2O，同時(shí)維持動(dòng)脈收縮壓大于90 mmHg，尿量大于25 mL/h，手術(shù)過程順利，控制出血效果好，未出現(xiàn)氣體栓塞。文獻(xiàn)[13]報(bào)道2 962例腹腔鏡肝切除手術(shù)發(fā)生2例氣體栓塞，發(fā)生率為0.07%(2/2 962)。患者生命安全永遠(yuǎn)是第一位的，如果術(shù)中發(fā)生下腔靜脈及其屬支損傷，應(yīng)適當(dāng)降低CO2氣腹壓力，盡快修補(bǔ)血管，如處理困難應(yīng)馬上中轉(zhuǎn)開腹，一旦發(fā)生嚴(yán)重氣體栓塞，后果將是災(zāi)難性的。

綜上所述，選擇合適的原發(fā)性肝癌病例施行腹腔鏡循肝中靜脈左半肝切除術(shù)是安全、可靠的，可作為原發(fā)性肝癌治療的一種術(shù)式。由于腹腔鏡循肝中靜脈精準(zhǔn)左半肝切除技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，仍然有局限性，結(jié)合本組病例的臨床特點(diǎn)也說明目前無法完全替代開腹手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)占比是目前三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)之一，因此，建議有條件的醫(yī)院開展腹腔鏡循肝中靜脈左半肝切除術(shù)。這要求醫(yī)院首先要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)具體情況選擇好合適病例，確定好學(xué)習(xí)曲線，在保證手術(shù)質(zhì)量安全的前提下，不斷提高腹腔鏡手術(shù)占比率。