江 磊

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，青島 266071）

主動(dòng)脈瓣狹窄是一種常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病。成人主動(dòng)脈瓣口面積≥3.0 cm2。一般認(rèn)為，瓣口面積減小50%以上時(shí)會(huì)改變其血流動(dòng)力學(xué)，出現(xiàn)跨瓣壓力差。當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積＜1.50 cm2且＞1.00 cm2為主動(dòng)脈瓣輕度狹窄，0.75～1.00 cm2為中度狹窄，＜0.75 cm2或跨瓣壓差≥70 mmHg為重度狹窄。據(jù)調(diào)查，65歲以上人群中明顯主動(dòng)脈瓣鈣化約25%，70歲以上約35%。其中10%～20%在10～15年后可進(jìn)展為有血流動(dòng)力學(xué)意義的主動(dòng)脈瓣狹窄[1]。近年來(lái)，主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。主動(dòng)脈瓣狹窄的原因主要有風(fēng)濕熱引發(fā)的瓣膜病變、先天性瓣膜發(fā)育不全、老年退行性病變或感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的較大贅生物阻塞瓣口等[2]。由于左心室有較強(qiáng)的代償性，在發(fā)病或很長(zhǎng)一段時(shí)間都不表現(xiàn)明顯癥狀。在長(zhǎng)期的高強(qiáng)度作功條件下，左心室出現(xiàn)向心性肥厚，心肌耗氧量增加，最終導(dǎo)致心力衰竭。

主動(dòng)脈瓣狹窄一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極干預(yù)，避免造成不良后果。輕度狹窄時(shí)，可定期復(fù)查或內(nèi)科藥物治療；重度狹窄或有明顯癥狀時(shí)，一般需手術(shù)治療。目前，常用的手術(shù)方式有主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（aortic valvuloplasty，AVP）、 外科主動(dòng)脈瓣置換（surgical aortic valve replacement,SAVR）、經(jīng)皮穿刺球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) （percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）。

傳統(tǒng)外科手術(shù)治療

外科手術(shù)包括AVP和SAVR。主動(dòng)脈瓣狹窄的AVP，主要適用于兒童和青少年因主動(dòng)脈瓣先天性發(fā)育不全導(dǎo)致的狹窄。其主要行交界切開(kāi)解除狹窄。由于其創(chuàng)傷比PBAV大，所以單純切開(kāi)成形的病人逐漸減少。當(dāng)青少年病人主動(dòng)脈瓣條件差而不能行成形術(shù)時(shí)，Ross手術(shù)及Ross-Konno手術(shù)是良好的選擇。但由于其方法復(fù)雜，變單純主動(dòng)脈瓣手術(shù)為雙瓣膜置換手術(shù)，加之體外循環(huán)技術(shù)的限制，手術(shù)死亡率較高，只有少數(shù)中心常規(guī)開(kāi)展。

適合AVP的病人有限，大部分主動(dòng)脈瓣狹窄病人還是適合行SAVR。主動(dòng)脈瓣人工瓣膜分為生物瓣和機(jī)械瓣兩大類。機(jī)械瓣用金屬材料制作。優(yōu)點(diǎn)是使用時(shí)間較長(zhǎng)。缺點(diǎn)是換瓣后較易形成血栓，所以病人需終生服用抗凝藥物。生物瓣用生物材料做成。優(yōu)點(diǎn)是能維持中心血流。同等面積的開(kāi)口，生物瓣的壓差更小。缺點(diǎn)是一旦植入體內(nèi)，可能參與人體代謝，加速瓣葉的損傷，會(huì)有瓣膜損耗、二次換瓣的可能。隨著材料技術(shù)的進(jìn)步，出現(xiàn)一些新型人工瓣膜，如無(wú)縫合瓣膜等。目的是增強(qiáng)瓣膜的耐用性，并使操作更便捷。在SAVR過(guò)程中，根據(jù)病人流出道、瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇及升主動(dòng)脈情況來(lái)制定手術(shù)方案。

左室流出道梗阻常出現(xiàn)在肥厚型心肌病的病人中。梗阻性肥厚型心肌病病人作超聲心動(dòng)圖檢查時(shí),可見(jiàn)室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出,二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)，為SAM征，其在重度主動(dòng)脈瓣狹窄的病人中并不少見(jiàn)[3]。SAM征也是重度主動(dòng)脈瓣狹窄行SAVR后，產(chǎn)生左室流出道梗阻的原因之一。其類似于肥厚性心肌病改變，可導(dǎo)致左心室內(nèi)形成壓力梯度。早期左室流出道梗阻并不凸顯，直到病變瓣膜被人工瓣膜所替換，瓣膜狹窄解除，壓力階差和射血速率開(kāi)始凸顯，加劇左室流出道的梗阻。因此，SAVR同期應(yīng)行部分室間隔肥厚肌束的切除，以利于防止出現(xiàn)術(shù)后SAM征，以及左室流出道的梗阻。常用的經(jīng)典Morrow手術(shù)和改良Morrow手術(shù)能有效解除流出道梗阻[4]。楊金保等[5]報(bào)道，改良Morrow手術(shù)有效解除左室流出道梗阻，明顯緩解癥狀。主動(dòng)脈瓣下隔膜被認(rèn)為是左室流出道梗阻發(fā)生的另一重要原因。如伴有主動(dòng)脈瓣下隔膜，SAVR時(shí)應(yīng)行主動(dòng)脈瓣下隔膜切除術(shù)。

常會(huì)遇到病人合并小主動(dòng)脈瓣環(huán)。早在1978年，就有學(xué)者提出瓣膜-病人不匹配現(xiàn)象（prosthesispatient mismatch，PPM）[6]。 嚴(yán)重不匹配時(shí)，即使行瓣膜置換也不能減輕左心室后負(fù)荷，反而造成左心室前向阻力明顯增加，左心室泵血受阻，顯著降低病人的活動(dòng)耐量和遠(yuǎn)期生存率，是造成圍術(shù)期死亡的重要原因。近20%的SAVR存在PPM。若出現(xiàn)PPM現(xiàn)象，首先考慮使用特殊設(shè)計(jì)的人工機(jī)械瓣膜，如環(huán)上瓣和St.Jude Regent瓣。后者具有更大的有效瓣口面積，避免瓣環(huán)擴(kuò)大的手術(shù)操作。如仍無(wú)法找到合適的人工瓣膜，則考慮行主動(dòng)脈根部擴(kuò)大手術(shù)。目前常用的有Nicks法、Manougnian法以及Konno法。其中最常用的是Manougnian法，在加寬主動(dòng)脈瓣環(huán)的同時(shí)可加寬竇部。Nicks法雖操作簡(jiǎn)單，但加寬瓣環(huán)有限。僅能增加瓣環(huán)1～3 mm，用于只需輕度加寬瓣環(huán)的病人。Konno法需切開(kāi)流出道，因其并發(fā)癥發(fā)生較多，故應(yīng)用較少。

當(dāng)行SAVR時(shí)，如合并升主動(dòng)脈直徑擴(kuò)大及主動(dòng)脈竇病變，擴(kuò)張的主動(dòng)脈壁太薄，術(shù)后有發(fā)生主動(dòng)脈夾層的可能，因此需同時(shí)行主動(dòng)脈處理。常用的外科術(shù)式有 3種：①僅升主動(dòng)脈擴(kuò)張，可選擇SAVR+升主動(dòng)脈置換術(shù)；②升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張同期合并主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張，直徑＞50 mm，可選擇Bentall手術(shù)；③主動(dòng)脈竇部無(wú)擴(kuò)張，升主動(dòng)脈為狹窄后擴(kuò)張表現(xiàn)，主動(dòng)脈壁未見(jiàn)病理性改變，可選擇SAVR+升主動(dòng)脈成形術(shù)。此外，如主動(dòng)脈瓣條件較好，可行保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部替換術(shù)，即David術(shù)和改良David術(shù)。David手術(shù)近期和遠(yuǎn)期效果都較好。據(jù)調(diào)查，DavidⅠ型5年生存率為 94%±4%；DavidⅡ型5年生存率為83%±7%[7]。

此外，無(wú)縫合SAVR與微創(chuàng)SAVR近期也發(fā)展迅猛。無(wú)縫合線主動(dòng)脈瓣是一種新型設(shè)計(jì)生物瓣膜。其設(shè)計(jì)為手術(shù)醫(yī)師提供極大便利，通過(guò)內(nèi)部金屬支架較強(qiáng)的支撐力就能牢牢固定在瓣環(huán)。無(wú)縫合線瓣膜相對(duì)于傳統(tǒng)瓣膜的主要優(yōu)勢(shì)在于減少阻斷鉗和體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間。這兩個(gè)環(huán)節(jié)都是手術(shù)死亡和并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。此瓣膜更有利于微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展。微創(chuàng)SAVR是通過(guò)一個(gè)小的胸壁切口進(jìn)行，而不是傳統(tǒng)的全胸骨切開(kāi)。微創(chuàng)SAVR已成為一種可與傳統(tǒng)胸骨切開(kāi)術(shù)相比較的替代方法，目的是在不影響手術(shù)質(zhì)量的情況下減少手術(shù)創(chuàng)傷。其已被證明可減少術(shù)后住院時(shí)間和輸血以及減輕術(shù)后疼痛等。然而，廣泛采用微創(chuàng)SAVR的主要障礙是操作時(shí)間、技術(shù)難度增加和學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，以及增加阻斷鉗和體外循環(huán)時(shí)間所增加的并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)其優(yōu)點(diǎn)。

雖然外科手術(shù)效果確切，但創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)高。很多病人因高齡、心臟功能差、存在各種嚴(yán)重合并癥，而放棄外科治療。

介入手術(shù)治療

1984年，Lababidi等[8]首次報(bào)道應(yīng)用PBAV治療先天性主動(dòng)脈瓣狹窄。高危或存在手術(shù)禁忌證的重度、癥狀性AS病人，暫時(shí)不宜行SAVR。實(shí)施過(guò)渡性PBAV具有良好的安全性和有效性。TAVI經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展，目前技術(shù)已逐漸成熟，并在世界范圍開(kāi)展，為高危病人帶來(lái)福音。隨著TAVI技術(shù)的廣泛應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的顯著提高，PBAV逐漸被TAVI取代。然而，PBAV仍是TAVI術(shù)后的重要組成部分。

TAVI起源于治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的高危病人，目前其安全性及有效性正得到有效證實(shí)。Partner 1研究是國(guó)外對(duì)存在外科手術(shù)禁忌或風(fēng)險(xiǎn)高危的病人，比較行TAVI與SAVR治療后療效的多中心大型臨床研究[9]。其對(duì)病人進(jìn)行5年隨訪。結(jié)果顯示兩組均無(wú)人工瓣膜功能的退行性改變發(fā)生。TAVI組和SAVR組中、重度瓣膜反流發(fā)生率分別為14%和1%（P＜0.000 1），中、重度的瓣膜反流與 TAVI后病人的5年死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。其還比較TAVI組和保守治療組，術(shù)后5年死亡率（全因死亡率）分別為71.8%和93.6%。TAVI組術(shù)后心功能明顯改善。86%的病人心功能可恢復(fù)至美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且無(wú)瓣膜退行性改變。結(jié)果顯示TAVI比保守治療有更大的獲益。對(duì)于無(wú)法行外科換瓣術(shù)的病人，選擇TAVI可改善生存時(shí)間和機(jī)體功能狀態(tài)。手術(shù)高危病人選擇TAVI的臨床效果不劣于SAVR，但術(shù)后部分并發(fā)癥如中、重度瓣膜反流發(fā)生率有所升高，將對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生影響。

隨后的一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究首次發(fā)現(xiàn)，對(duì)于SAVR高危風(fēng)險(xiǎn)病人，TAVI臨床預(yù)后優(yōu)于SAVR[10]。該調(diào)查對(duì)術(shù)后病人隨訪2年，全因死亡率TAVI組顯著降低（22.2%比 28.6%,P＜0.05）。且手術(shù)后2年卒中風(fēng)險(xiǎn)TAVI組亦得到明顯改善，兩組發(fā)生率分別為24.2%和32.5%（P=0.01）。另一項(xiàng)研究針對(duì)重度主動(dòng)脈瓣狹窄SAVR高危病人，行TAVI后生活質(zhì)量的調(diào)查研究。發(fā)現(xiàn)術(shù)后3年期間，TAVI病人健康狀況可獲得顯著持久改善。綜上認(rèn)為，對(duì)SAVR高危風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣狹窄病人，TAVI治療對(duì)改善生存率及生活質(zhì)量均有積極作用。隨著上述多項(xiàng)臨床研究結(jié)果的發(fā)布，確認(rèn)TAVI手術(shù)在治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴有手術(shù)禁忌或SAVR高危風(fēng)險(xiǎn)病人中的地位。

目前不少研究結(jié)果已證實(shí)，TAVI在中、低危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)用的可行性，甚至在部分西方國(guó)家已用于臨床。大規(guī)模的臨床研究Partner 2研究納入2 032例SAVR中危風(fēng)險(xiǎn)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄病人。隨機(jī)分成TAVI組（1 011例）和 SAVR組（1 022例）。術(shù)后隨訪2年，全因死亡率分別為19.3%和 21.1%（P=0.25）。其中經(jīng)股動(dòng)脈路徑的TAVI在死亡率和致殘性卒中發(fā)生率方面均比SAVR低（P=0.05）。經(jīng)胸廓途徑的兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究得出，在SAVR中危風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣狹窄病人，施行TAVI的主要終點(diǎn)事件及致殘性卒中方面不劣于SAVR。另一項(xiàng)多中心的臨床研究顯示，隨訪2年的TAVI組和SAVR組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為12.6%和14.0%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[11]。兩者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生各有優(yōu)缺點(diǎn)，TAVI組術(shù)后瓣膜反流和永久起搏器植入發(fā)生率更高，SAVR組急性腎功能損傷、心房顫動(dòng)、輸血等并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，對(duì)SAVR中危風(fēng)險(xiǎn)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄病人，TAVI是一個(gè)不差的選擇。

盡管TAVI技術(shù)越來(lái)越成熟，但其仍有一些缺點(diǎn)，如血管并發(fā)癥、術(shù)后卒中、術(shù)后瓣周漏、術(shù)后心電傳導(dǎo)異常和人工瓣膜的耐久性等。這些都是有待突破的問(wèn)題。

結(jié) 論

有較大部分的主動(dòng)脈瓣狹窄病人，由于長(zhǎng)期左心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致嚴(yán)重的左心室肥厚、左室心肌重塑。這種代償性反應(yīng)使心室有足夠高的收縮壓，從而維持心臟做功，滿足機(jī)體的正常血供。但心肌肥厚使心臟病病人有著較高的死亡率，已得到越來(lái)越多流行病學(xué)研究的證實(shí)。SAVR能去除病變瓣膜，降低主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，減輕左心室的后負(fù)荷，提高病人的生存率和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。然而有相當(dāng)一部分病人因病情危重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而放棄手術(shù)治療。TAVI在近幾年的發(fā)展尤為迅速，廣泛用于主動(dòng)脈瓣膜疾病中。其顯著優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、手術(shù)過(guò)程安全且快捷、預(yù)后穩(wěn)定且良好,使無(wú)法接受外科手術(shù)治療、只能承受病痛折磨的病人，生命得以延續(xù)、生活質(zhì)量大大提高。這對(duì)于緩解目前我國(guó)老齡化問(wèn)題所帶來(lái)的一系列疾病防治有重大意義。SAVR病人與TAVI病人近、遠(yuǎn)期死亡率比較無(wú)差異，一定程度上說(shuō)明了TAVI病人的近、遠(yuǎn)期死亡率不高于SAVR病人，可以取得與SAVR相類似的臨床生存率。SAVR與TAVI的近、遠(yuǎn)期卒中發(fā)生率也類似。隨著影像技術(shù)的進(jìn)展、介入器械的改進(jìn)、新型軟件技術(shù)的開(kāi)發(fā)運(yùn)用，以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,TAVI手術(shù)在中、低危主動(dòng)脈瓣狹窄病人應(yīng)用中取得良好效果。預(yù)計(jì)在不遠(yuǎn)的將來(lái)，會(huì)有更多的主動(dòng)脈瓣疾病病人考慮創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快而選擇TAVI手術(shù)。但TAVI在中、低危病人應(yīng)用的遠(yuǎn)期效果，還需多中心的聯(lián)合研究來(lái)確認(rèn)其可行性。