任姜棟 吾湖孜·吾拉木 努爾艾力江·玉山 阿斯哈爾江·買買提依明

髖關(guān)節(jié)感染后遺癥在年輕患者中較為多見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，致殘率高，尤其是伴有關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直或者髖關(guān)節(jié)脫位的患者，常伴有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，生活質(zhì)量很低[1-2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 是目前成人髖關(guān)節(jié)疾病最有效的治療方法，也取得了滿意的臨床效果，感染后遺癥導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直臨床處理難度較大，相關(guān)報(bào)道也較少[3]。既往有髖關(guān)節(jié)感染或者多次手術(shù)史的患者的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變異，解剖結(jié)構(gòu)異常，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。髖關(guān)節(jié)周圍存在有大量瘢痕組織形成，合并軟組織攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、雙下肢不等長、髖臼骨質(zhì)缺損等問題，此類患者 THA 的并發(fā)癥增多，具有較大挑戰(zhàn)。我院以 THA結(jié)合圍術(shù)期管理經(jīng)治 18 例，有效地預(yù)防了患髖的感染復(fù)發(fā)，恢復(fù)了患肢功能，改善了生活質(zhì)量，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2010 年 1 月至 2018 年12 月，我院經(jīng)治的髖關(guān)節(jié)感染后強(qiáng)直患者；( 2 ) 既往有髖關(guān)節(jié)感染病史者 ( 包括化膿性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、布氏桿菌病、真菌感染等 )；( 3 ) 髖關(guān)節(jié)完全融合強(qiáng)直者；( 4 ) 就診時(shí)髖關(guān)節(jié)感染不在活動(dòng)期者；( 5 ) 行 THA 治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 髖關(guān)節(jié)非感染性強(qiáng)直患者 ( 強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等 )；( 2 )關(guān)節(jié)感染仍處于活動(dòng)期者；( 3 ) 臨床及影像學(xué)資料不全者。

二、一般資料

本研究共納入 18 例。其中女 8 例，男 10 例。年齡 19～64 歲，平均 40.1 歲。左髖置換者 12 例，右髖置換者 6 例。術(shù)前診斷、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) [ 血沉( ESR )、C-反應(yīng)蛋白 ( CRP ) ]，既往手術(shù)史，BMI 均進(jìn)行收集 ( 表 1 )。

三、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)計(jì)劃

所有患者常規(guī)攝骨盆正位 X 線片、髖關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片、雙下肢站立位全長 X 線片、在 X 線片上，確定髖臼情況及髖關(guān)節(jié)融合程度，術(shù)前充分了解是否有髖關(guān)節(jié)脫位后融合情況、脫位高度的測量及截骨量的評(píng)估。通過術(shù)前全脊柱正側(cè)位 X 線片和全脊柱左右側(cè)屈位 X 線片評(píng)估患者骨盆和脊柱傾斜程度以及彈性固定程度，評(píng)估術(shù)后脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜恢復(fù)程度及術(shù)中下肢長度的調(diào)節(jié)。進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描 ( CT 掃描 )+三維重建，以評(píng)估融合了的髖臼的結(jié)構(gòu)和股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，以便術(shù)中參考選擇合適大小的髖臼杯及股骨柄假體。根據(jù) X 線片及 CT 結(jié)果，對(duì)所有患者進(jìn)行充分的術(shù)前計(jì)劃，包括評(píng)估可用骨量，選擇股骨和髖臼假體，并確定其位置。

四、手術(shù)方法

患者全身麻醉，麻醉生效后，采用側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切斷外旋肌群后暴露及切開關(guān)節(jié)囊，根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)功能強(qiáng)直的位置，為方便股骨頸的截骨并保護(hù)前方血管，在外旋外展位的情況下可選擇一個(gè)切口下前后聯(lián)合入路分兩次截骨截?cái)喙晒穷i。對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位強(qiáng)直的患者，必要情況下行股骨小轉(zhuǎn)子下橫行截骨，將股骨向前牽開，切除關(guān)節(jié)囊后充分暴露，顯露磨磋髖臼。患者髖臼與股骨頭完全融合，術(shù)中通過患者體位，股骨頸截骨端以及閉孔和坐骨來判斷髖臼磨磋位置，必要時(shí)透視下定位。根據(jù)術(shù)前評(píng)估以及術(shù)中情況確定最終髖臼杯的大小，保證宿主骨覆蓋髖臼至少 70% 且具有良好的初始穩(wěn)定性，保持外展 40°～45°、前傾 15°～20°置入髖臼杯并置入內(nèi)襯；未達(dá) 70% 臼壁覆蓋率者，采用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨或髖臼內(nèi)陷技術(shù)，以增加髖臼覆蓋面積。適當(dāng)松解周圍軟組織，根據(jù)術(shù)前測量對(duì)部分必要患者股骨側(cè)進(jìn)行股骨小轉(zhuǎn)子下截骨，銼磨銼髓腔，試行復(fù)位，如復(fù)位困難，在股骨遠(yuǎn)端再加行截骨。復(fù)位滿意后，安裝合適的股骨假體。術(shù)中根據(jù)骨質(zhì)情況決定是否用鋼纜預(yù)扎，預(yù)防術(shù)中骨折。

表 1 本組 18 例患者的基本情況Tab.1 Preoperative demographics and clinical characteristics

五、術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后患肢屈髖屈膝，患髖置于屈曲 30°～50°位，患者全身麻醉蘇醒后開始逐步主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)；常規(guī)使用頭孢二代抗生素 48 h 預(yù)防感染；若患者術(shù)前診斷結(jié)核，根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)結(jié)核是否在活動(dòng)期來指導(dǎo)口服抗結(jié)核藥物時(shí)間。參照“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”[24]及我科多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，所有患者常規(guī)抗凝治療，口服利伐沙班 10 mg / 天，嚴(yán)格間隔 24 h；患肢給予肢體氣壓治療，術(shù)區(qū)每天給予特殊物理降溫 ( 15 min / h ) 以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；囑患者家屬按摩患者雙下肢以預(yù)防深靜脈血栓形成。根據(jù)患髖是否完全伸直及術(shù)中髖臼及股骨側(cè)假體植入穩(wěn)定情況，術(shù)后 1～4 周可扶雙拐或助行器下床活動(dòng)，并逐漸增加負(fù)重量。

六、隨訪方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月各隨訪 1 次，之后每年隨訪 1 次。隨訪時(shí)常規(guī)攝骨盆正位 X 線片、髖關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片、雙下肢站立位全長 X 線片，測量患者雙下肢長度，觀察步態(tài)， 并評(píng)估人工關(guān)節(jié)假體的生物固定、穩(wěn)定性、下沉程度、異位骨化、假體周圍骨溶解以及股骨截骨患者截骨處愈合情況。收集患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分 ( 包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)范圍等方面的評(píng)估 )。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析比較術(shù)前、術(shù)后的髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后并發(fā)癥

本組 18 例隨訪 1～8 年，平均4.1 年。1 例因術(shù)中復(fù)位過程中過度牽拉致股神經(jīng)不全損傷，術(shù)后患肢置屈髖屈膝位，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后 4 個(gè)月恢復(fù)。本組未發(fā)生術(shù)后截骨端不愈合或者延遲愈合者。1 例出院前復(fù)查雙下肢血管B 超，發(fā)現(xiàn)患肢股淺靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班抗凝對(duì)癥治療，術(shù)后 3 個(gè)月隨訪復(fù)查 B 超血栓機(jī)化再通。

本組術(shù)后未發(fā)生假體脫位者、術(shù)中無一例出現(xiàn)臀中肌損傷。1 例影像學(xué)檢查見髖臼外展角＞60 度，但未發(fā)生脫位。1 例術(shù)后假體周圍感染，清創(chuàng)更換聚乙烯內(nèi)襯后治愈。1 例術(shù)后 2 年，死于心肌梗塞。

二、功能恢復(fù)情況

本組 18 例術(shù)后疼痛癥狀緩解，髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，Harris評(píng)分由術(shù)前的 ( 45.3±4.3 ) 分提高至術(shù)后的 ( 84.3±6.3 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝5.836，P＝0.031 )。

三、典型病例

例 1，女，30 歲，以“右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限20 年”為主訴入院?；颊?7 歲時(shí)因右髖化膿性關(guān)節(jié)炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后逐漸出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直?，F(xiàn)患者因跛行嚴(yán)重，影響患者正常行走，為求進(jìn)一步診治來我院就診，入院查體：右髖關(guān)節(jié)外側(cè)可見既往手術(shù)瘢痕，局部皮膚無紅腫、破損，局部皮溫不高，右髖關(guān)節(jié)屈曲 30° 極度內(nèi)旋位強(qiáng)直，合并脊柱側(cè)彎畸形，右下肢皮膚感覺正常，肌肉萎縮。入院時(shí) CRP：2.79 mg / L，ESR：18 mm / h，于 2012 年 12 月 23 日行右髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后2 年隨訪時(shí)患者右髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，走路仍有輕度跛行 ( 圖 1 )。

例 2，男，31 歲，以“右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 13 年”為主訴入院。17 歲時(shí)因右髖化膿性關(guān)節(jié)炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后逐漸出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，現(xiàn)患者因跛行嚴(yán)重，影響患者生活質(zhì)量，為求進(jìn)一步診治來我院就診，入院查體：右髖關(guān)節(jié)外側(cè)可見既往手術(shù)瘢痕，局部皮膚無紅腫、破損，局部皮溫不高，右髖關(guān)節(jié)屈曲 20° 極度外旋位強(qiáng)直，右下肢皮膚感覺正常，肌肉萎縮。入院時(shí) CRP：1.21 mg / L，ESR：11 mm / h，于 2010 年 4 月 12 日行右髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后 4 年隨訪時(shí)患者右髖關(guān)節(jié)功能及行走跛行恢復(fù)良好 ( 圖 2 )。

圖 1 a：右髖關(guān)節(jié)感染后強(qiáng)直患者；b：可見術(shù)區(qū)多次手術(shù)瘢痕，髖關(guān)節(jié)極度內(nèi)旋位融合；c：術(shù)后 X 線片；d：術(shù)后 2 年 X 線片F(xiàn)ig.1 a: X-ray image of the infected hip; b: Multiple surgical scars in the operation area,ankylosis in the extreme internal rotation of the hip; c: Postoperative X-ray image; d: X-ray image 2 years after operation

討 論

髖關(guān)節(jié)感染后遺癥的 THA 屬于復(fù)雜的、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，這類患者主要特點(diǎn)為髖關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重、患者相對(duì)較為年輕、感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大。尤其是關(guān)節(jié)強(qiáng)直并且既往有一次或多次手術(shù)史的患者，術(shù)中出現(xiàn)骨折、血管神經(jīng)損傷、感染以及術(shù)后出現(xiàn)跛行、雙下肢不等長的可能性很大。

既往有髖關(guān)節(jié)感染史和 ( 或 ) 多次手術(shù)史的患者其解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變異，特別是合并髖關(guān)節(jié)骨性融合強(qiáng)直以及伴有髖關(guān)節(jié)脫位后強(qiáng)直的患者，其髖關(guān)節(jié)周圍的骨性結(jié)構(gòu)及周圍的軟組織處于攣縮的病理狀態(tài)，解剖結(jié)構(gòu)異常，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)( 圖 1 )。感染的髖關(guān)節(jié)后遺癥患者髖關(guān)節(jié)周圍存在有大量瘢痕組織形成，合并軟組織攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、雙下肢不等長、髖臼成形等問題，使得此類患者的 THA，手術(shù)難度大并發(fā)癥多，具有較大挑戰(zhàn)。

髖關(guān)節(jié)感染后融合強(qiáng)直患者既往感染病史導(dǎo)致THA 術(shù)后假體周圍感染的發(fā)生率增加；同時(shí)因感染導(dǎo)致髖臼與股骨頭已融合，特別是部分非功能位融合的患者讓術(shù)中股骨頸截骨以及髖臼假體的正確安裝帶來了很大的困難；個(gè)別患者因多次的手術(shù)史，既往有內(nèi)固定情況，股骨側(cè)存在解剖變異，包括股骨頸短縮、前傾角增大以及股骨近端髓腔發(fā)育畸形以及股骨髓腔部分或完全閉塞等，髓腔的形態(tài)與股骨假體不匹配，使得股骨側(cè)的磋磨以及假體的安放難度增加。對(duì)于存在下肢短縮的患者，雖然是原位融合的髖關(guān)節(jié)，但因既往感染及手術(shù)的原因?qū)е埋：壅尺B嚴(yán)重，術(shù)中股骨頸截骨后無法通過牽拉恢復(fù)下肢長度，還需廣泛的瘢痕切除以及軟組織松解、必要時(shí)行小轉(zhuǎn)子下截骨等手段進(jìn)行股骨側(cè)假體的安放及下肢長度的恢復(fù)，這也大大增加了這類患者手術(shù)的難度。

一、髖關(guān)節(jié)感染后遺癥的分型

髖關(guān)節(jié)感染后遺癥，一般可以從病因上進(jìn)行分型，包括化膿型、骨髓炎型、結(jié)核型及特殊感染類型。化膿型患者兒童多見，男性多于女性。常見的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌[4]。結(jié)核型患者多見于青少年，女性多于男性；骨髓炎型患者以兒童較為常見，主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌；特殊類型的髖關(guān)節(jié)感染較為少見，包括真菌感染、布氏桿菌病等。

對(duì)于這類患者，更為重要的是要了解其解剖分型，有助于制訂完善的手術(shù)計(jì)劃，應(yīng)對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的各種情況。Lim 等[5]對(duì) 170 例行髖關(guān)節(jié)感染患兒進(jìn)行分型。其中：I 型為髖臼側(cè)及股骨側(cè)均發(fā)育不良，股骨頭幾乎完全消失，股骨髓腔近段狹窄，是最嚴(yán)重的一型；II 型與 I 型影像學(xué)的表現(xiàn)相似，股骨髓腔發(fā)育基本正常；III 型表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)完全破壞，髖臼與股骨近端髓腔發(fā)育基本正常。Craigen等[6]也從解剖學(xué)方面進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，但未進(jìn)行分型，僅對(duì)髖臼側(cè)及股骨側(cè)的畸形進(jìn)行了描述。

本組將髖關(guān)節(jié)感染后遺癥患者分為三型，包括繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎型、脫位型、強(qiáng)直融合型。繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎型患者主要以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)功能障礙；脫位型患者則主要以關(guān)節(jié)功能障礙為主要表現(xiàn)，包括肢體短縮、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙等，伴有或不伴有關(guān)節(jié)的明顯疼痛；強(qiáng)直融合型患者則主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直，功能喪失，根據(jù)強(qiáng)直的情況分為功能位融合及非功能位融合。

圖 2 患者，男，31 歲 a：術(shù)前 X 線片，可見右側(cè)髖關(guān)節(jié)極度外旋位融合；b：術(shù)中使用后外側(cè)切口，同一切口下前后聯(lián)合入路行股骨頸安全截骨；c：術(shù)后 4 年復(fù)查 X 線片F(xiàn)ig.2 Male, 31 years old a: Preoperative X-ray image showed ankylosis in the extreme external rotation of the hip; b: Posterolateral incision,femoral neck osteotomy by anterior and posterior approach; c: Postoperative X-ray image 4 years after operation

二、廣泛的軟組織松解

同時(shí)，髖關(guān)節(jié)感染導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者中，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，部分患者因感染脫位后融合并不在髖臼原位，雖然脫位高度不高，但感染或多次手術(shù)史導(dǎo)致瘢痕攣縮，繼發(fā)的神經(jīng)、血管走行異常[7-8]，強(qiáng)行復(fù)位需要廣泛的軟組織松解，并且容易造成血管、神經(jīng)損傷，股骨轉(zhuǎn)子下短縮截骨在某些情況下是必要的。同時(shí)對(duì)于髖關(guān)節(jié)融合的患者而言，術(shù)前與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥率也較股骨頭壞死 THA患者高[9-10]。因此對(duì)于髖關(guān)節(jié)感染后融合強(qiáng)直的患者 THA 的成功主要取決于手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后處理這三個(gè)方面。

三、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

術(shù)前對(duì)髖關(guān)節(jié)感染狀況作出準(zhǔn)確的判斷，明確患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)感染處于靜息期是能否進(jìn)行 THA 的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于化膿性關(guān)節(jié)炎的患者，髖關(guān)節(jié)置換感染的復(fù)發(fā)率較高。特別是骨髓炎患者，報(bào)道感染復(fù)發(fā)率高達(dá) 36%[11]。多數(shù)髖關(guān)節(jié)感染行 THA 的患者，在文獻(xiàn)報(bào)道中多選擇二期置換，首先行髖關(guān)節(jié)的清創(chuàng)曠置，擇期再行關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了與骨關(guān)節(jié)炎初次 THA 相同的臨床療效[12-13]，但一期感染的髖關(guān)節(jié)置換的文獻(xiàn)較少。對(duì)于髖關(guān)節(jié)感染靜息期的患者，何時(shí)行髖關(guān)節(jié)置換？目前存在爭議。

文獻(xiàn)髖關(guān)節(jié)感染史在大于 10 年是較為安全的時(shí)限[14-15]。術(shù)前詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查和系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，可確認(rèn)有無活動(dòng)期感染。病史中需要詳細(xì)詢問初次髖關(guān)節(jié)感染發(fā)生的時(shí)間，既往的手術(shù)史，此次住院髖關(guān)節(jié)的疼痛是緩慢發(fā)生還是迅速加重；查體的時(shí)候要詳細(xì)檢查髖關(guān)節(jié)局部情況，患者是否有發(fā)熱的情況，局部皮溫情況以及是否有竇道等情況；同時(shí)結(jié)合 ESR、CRP 等實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步明確感染是否有處在活動(dòng)期的情況。CRP 及降鈣素原在骨關(guān)節(jié)感染診斷中具有特異度和準(zhǔn)確性較高的特點(diǎn)，可作為骨關(guān)節(jié)感染檢測的重要指標(biāo)[16-18]。若 ESR＞30mm / h，CRP＞10 mg / L則需要高度重視。

四、手術(shù)要領(lǐng)

1. 切口選擇：Suwal 等報(bào)道了強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)極度外旋位融合的患者行 THA 取得了良好的療效[19]。Fu 等[20]也報(bào)道了對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者相同的手術(shù)入路，取得了良好的效果。本組 19 例常規(guī)選擇后外側(cè)切口入路，其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單，對(duì)外展肌干擾小，對(duì)股骨及髖臼均能提供良好顯露，切口可以向遠(yuǎn)端及近端進(jìn)一步延伸擴(kuò)大，方便需要行小轉(zhuǎn)子下截骨處理的患者[21]。

2. 股骨頸截骨：對(duì)于融合的髖關(guān)節(jié)，在股骨頸截骨前沒有辦法活動(dòng)。后外側(cè)入路的患者若極度外旋外展位強(qiáng)直，則會(huì)對(duì)股骨頸截骨帶來困難，若盲目截骨可能會(huì)導(dǎo)致前方血管損傷。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于非功能位融合髖關(guān)節(jié)采用前外側(cè)切口進(jìn)入后前后聯(lián)合入路股骨頸截骨的方法，取得了良好效果[22]。對(duì)于這類患者筆者的經(jīng)驗(yàn)就是經(jīng)后外側(cè)切口正常顯露股骨頸，首先在股骨頸后方使用擺鋸行部分截骨，不完全截?cái)?，避免損傷前方血管神經(jīng)；接著在同一切口下沿大小粗隆前方逐漸顯露股骨頸前方，在保護(hù)血管神經(jīng)的情況下再次股骨頸截骨將其截?cái)?，截?cái)喙晒穷i后再內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)充分顯露股骨頸后再行截骨修正保留股骨頸長度，這樣即可安全有效的完成股骨頸截骨，對(duì)部分粘連嚴(yán)重的患者也算是進(jìn)行松解，可以更充分的顯露髖臼 ( 圖 2 )。

3. 髖臼的處理：確定正確的髖臼位置很重要[23]，可以根據(jù)患者的體位、股骨頸殘端截面、閉孔以及坐骨進(jìn)行判斷，對(duì)于部分患者第一個(gè)銼磨磋時(shí)可以找到原來臼殘留的卵圓窩及少量脂肪韌帶組織，也可以作為標(biāo)記來使用。術(shù)中可進(jìn)行透視進(jìn)一步驗(yàn)證自己的判斷。這類患者由于髖關(guān)節(jié)融合時(shí)間較長，一般髖臼骨質(zhì)疏松情況較為明顯，因此在磨磋的過程中需要反轉(zhuǎn)打壓磨磋，這樣可以盡量保留骨量并且避免髖臼安置假體時(shí)出現(xiàn)無法安置牢靠的情況的發(fā)生 ( 圖 3 )。

4. 軟組織的松解：對(duì)于這類既往髖關(guān)節(jié)感染并有多次手術(shù)史的患者，要廣泛切除瘢痕并進(jìn)行有效的軟組織松解，才可以在延長下肢以及復(fù)位的過程中避免因肌肉軟組織瘢痕攣縮導(dǎo)致復(fù)位困難情況的發(fā)生。軟組織的松解首先以關(guān)節(jié)囊以及周圍瘢痕的充分切除為主，大多數(shù)情況下可以得到滿意的松解，攣縮嚴(yán)重時(shí)可考慮髂腰肌、內(nèi)收肌的松解以及轉(zhuǎn)子下截骨。

五、術(shù)后處理

1. 抗感染治療：對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在感染的患者，要有效足量的使用抗生素，術(shù)中完成細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的送檢以及病理送檢計(jì)數(shù)白細(xì)胞個(gè)數(shù)以及判斷感染的類型 ( 是否有結(jié)核或布氏桿菌病等情況 )。對(duì)于既往化膿性感染患者采用二聯(lián)用藥：靜脈 1 周萬古霉素+左氧氟沙星；口服 1 個(gè)月利福平+左氧氟沙星，術(shù)中局部使用萬古霉素，對(duì)于既往結(jié)核感染患者抗結(jié)核藥：靜止期術(shù)后口服 1～3 個(gè)月，活動(dòng)期口服 9～12 個(gè)月，根據(jù)復(fù)查 ESR 及 CRP 來判斷是否停藥。

圖 3 a：術(shù)中可根據(jù)股骨頸截骨平面判斷髖臼位置；b：術(shù)中行髖臼反銼磨磋打壓植骨Fig.3 a: The position of the acetabulum can be determined according to the plane of the femoral neck osteotomy during operation;b: Reverse -reaming to bone graft

2. 髖關(guān)節(jié)功能鍛煉：指導(dǎo)患者注意預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位，逐漸加大髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者髖關(guān)節(jié)周圍存在有大量瘢痕組織形成，合并軟組織攣縮、關(guān)節(jié)僵硬，髖關(guān)節(jié)周圍的骨性結(jié)構(gòu)及周圍的軟組織處于攣縮的病理狀態(tài)，雖然術(shù)中充分進(jìn)行軟組織松解，因軟組織攣縮的恢復(fù)需要一段時(shí)間，本組患者在術(shù)后臥床 1～2 周，術(shù)后患肢置于屈髖屈膝位，患肢膝關(guān)節(jié)下方墊海綿墊塊，減少術(shù)后疼痛；每日進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，鍛煉肌力，促進(jìn)攣縮的軟組織恢復(fù)，對(duì)于術(shù)中假體安置牢靠穩(wěn)定的患者，在術(shù)后待髖關(guān)節(jié)完全伸直后，可鼓勵(lì)患者扶雙拐早期下床活動(dòng)。

本組隨訪結(jié)果提示，采用 THA 治療髖關(guān)節(jié)感染后骨性融合強(qiáng)直，可以有效地恢復(fù)患髖功能、平衡雙下肢長度、降低并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量，獲得滿意的臨床效果。術(shù)前判斷感染是否復(fù)發(fā)對(duì)后期處理至關(guān)重要。此類手術(shù)操作復(fù)雜、難度大，一旦發(fā)生并發(fā)癥，其后果嚴(yán)重。因此臨床醫(yī)師要認(rèn)真分析、綜合判斷、權(quán)衡抉擇，充分把握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)技術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密隨訪并及時(shí)指導(dǎo)功能鍛煉，以便THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到良好狀態(tài)，提高患者滿意度。