朱順鍇,黃加銀,尤宗蘭,謝宗淵,王永武

1.昆山市錦溪人民醫(yī)院心內(nèi)科,昆山 215300; 2.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心胸外科,上海 200065

病毒性心肌炎屬于局限性或彌漫性炎癥心肌疾病,該病常與病毒感染相關(guān),易導(dǎo)致心律失常,嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前,針對病毒性心肌炎尚無有效的治療手段[1]。目前臨床上主要的治療藥物有鹽酸美西律片聯(lián)合美托洛爾片、胺碘酮等,但是各自的缺點及副作用多。在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采用早期運動康復(fù)治療,通過增加運動康復(fù)訓(xùn)練,能夠有效改善病毒性心肌炎所致心功能減退、心律失常,提高患者的預(yù)后。但目前以運動為主的心臟康復(fù)研究較少。本研究擬在心肌炎引起頑固性室性心律失?；颊咧惺褂靡赃\動為主的心臟康復(fù),并對其療效及安全性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者,男性,21歲,12年前,因為心肌炎后遺癥在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查出頻發(fā)室性早搏,遂行24 h Holter檢查,結(jié)果提示室性早搏(有5～6萬多)同時伴有二、三聯(lián)律,住院治療一個多月,出院時情況并沒有好轉(zhuǎn),后來服用胺碘酮片50 mg(1/4片), tid,服用兩個多月后復(fù)查Holter,結(jié)果完全正常,之后就沒復(fù)查。至14歲那年上體育課時突感胸悶心悸明顯,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查,Holter結(jié)果提示頻發(fā)室性早搏,數(shù)量仍有5.6萬多,遂繼續(xù)服用胺碘酮片50 mg(1/4片)tid治療,期間停止體育課及任何運動,幾次Holter結(jié)果均提示室性早搏,數(shù)量為500～700個,繼續(xù)上述用藥。半年后因一次重感冒后再發(fā)胸悶心悸,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行24 h Holter檢查,結(jié)果提示室性早搏突然又變成了3萬多,伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,同時出現(xiàn)肝功能異常、黃疸等藥物損害情況。診斷為：心肌炎,室性心律失常,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,藥物性肝功能損害。

1.2 治療方法

門診治療予鹽酸美西律片配合倍他樂克片進(jìn)行治療,當(dāng)時的治療量是美西律片(50 mg/片)18片/d聯(lián)合倍他樂克片100 mg/d,治療1個月后頻發(fā)室性早搏情況有所好轉(zhuǎn),但仍控制不理想,有房室傳導(dǎo)阻滯,肝功能損害恢復(fù)。在患者的治療過程中,通過分析其24 h Holter相關(guān)數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)該患者早搏出現(xiàn)較多的時間段為早8時左右,晚21時左右,午夜后。鑒于患者為初中生正,處身體、心理等發(fā)育期,遂提出了心臟康復(fù)運動治療方案,即早餐前先慢步跑20 min,漸進(jìn)加時加速達(dá)30 min完成5 km。每月隨訪一次,上述時間段早搏數(shù)量明顯減少,決定患者恢復(fù)體育課及正常運動,并開始晚餐后增加跑步運動30 min,速度不限并加以實施。半年后該兩時間段室性早搏數(shù)量下降至偶發(fā),之后針對午夜后的早搏調(diào)整用藥時間,倍他樂克片50 mg口服早晚2次改成中餐、睡前,減少鹽酸美西律片一半(450 mg/d)晚上藥改睡前用,并且加大了運動量,參加一切體育運動(競爭性比賽,籃球、足球等)。隨訪指導(dǎo)延長至2個月、1個季度、半年、1年,Holter復(fù)查結(jié)果逐年好轉(zhuǎn)。此后持續(xù)口服維持劑量美西律片250 mg/d聯(lián)合倍他樂克片50 mg/d,至2019年2月20日,復(fù)查Holter結(jié)果提示為室性早搏,總數(shù)為444個,未見二聯(lián)律和三聯(lián)律。根據(jù)其結(jié)果調(diào)整美西律片的用量至150 mg/d,停用倍他樂克片。2019年6月7日,復(fù)查心電圖結(jié)果提示為正常心電圖,遂繼續(xù)減少美西律片用量至100 mg/d并且停藥。

2 結(jié)果

復(fù)查至2019年9月13日,Holter、臨床、實驗室等檢查均正常,將近12年的治療以運動為主的心臟康復(fù)治療8年,期間經(jīng)歷了升學(xué)、高考、畢業(yè)分配求職、二次考研高分通過,無身體、心理等無不適,非常健康。通過運動調(diào)節(jié)自身竇房節(jié)功能加快心率,抑制室性早搏如同按需人工起搏器作用,將該原理和方法應(yīng)用臨床,對患者控制癥狀、減少藥量是有作用的,尤其對有心肌炎后遺癥頑固性室性心律失常的患兒,在心肌炎控制、病情穩(wěn)定時早期進(jìn)行個性化的運動措施干預(yù)室性紊亂、對疾病的治療,身體、心理的發(fā)育、是安全可行,有效的。這一長達(dá)8年的治療結(jié)果證明了通過以運動為主的心臟康復(fù)來治療頑固性室性心律失常的可行性。

3 討論

3.1 臨床資料及發(fā)病因素

病毒性心肌炎屬于局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病,該病常與病毒感染相關(guān),嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前,病毒性心肌炎尚無有效的治療手段。有關(guān)資料顯示,病毒性心肌炎發(fā)病與患者的性別、年齡、個人身體素質(zhì)及感染病毒的類型等密切相關(guān),該病發(fā)病主要以青壯年為主,近年來發(fā)病率呈逐年增高趨勢,臨床表現(xiàn)個體差異較大[1]。

病毒性心肌炎患者發(fā)病早期心電圖已經(jīng)發(fā)生顯著變化。目前認(rèn)為導(dǎo)致該類患者出現(xiàn)心電圖異常改變的原因為以下幾點[2]：其一,柯薩奇病毒或?？刹《臼谴蠖鄶?shù)病毒性心肌炎發(fā)生的主要誘因,該類病毒可對患者冠狀動脈、心肌造成直接損傷,或通過免疫反應(yīng)使患者冠狀動脈和心肌受損程度加重,導(dǎo)致心肌壞死、缺血、受損等情況發(fā)生,促使心肌超微結(jié)果改變,心肌細(xì)胞完整性被破壞,異常動作電位產(chǎn)生。其二,患者心肌細(xì)胞內(nèi)病毒繁殖或分泌毒素均會損害心肌,改變心肌除極和復(fù)極程序,形成心臟電激動,同時還可導(dǎo)致心電圖異?，F(xiàn)象出現(xiàn),患者病情加重之后心肌細(xì)胞可發(fā)生變性、壞死。其三,心電圖發(fā)生異常改變與病毒性心肌炎患者體內(nèi)鈣離子也密切相關(guān),體內(nèi)鈣離子超出負(fù)荷是導(dǎo)致心電圖發(fā)生異常改變的重要原因。與傳導(dǎo)系統(tǒng)自身病變相比,誘發(fā)心肌炎的病毒對患兒傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌、心內(nèi)膜、心外膜等造成的損害更嚴(yán)重。

3.2 藥物治療的機制及效果

美托洛爾片是一種選擇性β1受體阻滯劑,為臨床治療心律失常、心力衰竭等疾病的常用藥物[3]。該藥可對β受體進(jìn)行抑制,有效降低交感神經(jīng)興奮性,減慢心率,進(jìn)而起到減輕β受體所介導(dǎo)的心律失常作用[4]。鹽酸美西律片為臨床治療室性期前收縮、室性心動過速等慢性心律失常的常用藥[5]。鹽酸美西律片有抗驚厥、抗心律失常、局部麻醉等作用,其治療室性期前收縮作用機制為對心肌細(xì)胞鈉離子內(nèi)流、鉀離子外流進(jìn)行阻止,有效縮短浦氏纖維動作電位時程,對室內(nèi)傳導(dǎo)進(jìn)行延緩[6-7]。鹽酸美西律片聯(lián)合美托洛爾片治療室性心律失常的臨床療效確切,可有效改善患者血液流變學(xué)指標(biāo),且安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。

胺碘酮是臨床上常用的Ⅲ類抗心律失常藥物[8],能非競爭性拮抗α、β腎上腺素受體,將心肌組織的動作電位及有效不應(yīng)期進(jìn)行延長,消除心肌不正常的折返激動,對心房細(xì)胞、心肌細(xì)胞的快鈉離子內(nèi)流有一定的抑制作用,減緩沖動傳導(dǎo)速度,降低竇房結(jié)的自律性,進(jìn)而緩解快速的心律失常[9-11]。倍他樂克不具有內(nèi)源性的擬交感活性,對心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜無穩(wěn)定性,并不形成部分激動活性,對心律失常的抑制效果有一定的限制。 胺碘酮與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可以起到協(xié)同作用,提高臨床效果[12]。協(xié)同阻斷腎上腺素受體,減緩鈣離子的內(nèi)流速度,有效抑制交感神經(jīng)的活性,同時改善副交感神經(jīng)的興奮張力[13]。胺碘酮具有較好的抗心肌缺血作用,能有效改善心臟功能。倍他樂克能有效阻滯β腎上腺素受體,從而有效控制鈣離子內(nèi)流,達(dá)到預(yù)防心律失常的目的[14]。將胺碘酮同美托洛爾聯(lián)合使用,可達(dá)到藥效聯(lián)合的目的,增加冠脈中的血流量,減少心肌耗氧量及控制心率,改善臨床癥狀且不會增加藥物副作用[15]。胺碘酮與倍他樂克片聯(lián)合使用,不但能夠提高單種藥物的治療效果,同時還能夠彌補單種藥物的不足之處,有效改善患者的臨床癥狀,促進(jìn)患者血壓與心率恢復(fù)平穩(wěn)狀態(tài)[16]。聯(lián)合應(yīng)用后,既能達(dá)到快速控制心律失常的目的,又能減少前者的用量,提高用藥的安全性。

綜上所述,針對快速性室性心律失常,采取胺碘酮聯(lián)合倍他樂克片治療,能夠充分發(fā)揮協(xié)同增效作用,能夠通過不同機制改善心律失常癥狀,治療效果顯著,能夠明顯減少心律失常的發(fā)作時間和頻率,改善患者臨床癥狀,且藥物不良反應(yīng)少,兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用能有效降低心臟事件的發(fā)生率,改善患者的心功能,在快速室性心律失?；颊咧委熤邪踩行А?/p>

3.3 心臟康復(fù)治療的機制及效果

近年來,隨著心臟康復(fù)概念的演變及對象的擴大,心臟康復(fù)被許多急性心血管疾病臨床治療指南作為l類治療方案進(jìn)行推薦[17]。心臟康復(fù)是治療心血管疾病的新方法[18-19],也是心血管疾病處理中不可缺少的重要組成部分。

運動康復(fù)是心臟康復(fù)最經(jīng)典的治療方式。早期心臟康復(fù)計劃能夠加快血流速度,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立,可增強冠脈血流,從而防止心肌缺血[20-21]。超速抑制起搏法可抑制心肌自發(fā)激動,少數(shù)患者治療后可直接恢復(fù)成為竇性心律,部分患者臨床癥狀有所改善、心室率減慢[22]。心臟康復(fù)治療對患者室性心律失常的抑制,改善心功能可能是其機制之一。另外,康復(fù)運動可能通過影響患者心臟自主神經(jīng)的功能,從而導(dǎo)致心律失常。研究結(jié)果表明,心肌炎會提高交感神經(jīng)的活動性,降低迷走神經(jīng)活性[23]。而交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活動的失衡往往與嚴(yán)重的室性心律失常及心源性猝死密切相關(guān)。心臟康復(fù)治療可能通過抑制交感神經(jīng)的過度激活,減少心肌病患者心肌跨室壁復(fù)極離散度,從而起到抗室性心律失常的作用。

有研究表明,心臟康復(fù)運動能改善患者心肌損傷后心臟自主神經(jīng)功能[24],同時心臟康復(fù)運動還可以改善患者心功能以及協(xié)調(diào)心肌缺血后的心臟自主神經(jīng)功能 ,縮小心室局部與整體復(fù)極的差異性,減小QTd值,從而有效抗室性心律失常[25]。心臟康復(fù)治療可能是通過改善心肌炎患者交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)系統(tǒng)的失衡,減小心室局部與整體復(fù)極的不均一性,從而起到抗室性心律失常的作用。心臟康復(fù)訓(xùn)練可降低心血管事件發(fā)生率和再入院率[26]。對于心肌炎所致頑固性室性心律失?；颊邎?zhí)行常規(guī)康復(fù)計劃,根據(jù)心臟康復(fù)程序設(shè)定康復(fù)程度,根據(jù)最新心臟康復(fù)理念實施康復(fù)計劃,結(jié)果顯示心臟康復(fù)訓(xùn)練可以提高骨骼肌的攝氧峰值及運動貯量,還可改善外周小血管情況及通氣功能,從而達(dá)到改善患者癥狀的目的[27]。運動也可以降低交感神經(jīng)及腱反射的興奮性,從而阻斷水鈉潴留等心衰進(jìn)展的途徑。運動還能增強心臟功能的適應(yīng)性,改善冠狀動脈的彈性和供血能力,降低心臟病危險因素,提高人體血管調(diào)節(jié)能力,使各種心血管疾病的死亡風(fēng)險降低20%～30%[28]。同時運動康復(fù)訓(xùn)練可以維持患者自主神經(jīng)間平衡,提高神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性,延緩心力衰竭異常,有效對抗心律失常;改善抗炎性因子水平,抑制心肌炎患者炎性反應(yīng),減少氧化應(yīng)激,校正蛋白酶活性等;改善外周血循環(huán),影響機體組織器官功能水平,如減少心肌耗氧量,改善骨骼肌代謝、增強肺功能及降低血脂等,有助于降低心血管疾病風(fēng)險、提高運動耐力、改善生活質(zhì)量及精神狀態(tài)等。

心理支持在心臟康復(fù)中起著重要作用,研究表明心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與患者的心理因素相互影響。部分心肌炎患者發(fā)病與心理壓力導(dǎo)致的抵抗力下降有關(guān),發(fā)病后由于全身癥狀及心肌損害,焦慮恐懼感明顯更加劇了心理負(fù)擔(dān),通過交流與開導(dǎo)、耐心解釋與合理建議,配合放松訓(xùn)練,給患者提供了強有力的心理安慰和心理支持,從而有效緩減心理壓力,疏導(dǎo)負(fù)面情緒,提高了治療疾病的信心和決心,有利于疾病的恢復(fù)。生活方式干預(yù)對病毒性心肌炎患者的臨床恢復(fù)至關(guān)重要,合理的休息與飲食可以減輕心臟負(fù)擔(dān),促進(jìn)心肌代謝與修復(fù)。 心臟康復(fù)治療主要是通過科學(xué)的運動、教育以及心理支持等手段來施行,其無創(chuàng)易實施,僅需患者充分配合治療[30]。心肌炎所致心律失常患者進(jìn)行心臟康復(fù)運動不會加重病情,還會增強患者的運動耐力,對于緩解病情具有積極影響。研究結(jié)果顯示,心臟康復(fù)運動能夠有效抑制室性心律失常的發(fā)生,延長患者的生存時間,降低死亡概率。

本研究提示,在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采用早期運動康復(fù)治療,通過增加運動康復(fù)訓(xùn)練,給予患者心理支持、生活方式干預(yù)等心臟綜合康復(fù)治療手段,能夠明顯降低心率,縮小左室收縮末期內(nèi)徑和舒張末期內(nèi)徑,增加心排血量,提高短軸縮短率,有效改善病毒性心肌炎所致心功能減退、心律失常,提高患者的預(yù)后,同時能提高患者的身體素質(zhì)、心理素質(zhì)和生活質(zhì)量,尤其心肌炎后遺癥頑固性室性心律失常的患兒,在心肌炎控制,病情穩(wěn)定時早期采取個性化的運動措施干預(yù)室性心律紊亂,對疾病的治療,身體、心理的發(fā)育是安全可行,有效的,其臨床價值值得推廣。