浦麗敏

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，上海 200433)

我國的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀不樂觀，突出表現(xiàn)為：醫(yī)患信任下降，沖突頻發(fā)，醫(yī)療糾紛不斷增加，相比其他科室，兒(產(chǎn))科醫(yī)生面臨更大的醫(yī)患關(guān)系危機(jī)[1]。尤其是在全面二胎新政推出后，產(chǎn)科兒科醫(yī)生的數(shù)量卻并未增加，這就使得醫(yī)生承擔(dān)了更大的工作負(fù)擔(dān)以及高齡產(chǎn)婦帶來的高風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于產(chǎn)(兒)科醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系影響因素相關(guān)研究較少，當(dāng)二胎政策全面放開后，醫(yī)患關(guān)系開始逐漸成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)。因此，本文對(duì)產(chǎn)科兒科醫(yī)生的醫(yī)患現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并就相關(guān)影響因素進(jìn)行研究，從而提出有效措施促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用橫截面研究的方法，針對(duì)2017年5月至6月期間我國11個(gè)省(直轄市)的省級(jí)婦幼保健院的產(chǎn)(兒)科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查研究。這些單位包括：東部地區(qū)2家(江蘇、廣東)，中部地區(qū)1家(湖北)，西部地區(qū)6家(重慶、云南、四川、貴州、陜西、甘肅、新疆)，東北地區(qū)1家(遼寧)。選擇這些單位的原因在于：多為省級(jí)婦幼保健院，屬本地區(qū)產(chǎn)(兒)科實(shí)力最強(qiáng)的專科醫(yī)院，且醫(yī)生數(shù)量較多。數(shù)據(jù)搜集過程如下：第一步：通過電話、會(huì)議等多種形式與相關(guān)單位溝通，以確定課題合作事宜；第二步：通過會(huì)議的形式對(duì)參與單位的負(fù)責(zé)人進(jìn)行了培訓(xùn)，以確定具體的調(diào)查工作安排，及時(shí)關(guān)注數(shù)據(jù)搜集情況；第三步：問卷統(tǒng)一收回后，指定2名研究生同時(shí)進(jìn)行專門采集工作，逐個(gè)對(duì)比單位確保數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性。本研究共發(fā)放問卷750份，回收問卷710份，剔除不合格問卷32份，有效問卷為678份，問卷回收率為90.4%。研究調(diào)查內(nèi)容主要包括：性別、年齡、婚姻、學(xué)歷、職稱、科室、地區(qū)及每周工作時(shí)長。其中，性別分為男、女2類；年齡≤29歲、30～39歲、40～49歲、50歲及以上這4類；婚姻狀況按未婚、已婚、離異或喪偶分為3類；學(xué)歷水平按大專、本科、碩士、博士分為4類，職稱按住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師分為4類，其他人口學(xué)變量區(qū)分如下：地區(qū)分為東部、中部、西部和東北4類；每周工作時(shí)長按≤40 h、41～50 h、51～60 h、>60 h分為4類。

1.2方法 采用DDPRQ-10量表測量醫(yī)生視角的醫(yī)患關(guān)系[3]，分?jǐn)?shù)越高則代表醫(yī)患關(guān)系越困難。在本研究中，醫(yī)患關(guān)系量表的Cronbach’s Alpha為0.803，信度良好。采用中文版的MBI-GS量表[4]測評(píng)職業(yè)倦怠。量表包括三個(gè)子量表：情緒衰竭(5個(gè)條目)，去人性化(4個(gè)條目)，以及低成就感(7個(gè)條目)。所有答案按李克特七級(jí)計(jì)分。在本研究中，情緒衰竭、去人性化、低成就感維度的Cronbach’s Alpha 分別為：0.958、0.927、0.935，信度良好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0 軟件分析數(shù)據(jù)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較不同人口學(xué)特征受試的量表評(píng)分，采用線性回歸分析探討醫(yī)患關(guān)系與每周工作時(shí)長、職業(yè)倦怠的關(guān)系。

1.4質(zhì)量控制 實(shí)施本次調(diào)查時(shí)進(jìn)行了嚴(yán)格的保密，所有問卷都以匿名方式填寫，并在發(fā)放時(shí)強(qiáng)調(diào)僅供學(xué)術(shù)研究用。為避免被試對(duì)研究意圖的猜測，所有量表都是以循序漸進(jìn)、隱去名稱出處的方式排列的，并力求每個(gè)題項(xiàng)表達(dá)清晰，避免出現(xiàn)主觀引導(dǎo)。在檢驗(yàn)控制方面，本研究采用學(xué)界通用的Harman單因素法來進(jìn)行同源性檢驗(yàn)。首先，對(duì)家庭支持量表、困難醫(yī)患關(guān)系量表、職業(yè)倦怠量表進(jìn)行KMO和Bertlett球形度檢驗(yàn)，KMO值分別為：0.823、0.847、0.913，Bertlett球形度檢驗(yàn)接近于0，這說明適合進(jìn)行因子分析。然后運(yùn)用SPSS進(jìn)行同源誤差檢驗(yàn)，未旋轉(zhuǎn)時(shí)得到的第一主成分累計(jì)百分比為31.985%，未超過50%，說明同源方差不嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1樣本的人口學(xué)描述 在納入的678份樣本中，女性占比較高(80.7%)，男性占比較低(19.3%)；絕大多數(shù)來自西部地區(qū)，占63.7%，東部地區(qū)僅占8.0%；兒科與產(chǎn)科醫(yī)生各占一半；幾乎所有的醫(yī)生每周工作時(shí)間都超過了40 h，39.7%的醫(yī)生每周工作時(shí)間超過60 h。其他調(diào)查樣本人口學(xué)描述情況見表1。

表1 人口學(xué)特征

2.2不同人口學(xué)特征對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響 分析不同人口學(xué)特征對(duì)醫(yī)患關(guān)系DDPRQ值的影響，無序資料采用卡方檢驗(yàn)，單項(xiàng)有序資料采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)，得出年齡、職稱、工作時(shí)長(周)、地區(qū)是DDPRQ值的影響因素。隨著年齡段、職稱提升，醫(yī)患關(guān)系評(píng)分隨之增加；東北地區(qū)醫(yī)患關(guān)系評(píng)分最低，中部地區(qū)醫(yī)患關(guān)系評(píng)分最高，見表2。

表2 不同人口學(xué)特征對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響因素

續(xù)表 表2

2.3每周工作時(shí)長、職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響 每周工作時(shí)長、職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著每周工作時(shí)間增加，醫(yī)患關(guān)系評(píng)分值增加，醫(yī)患關(guān)系趨于緊張，見表3。

表3 每周工作時(shí)長、職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響因素

EE(情緒衰竭)與DDPRQ(困難醫(yī)患關(guān)系)關(guān)系，將EE值作為自變量，將DDPRQ值作為因變量進(jìn)行線性回歸分析，F(xiàn)=180.17，P<0.001，R2=0.210，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出Y=0.429×EE+22.245。DDPRQ值隨著EE值升高而升高。

CY(去人性化)與DDPRQ關(guān)系，將CY值作為自變量與DDPRQ值作為因變量進(jìn)行線性回歸分析，F(xiàn)=324.968，P<0.001，R2=0.325，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出Y=0.697×CY+23.245。DDPRQ值隨著CY值升高而升高。

RA(低成就感)與DDPRQ關(guān)系，將RA值作為自變量并將DDPRQ值作為因變量，進(jìn)行線性回歸分析，F(xiàn)=87.437，P<0.001，R2=0.115，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出Y=0.305×RA+25.658。DDPRQ值隨著RA值升高而升高。

2.4醫(yī)患關(guān)系多重線性回歸分析 將醫(yī)生人口學(xué)特征各要素以及每周工作時(shí)間和職業(yè)倦怠EE、CY、RA三個(gè)維度評(píng)分的作為多重線性回歸分析自變量，DDPRQ值作為應(yīng)變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。F=80.330，P<0.001，R2=0.374，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出Y=0.528×CY+0.170×RA+0.088×EE+0.747×每周工作時(shí)間-1.354×科室+19.832。DDPRQ值隨著CY、RA、EE、工作時(shí)長(每周)增加而增加，這表示醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠感越強(qiáng)、每周工作時(shí)間越長，醫(yī)患關(guān)系越趨于緊張。兒科醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系評(píng)分高于產(chǎn)科醫(yī)生，這表明兒科醫(yī)患關(guān)系情況較產(chǎn)科更為嚴(yán)峻。

3 討 論

此次調(diào)查評(píng)估的困難醫(yī)患關(guān)系平均得分為28.87分，雖然小于被試選擇不確定項(xiàng)目總和35分，醫(yī)患關(guān)系處于較為緩和程度，但并未處于較好狀態(tài)。王世英對(duì)河南省10所三甲綜合醫(yī)院的醫(yī)生調(diào)查顯示，醫(yī)患關(guān)系平均得分為31.01分[5]。孫江潔對(duì)國內(nèi)20家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，醫(yī)患關(guān)系平均得分則為28.67分[6]。研究發(fā)現(xiàn)，影響婦幼保健院兒(產(chǎn))科醫(yī)患關(guān)系的因素有如下幾方面：(1)醫(yī)生年齡地醫(yī)患關(guān)系的影響。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生年齡的增加對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響有正向作用。這可能是由于年齡大、職稱較高的醫(yī)生在專業(yè)、處理醫(yī)患關(guān)系的能力與經(jīng)驗(yàn)更高；從患者角度來看，東北地區(qū)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)最高，中部地區(qū)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)最低。這與研究區(qū)域人口基數(shù)有關(guān)，患者數(shù)量增多直接增加了醫(yī)生的工作總量。(2)職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響。職業(yè)倦怠三個(gè)維度對(duì)醫(yī)患關(guān)系都有顯著的負(fù)向作用。如果醫(yī)生淡漠、工作態(tài)度消極，就難與患者難以形成良性溝通，治療效果也難以保證，極易引發(fā)不佳的醫(yī)患關(guān)系。從另一個(gè)角度來看，惡劣的醫(yī)患關(guān)系會(huì)加劇醫(yī)生職業(yè)倦怠程度[7]。在兩種關(guān)系的作用下，容易形成一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張、醫(yī)生職業(yè)倦怠情況愈發(fā)嚴(yán)重。醫(yī)患關(guān)系是雙方共同建立的，從醫(yī)生角度進(jìn)行解析，是真正理解醫(yī)患關(guān)系內(nèi)涵、尋找多方原因、提出系統(tǒng)措施的必要措施。(3)工作負(fù)擔(dān)的增加對(duì)醫(yī)患關(guān)系有負(fù)面影響。隨著工作時(shí)間的延長被試的醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)越低。研究顯示，73%的兒(產(chǎn))科醫(yī)生每周工作時(shí)間超過50 h，該數(shù)數(shù)據(jù)再各行業(yè)中的都處于較高水準(zhǔn)。2014年中國的每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)2.12人，比美國低0.44人，僅相當(dāng)于其90年代的水平[8]。2017年發(fā)布的《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》顯示，2020年每千名兒童兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師要達(dá)到0.69名的目標(biāo)。據(jù)此測算，目前我國兒科醫(yī)生數(shù)量的缺口在7-8萬人[9]。受國家二胎政策影響，中國兒(產(chǎn))科醫(yī)生承受巨大的工作負(fù)擔(dān)，難以保持對(duì)每名患者給予足夠的休息時(shí)間，單個(gè)患者的診療時(shí)間也被壓縮了，進(jìn)而影響到醫(yī)患關(guān)系。