鄒晉峰 段自坤 徐睿 龍娟 康新國 李華

(貴州省人民醫(yī)院(1.疼痛科;(2.護(hù)理部，貴州 貴陽 550002)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是一種常見的老年疾病[1]，大部分患者經(jīng)過6～8周的保守治療后癥狀可逐漸緩解，但約有1/3 的患者會(huì)出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛以及脊柱后凸畸形[2]，繼而可能發(fā)展為Kummell病。Kummell病又稱創(chuàng)傷后遲發(fā)性椎體塌陷，目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚[3]，該病無法自然愈合，傳統(tǒng)的保守治療常常無效[4]。目前主要采用手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式包括微創(chuàng)手術(shù)和開放性手術(shù)治療。由于患者年齡較大且基礎(chǔ)疾病較多，常無法耐受開放性手術(shù)，所以椎體成形術(shù)是較合適的治療方式[5-6]。我們的前期研究發(fā)現(xiàn)骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)能安全有效的運(yùn)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并能很好的防止骨水泥的滲漏[7]。本研究旨在比較單雙側(cè)穿刺骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療III期Kummell病的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2018年9月在我院行骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療的42例III期Kummell病患者(42個(gè)椎體)，其中胸椎24個(gè)，腰椎18個(gè)。21例(21個(gè)椎體)采用單側(cè)穿刺骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)(單側(cè)組)，其中男7例，女14例；年齡66～88 歲，平均年齡(75.67±5.61)歲。椎體分布：T11 2個(gè)，T12 9個(gè)，L18個(gè)，L2 1個(gè)，L3 1個(gè)。21例(21個(gè)椎體)采用雙側(cè)穿刺骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)(雙側(cè)組)，其中男8例，女13例；年齡67～85歲，平均(75.38±4.43)歲。椎體分布： T11 2個(gè)，T12 8個(gè)，L1 8個(gè)，L2 2個(gè)，L3 1個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單椎體III期Kummell病且沒有神經(jīng)癥狀；(2)>60歲；(3)伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(骨密度T值<-2.5 SD)；(4)影像學(xué)提示椎體塌陷超過20%，局部后凸畸形，真空征或裂隙征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要減壓緩解神經(jīng)損害；(2)多節(jié)段壓縮骨折；(3)既往椎體成形術(shù)或者脊柱手術(shù)病史；(4)結(jié)核、腫瘤等導(dǎo)致椎體骨折或者椎體占位病變；(5)凝血功能異常；(6)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 患者均取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，通過X射線透視確定病椎位置，并獲取病椎正側(cè)位片，選擇進(jìn)針位置。1%利多卡因局麻后采用穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺至椎體后緣，保持穿刺針適當(dāng)外展及針尾向頭側(cè)傾斜，不斷透視正、側(cè)位監(jiān)測(cè)進(jìn)針方向及深度，至滿意位置。以空心鉆取活檢后以實(shí)心椎體鉆鉆至椎體前1/3，置入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，單側(cè)組取出球囊后置入骨填充網(wǎng)袋，將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥調(diào)和至“拉絲期”，以螺旋加壓推進(jìn)器在C臂透視下推注骨水泥。雙側(cè)組繼續(xù)在對(duì)側(cè)穿刺，建立通道，球囊擴(kuò)張椎體后取出球囊置入骨填充網(wǎng)袋，將骨水泥分為2份，雙側(cè)同時(shí)以螺旋加壓推進(jìn)器在C臂透視下推注骨水泥。正側(cè)位透視檢查骨水泥分布，術(shù)畢拔出穿刺針，局部以無菌敷貼覆蓋。觀察患者無下肢癥狀及呼吸不適癥狀后，返回病房，術(shù)后臥床6 h。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)估方法 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量、術(shù)前與術(shù)后1 d，術(shù)后1、6月視覺評(píng)分量表(VAS)[8]和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[9]，測(cè)量并記錄術(shù)前、術(shù)后傷椎Cobb角數(shù)值。椎體高度百分比根據(jù)公式得：椎體高度百分比=病椎前后緣或者中央高度/上下鄰近椎體相應(yīng)位置高度平均值×100%。Cobb角通過在病椎上位椎體上終板延長線和病椎下位椎體下終板延長線相交角度來測(cè)量[10]。出院后1月及6月門診隨訪一次，行X 線片檢查，必要時(shí)行CT 或MRI 檢查，每次隨訪均進(jìn)行疼痛VAS 評(píng)分、ODI 、Cobb角的評(píng)估。術(shù)中在C型臂透視下觀察骨水泥滲漏情況、骨水泥滲漏發(fā)生率及滲漏部位(Ⅰ形為骨水泥滲漏至椎管內(nèi)，Ⅱ形為骨水泥滲漏至椎旁靜脈，Ⅲ形為骨水泥滲漏至椎旁軟組織，Ⅳ形為骨水泥滲漏至鄰近椎間盤)，并觀察記錄術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示。術(shù)前和術(shù)后ODI采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，后凸角度、椎管內(nèi)徑變化以及其他手術(shù)指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，VAS評(píng)分屬于等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。F值代表不同時(shí)間結(jié)果均數(shù)差別的顯著性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 單側(cè)組平均手術(shù)時(shí)間為(32.33±4.53) min；雙側(cè)組平均(46.29±5.05) min，兩組手術(shù)時(shí)間無顯著性差異(P>0.05)。單側(cè)組的術(shù)中平均透視次數(shù)(8.24±1.45)次，雙側(cè)組平均透視次數(shù)為(13.29±1.62)次。單側(cè)組的骨水泥注入量為(4.00±0.85) mL，雙側(cè)組平均骨水泥注入量為(5.10±0.72) mL，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組患者組內(nèi)術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)，兩組患者組間相同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分比較[M(Q1～Q3)，n=21]

注：同組內(nèi)與T1相比，*P<0.05。

2.3兩組術(shù)前與術(shù)后ODI值比較 患者組內(nèi)術(shù)后各時(shí)點(diǎn)ODI均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者組間相同時(shí)點(diǎn)ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后ODI值比較

注：同組內(nèi)與T1相比，*P<0.05。

2.4兩組患者術(shù)前術(shù)后Cobb’s 角變化 患者術(shù)后Cobb’s 角數(shù)值低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Cobb’s 角變化

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

2.5兩組患者術(shù)前術(shù)后椎管內(nèi)徑變化 兩組患者的椎管內(nèi)徑較術(shù)前明顯增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后椎管內(nèi)徑變化

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

2.6兩組手術(shù)骨水泥滲漏情況 單側(cè)組有3個(gè)椎體(14.3%)術(shù)中出現(xiàn)骨水泥向椎間盤及椎旁組織滲漏，但均無臨床癥狀。其中2個(gè)在椎間隙，1個(gè)在椎旁或椎旁靜脈，雙側(cè)組有4個(gè)椎體(19.0%)出現(xiàn)骨水泥向椎旁組織滲漏，但均無臨床癥狀。其中2個(gè)在椎間隙，1個(gè)在椎旁或椎旁靜脈，1 個(gè)在椎管內(nèi)滲漏。骨水泥滲漏率無明顯差異(P>0.05)。

2.7兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)中無肺栓塞、截癱或圍手術(shù)期死亡患者，無氣胸、穿刺部位出血、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.8典型病例 患者男，84歲，主因“左髖部疼痛4月，腰痛3月”入院，診斷：“腰2椎體壓縮性骨折”。(見圖1)

3 討 論

Kummell病指輕微脊柱創(chuàng)傷后遲發(fā)的椎體塌陷及進(jìn)行性脊柱后凸[11]。該病最早由德國外科醫(yī)生Kummell于1891年描述[12]，好發(fā)于脊柱胸腰段椎體，患者往往有或無輕微外傷史，經(jīng)歷數(shù)周至數(shù)月的無癥狀期后，逐漸出現(xiàn)局部活動(dòng)性疼痛[13]，病情持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致后凸畸形。

Li等[14]將 Kummell病分為3期：Ⅰ期，椎體高度減少<20%，伴或不伴相鄰節(jié)段椎間盤退行性改變；Ⅱ期，椎體高度丟失>20%，伴相鄰節(jié)段椎間盤退行性改變；Ⅲ期，椎體后壁破裂合并脊髓壓迫而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。Kummell 病一般不會(huì)自然愈合，采用傳統(tǒng)的臥床休息、支具固定等非手術(shù)治療常常無效[4]。目前對(duì)于 Kummell 病的手術(shù)治療方式分為微創(chuàng)治療和開放手術(shù)治療，前者包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)( PKP)以及近年來應(yīng)用于臨床的骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)。

Ⅰ、Ⅱ 期 Kummell病無神經(jīng)癥狀，治療主要是消除骨折部位的活動(dòng)度，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，適合行PVP或PKP以及骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)[15-16]。有學(xué)者認(rèn)為Ⅲ期患者由于椎體后壁不完整，行 PVP 或 PKP治療時(shí)，易出現(xiàn)椎管內(nèi)骨水泥滲漏，所以將Ⅲ期歸為使用骨水泥的相對(duì)禁忌證，常常需要開放手術(shù)減壓及脊柱后凸畸形矯正。也有學(xué)者認(rèn)為這類開放手術(shù)創(chuàng)傷大，骨質(zhì)疏松易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫落，尤其對(duì)于高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[14]，選擇性的對(duì)無神經(jīng)損傷的Ⅲ期Kummell病患者采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)[17]。我們的前期研究中發(fā)現(xiàn)骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)能更好的減少骨水泥的滲漏，因此我們選擇骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)應(yīng)用于此類無神經(jīng)損傷的Ⅲ期Kummell病患，旨在提高手術(shù)的安全性。但對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)穿刺治療療效比較，國內(nèi)外報(bào)道相對(duì)較少。

單側(cè)穿刺的優(yōu)勢(shì)在于注射較小劑量骨水泥即可恢復(fù)骨折椎體的力學(xué)特性[18]，單、雙側(cè)穿刺骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)均能明顯改善患者疼痛，恢復(fù)椎體高度，減小Cobb角。相同時(shí)間點(diǎn)組間比較VAS評(píng)分、ODI以及椎體后凸Cobb角的變化并沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩種方式最大的不同在于單側(cè)穿刺能明顯的縮短手術(shù)時(shí)間、減少一個(gè)網(wǎng)袋的費(fèi)用并降低術(shù)中透視的次數(shù)，表明單側(cè)穿刺骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)不僅能獲得與雙側(cè)相似的手術(shù)療效，且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)少、費(fèi)用相對(duì)低等優(yōu)點(diǎn)。

兩組的骨水泥滲漏率均偏低，其原因在于研究中采用的網(wǎng)袋是新近研發(fā)設(shè)計(jì)的國產(chǎn)可膨脹網(wǎng)袋狀骨材料填充器，采用聚對(duì)苯二甲酸乙二酯(PET)相互交錯(cuò)成網(wǎng)狀管型結(jié)構(gòu)，具有良好的生物相容性。在椎體強(qiáng)化術(shù)骨水泥灌注過程中，可以通過專門設(shè)計(jì)的網(wǎng)孔在椎體松質(zhì)骨內(nèi)充分?jǐn)U散，并通過網(wǎng)袋控制骨水泥在椎體內(nèi)的分布，減少骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，單、雙側(cè)穿刺骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療Kummell病均能有效緩解患者疼痛，恢復(fù)椎體高度，減小Cobb角，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。與雙側(cè)穿刺比較，單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間短、穿刺創(chuàng)傷小、收費(fèi)少，還可減少術(shù)中 X 線暴露時(shí)間。因此我們認(rèn)為，對(duì)無神經(jīng)損傷的Ⅲ期Kummell病患者在熟練掌握骨填充網(wǎng)袋椎體成形技術(shù)的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先選擇單側(cè)穿刺。

(圖1見封三)