石買雄

(陜西省榆林市府谷縣人民醫(yī)院，陜西 榆林 719400)

重癥肺炎合并呼吸衰竭為ICU常見的危重病癥[1]?；颊叱＜毙园l(fā)作，常伴隨多臟器受損、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)?；颊吆粑δ芩ソ?，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，血?dú)庵笜?biāo)全面異常，臨床治療應(yīng)快速糾正缺氧狀態(tài)，恢復(fù)患者的呼吸功能和循環(huán)功能，降低炎癥反應(yīng)[2-3]。本方案采用有創(chuàng)—無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)重癥肺炎合并呼衰患者進(jìn)行通氣治療，觀察其對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)、炎癥狀態(tài)、心肌損害及并發(fā)癥的影響，為臨床此類患者的通氣方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2019年1月我院收治的95例符合納入條件的重癥肺炎合并呼衰患者，將其按照機(jī)械通氣模式分為序貫通氣組(50例)和有創(chuàng)機(jī)械通氣組(45例)。序貫組男30例，女20例；年齡31～75 歲，平均年齡(65.71±6.79)歲，入住ICU時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)(22.51±3.71)分；有創(chuàng)通氣組男28例，女17例；年齡30～75 歲，平均年齡(65.63±6.84)歲，入住ICU時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)(22.39±3.82)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡18～75歲；(3)符合入住ICU治療指征；(4)機(jī)械通氣治療時(shí)間≥1 d；(5)患者認(rèn)知功能正常，能配合相關(guān)檢查；(6)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；(2)其他原因?qū)е碌闹袠行院粑ソ呋颊撸?3)營養(yǎng)不良短時(shí)間內(nèi)無法糾正者；(4)撤機(jī)后存活時(shí)間<2 d者；(5)臨床資料收集不全者。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 患者入住ICU后，對(duì)癥治療，給予抗感染、氣道舒張、祛痰藥物，進(jìn)行營養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，均行機(jī)械通氣治療，開始設(shè)置為輔助/控制模式，根據(jù)患者血?dú)庵笜?biāo)改善情況，逐漸過度至壓力支持通氣模式，密切監(jiān)測患者通氣情況，調(diào)節(jié)通氣指標(biāo)至PSV降至12 cm H2O水平，保持通氣參數(shù)至肺部感染控制窗，兩組患者分別采用不同的機(jī)械通氣。有創(chuàng)通氣組患者繼續(xù)保持有創(chuàng)通氣至符合拔管指征拔除氣管插管。序貫通氣組患者將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣模式，具有自主通氣能力的患者采用口鼻面罩雙水平無創(chuàng)正壓通氣；不具備自主通氣能力的患者繼續(xù)保持有創(chuàng)通氣，具備自主通氣能力后切換成無創(chuàng)通氣。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩者患者治療前、后血?dú)庵笜?biāo)(pH值、PaO2、PaCO2)、血清炎癥因子(TNF-α、IL-6、IL-10)、心肌損傷指標(biāo)(NT-proBNP、cTnI)，兩者患者治療期間并發(fā)癥情況并比較。

1.3.1血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測 兩組患者治療前、停止接卸通氣后3 d，固定時(shí)間采集靜脈血，檢測血?dú)庵笜?biāo)：pH值、PaO2、PaCO2。

1.3.2血清炎癥因子及心肌損傷指標(biāo)檢測 兩組患者治療前、停止接卸通氣后3d、采集空腹靜脈血，離心，取上層清液采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中炎癥因子白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及心肌損傷指標(biāo)：氨基末端腦鈉尿肽(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者治療后pH值、PaO2均較治療前上升，PaCO2均較治療前下降(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.362、1.631、1.635，P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 兩組患者治療前TNF-α、IL-6、IL-10差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均較治療前下降，且序貫組低于有創(chuàng)通氣組(t=3.642、4.593、8.391，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.3兩組患者治療前后心肌損傷指標(biāo)比較 兩組患者治療前NT-proBNP、cTnI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均較治療前下降，且序貫組低于有創(chuàng)通氣組(t=5.437、8.395，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后心肌損傷指標(biāo)比較

2.4兩種患者治療期間并發(fā)癥率比較 有創(chuàng)通氣組肺損傷2例(4.44%)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例(4.44%)，心律失常3例(6.67%)，胃腸道脹氣2例(4.44%)，消化道出血2例(4.44%)，其它1例(2.22%)，并發(fā)癥率26.67%；序貫通氣組肺損傷0例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎0例，心律失常1例(2.00%)，胃腸道脹氣1例(2.00%)，消化道出血1例(2.00%)，其它1例(2.00%)，并發(fā)癥率8.00%。序貫組患者治療期間并發(fā)癥率低于有創(chuàng)通氣組患者(χ2=11.259，P<0.05)。

3 討 論

重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的治療關(guān)鍵在于快速改善患者缺氧狀態(tài)，恢復(fù)其呼吸功能，改善各項(xiàng)功能障礙。機(jī)械通氣是一種有效的通氣手段[5]。機(jī)械通氣分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和誤闖機(jī)械通氣兩種模式[6]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是臨床快速改善呼吸衰竭患者缺氧狀態(tài)的方式[7]。有創(chuàng)機(jī)械通氣雖然能快速改善缺氧狀態(tài)，但其也存在并發(fā)癥多、脫機(jī)難度大等缺陷，增加了患者治療時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。無創(chuàng)機(jī)械通氣與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，雖然通氣效率相對(duì)低，但其對(duì)患者機(jī)體損傷小、可有效鍛煉患者的自主呼吸功能[9]。臨床基于上述兩種機(jī)械通氣方式的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為采用有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療方案可以優(yōu)勢互補(bǔ)，提高治療的有效性和安全性[10]。

本文結(jié)果顯示，采用有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣較之于單純的有創(chuàng)機(jī)械通氣，雖然在改善血?dú)庵笜?biāo)方面兩者并無差異，但在改善患者的炎癥因子水平、心肌損傷指標(biāo)及并發(fā)癥率方面具有明顯的優(yōu)勢。重癥肺炎合并熟悉衰竭患者病情緊急，符合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療指征，即行氣管插管機(jī)械通氣輔助患者呼吸，氣管插管機(jī)械通氣通氣效率高，各參數(shù)可控性強(qiáng)，可以持續(xù)給予穩(wěn)定的患者所需的通氣量和氧氣濃度[11]。但有創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)患者自主呼吸功能產(chǎn)生抑制，即使患者血?dú)庵笜?biāo)及其他指標(biāo)恢復(fù)正常，要恢復(fù)自主呼吸功能所需時(shí)間也較長。大大增加了患者的痛苦感受即經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12-13]。同時(shí)，較長時(shí)間的機(jī)械通氣發(fā)生并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)大大增加，由于有創(chuàng)機(jī)械通氣直通深部支氣管，長時(shí)間有創(chuàng)通氣增加了患者肺損傷的幾率。在患者病情穩(wěn)定的前提下，改用無創(chuàng)機(jī)械通氣，使患者的自主呼吸能力逐漸恢復(fù)，減輕對(duì)肺部的刺激，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕肺部炎癥狀態(tài)[14]。無創(chuàng)通氣不影響患者的食道，呼吸道通常，促進(jìn)肺部分泌物排出呼吸道。序貫機(jī)械通氣模式并發(fā)癥高，延長了患者治療時(shí)間，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也高，增加了脫機(jī)難度。且有創(chuàng)機(jī)械通氣突然拔管，撤機(jī)時(shí)心臟的負(fù)荷驟然增加，可能造成心肌損傷[15]，本文結(jié)果還顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)心律失常的幾率更高。

綜上所述，有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在確?；颊哐h(huán)、呼吸功能有效恢復(fù)的前提下，有效降低了患者血清炎癥狀態(tài)及心肌損傷，降低了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療中并發(fā)的安全風(fēng)險(xiǎn)，是適合重癥肺炎合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣模式。