韓全勝 閔玉叢 歐文 胡洪波 陳勇 龐文勇

(貴州省人民醫(yī)院 1急診外科，貴州 貴陽 550002；2兒科)

隨著近年來交通事業(yè)的不斷發(fā)展，外傷和大出血不斷增多，造成患者大量輸血的概率也不斷上升〔1〕。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情變化快、傷勢較為嚴(yán)重，若不采取及時(shí)有效的治療易造成失血過多而死亡〔2〕。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血會(huì)引起人體血紅蛋白降低和紅細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，威脅患者生命〔3，4〕。因此，早期大量輸血對(duì)救治危重患者具有重要意義，大量輸血可能會(huì)引起凝血功能異常，輸血同時(shí)檢測凝血功能具有重要意義〔5〕。本研究探討老年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取貴州省人民醫(yī)院2015年1月至2018年1月收治的老年嚴(yán)重創(chuàng)傷失血且需輸血患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受輸血者均伴貧血和低血容量休克，同時(shí)符合臨床輸血指征；(2)患者年齡≥65歲；(3)簽訂知情同意書者；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病者；(2)非創(chuàng)傷失血性休克者；(3)行體外循環(huán)的心臟手術(shù)者；(4)合并肺、腎、肝功能嚴(yán)重異常者；(5)精神疾病者。按照隨機(jī)表法分為觀察組43例與對(duì)照組43例。觀察組男28例，女15例，年齡65～78歲，平均年齡(71.38±4.57)歲，平均體重指數(shù)(BMI)(21.87±2.56)kg/m2，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ(22.31±1.89)分；對(duì)照組男27例，女16例，年齡67～79歲，平均年齡(72.05±5.16)歲，平均BMI(21.56±2.81)kg/m2，APACHE Ⅱ評(píng)分(22.18±2.35)分。兩組一般資料具有可比性。

1.2方法 兩組患者入院后進(jìn)行給氧治療，迅速建立靜脈通道，同時(shí)密切觀察患者生命體征，首先給予乳酸鈉林格溶液維持患者血液容量，防止由于患者失血過多而出現(xiàn)休克。觀察組：給予大量輸血，指患者24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液10.0 U，我國1.0 U主要指為200 ml血液獲取的紅細(xì)胞，國外1.0 U主要指為400 ml血液獲取的紅細(xì)胞。大量輸血為24 h內(nèi)成年人輸注紅細(xì)胞懸液≥20.0 U或0.3 U/kg體重。對(duì)照組：給予一般輸血，為24 h內(nèi)輸血量<大量輸血標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組下床時(shí)間和住院時(shí)間；(2)觀察兩組輸血前、輸血后1 d和輸血后3 d凝血功能指標(biāo)變化，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(Fib)變化，采用美國Beckman公司全自動(dòng)細(xì)胞分析計(jì)數(shù)儀(Z2型)；(3)觀察兩組多器官功能障礙綜合征(MODS)和病死情況。其中MODS評(píng)價(jià)依據(jù)文獻(xiàn)〔6〕中創(chuàng)傷MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)；病死率以腦死亡作為判斷依據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組下床時(shí)間和住院時(shí)間比較 兩組下床時(shí)間和住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2兩組不同時(shí)間凝血功能指標(biāo)變化比較 兩組輸血前PT、TT、APTT和Fib水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；對(duì)照組輸血后1 d和輸血后3 d較輸血前PT、TT、APTT和Fib水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組輸血后1 d較輸血前PT、TT、APTT水平顯著升高而Fib水平顯著降低(P<0.05)；觀察組輸血后1 d PT、TT、APTT水平顯著高于對(duì)照組而Fib水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組MODS發(fā)生率和病死率比較 兩組MODS發(fā)生率和病死率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表1 兩組下床時(shí)間和住院時(shí)間比較

表2 兩組不同時(shí)間凝血功能指標(biāo)變化比較

與同組輸血前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組輸血后1 d比較：2)P<0.05

表3 兩組MODS發(fā)生率和病死率比較〔n(%),n=43〕

3 討 論

輸血是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者治療的手段之一，失血能夠解決創(chuàng)傷患者由于過量失血而引發(fā)的貧血〔7，8〕。臨床調(diào)查顯示9%左右的創(chuàng)傷失血患者需進(jìn)行輸注血液或血液成分，嚴(yán)重失血會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血容量休克威脅患者生命安全，需給予患者大量輸血〔9〕。輸血需限制，根據(jù)失血量計(jì)算輸血量是不科學(xué)，并且紅細(xì)胞在體內(nèi)不是越多越好，故而嚴(yán)重創(chuàng)傷患者輸血量不僅需考慮患者自身血紅蛋白和紅細(xì)胞濃度，同時(shí)還需考慮輸血量，嚴(yán)格依據(jù)輸血效果和輸血指征進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施限制性輸血〔10～12〕。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程中，大量輸血是常見的一種手段，其中大量輸血通常定義為：(1)在12 h或者24 h內(nèi)輸血量≥患者總血容量；(2)在24 h內(nèi)輸入血量>5 000～7 000 ml；(3)一次連續(xù)輸血>患者血容量的1.5倍；(4)亦有指6～8 h內(nèi)輸入相當(dāng)于患者全血容量的血。大量輸血雖然能夠有效解決嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由于失血過多產(chǎn)生的貧血，保持患者血壓穩(wěn)定，維持患者血容量，預(yù)防休克，但容易導(dǎo)致凝血功能紊亂〔13，14〕。大量輸血后，因血液長期存儲(chǔ)破壞機(jī)體凝血因子和血小板，從而促使活性凝血因子下降，進(jìn)一步導(dǎo)致凝血功能障礙〔15〕。患者受創(chuàng)傷后，血液細(xì)胞代謝緩慢和血液循環(huán)速度下降，這些因素均與凝血功能障礙具有一定相關(guān)性。本研究結(jié)果說明老年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血可導(dǎo)致凝血功能異常。輸血是嚴(yán)重創(chuàng)傷出現(xiàn)MODS為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血較一般輸血MODS發(fā)生率明顯上升〔16〕。但本研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血MODS發(fā)生率高于一般輸血但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為可能是由于本文納入樣本量相對(duì)較少，因此還需在后續(xù)中增加樣本量進(jìn)一步深入研究，提供可靠臨床依據(jù)。

綜上所述，老年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血會(huì)引起凝血功能異常，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能變化，通過適當(dāng)補(bǔ)充血小板或血漿改善凝血功能。