張?zhí)?陳薪旭 邢夢蕓 王埮

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，海南 海口 570102)

腦卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)是腦卒中事件引起的認(rèn)知障礙及腦退行性病變(如阿爾茨海默病等)在腦卒中后進(jìn)展引起的認(rèn)知障礙〔1〕。PSCI發(fā)病率高，不僅增加患者病死率、加重患者功能殘疾，而且嚴(yán)重影響腦卒中患者的日常生活能力和社會(huì)功能，加重患者家庭及照料者的負(fù)擔(dān)。PSCI發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，尚未十分明確。有效的血液生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)PSCI的臨床診斷、治療及預(yù)后具有重要意義。食欲素(Ox)〔2〕是一種由下丘腦外側(cè)區(qū)、背內(nèi)側(cè)區(qū)及穹隆區(qū)神經(jīng)元合成和分泌為主的具有調(diào)節(jié)機(jī)體攝食及能量平衡作用的小分子神經(jīng)多肽，包括OxA和OxB。OxA為脂溶性，可以通過血腦屏障，其在組織或血液中的含量顯著高于OxB，而OxB在血液中很快被降解,不能被完整發(fā)現(xiàn)并檢測到。Ox參與調(diào)節(jié)多種生理機(jī)制，如飲食與能量代謝、睡眠與覺醒、炎癥反應(yīng)、血壓調(diào)節(jié)、學(xué)習(xí)與記憶、腫瘤細(xì)胞凋亡等。β淀粉樣蛋白(Aβ)可刺激血小板聚集，在體內(nèi)觸發(fā)血栓形成，在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和腦淀粉樣血管病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用〔3〕。由單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄引起的人局灶性腦缺血可引起腦內(nèi)Aβ積累增加，這提示缺血性腦卒中與阿爾茨海默病相關(guān)淀粉樣蛋白之間存在聯(lián)系〔4〕。國外一項(xiàng)通過比較五種神經(jīng)退行性疾病中Aβ沉積物的空間模式研究發(fā)現(xiàn)，Aβ沉積物都聚集在一起，并且在一定比例的大腦區(qū)域中，這表明通過神經(jīng)解剖途徑傳播的Aβ可能是多種疾病的共同原因〔5〕。然而，上述指標(biāo)對(duì)急性腦梗死(ACI)后認(rèn)知功能的影響，目前鮮有報(bào)道。本研究旨在探討OxA、Aβ1～42與缺血性PSCI的關(guān)系，以期為臨床協(xié)助缺血性PSCI的早期診斷、早期治療、延緩其進(jìn)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年4～12月于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的ACI患者117例為研究對(duì)象，男77例，女40例，平均年齡(59.97±8.99)歲，平均受教育年限(9.25±3.21)年。全部病例符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，并經(jīng)頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)證實(shí)，發(fā)病72 h內(nèi)就診，且能夠配合完成相關(guān)量表及神經(jīng)系統(tǒng)檢查者。排除應(yīng)用溶栓或微創(chuàng)治療者及死亡的患者，并排除嚴(yán)重的心、肝、腎疾病及感染者，排除腦梗死發(fā)病前即有認(rèn)知障礙者，排除甲狀腺功能減退、意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語、失用、視力及聽力障礙、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損〔美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分>10分〕等影響認(rèn)知功能評(píng)估者，排除有嚴(yán)重焦慮或抑郁癥、有酒精、藥物濫用及嚴(yán)重精神疾病(如精神分裂癥、躁狂癥等)者。

1.2研究方法

1.2.1分組 ACI患者于發(fā)病90 d時(shí)完成蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表測評(píng)，按照MoCA量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分組，MoCA量表評(píng)分<22分，為腦梗死后認(rèn)知障礙組(PSCI組)共30例，男19例，女11例，平均年齡(59.23±9.64)歲，平均受教育年限(7.10±3.20)年。MoCA量表評(píng)分≥22分，為腦梗死后認(rèn)知功能正常組(非PSCI組)共87例，男58例，女29例，平均年齡(60.23±8.80)歲，平均受教育年限(9.98±2.88)年。兩組在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、梗死部位(前、后循環(huán))等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但與非PSCI組比較，PSCI組受教育年限比較低(t=4.60，P=0.000)。

1.2.2神經(jīng)心理學(xué)檢查及判斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中后3個(gè)月，是認(rèn)知功能評(píng)估的最佳時(shí)間〔7〕。在ACI患者發(fā)病90 d時(shí)，由同一位經(jīng)過專門培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行MoCA測評(píng)，總分30分，包括視空間與執(zhí)行功能5分、命名3分、記憶(不計(jì)分)、注意力6分、語言3分、抽象思維2分、延遲回憶5分、定向力6分等8個(gè)方面的內(nèi)容。若受教育年限≤12年，總分加1 分?？偡?22分為存在認(rèn)知障礙〔8〕。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 所有觀察對(duì)象于入院后第2天清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清OxA、Aβ1～42、磷酸化tau蛋白(P-tau)水平的表達(dá)，同時(shí)由我院檢驗(yàn)科生化分析儀檢測一般生化項(xiàng)目，包括同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、尿酸(UA)、胱抑素C(Cys)-C、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。缺血性PSCI的危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1血清學(xué)指標(biāo)比較 與非PSCI組比較，PSCI組血清OxA、Aβ1～42水平明顯下降，而Hcy水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 PSCI組與非PSCI組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2腦梗死發(fā)病90 d時(shí)MoCA量表評(píng)分與血清OxA及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者3個(gè)月后MoCA評(píng)分與OxA、Aβ1～42、入院時(shí)MoCA量表評(píng)分呈正相關(guān)(均P<0.05)，而與Hcy呈負(fù)相關(guān)(P=0.033)。見表2。

2.3缺血性PSCI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 導(dǎo)入可能影響缺血性PSCI的因素，經(jīng)Logistic逐步回歸分析，最后篩選出4個(gè)主要的影響因素：教育年限、Aβ1～42、OxA及Hcy。見表3。

表2 腦梗死患者90 d后MoCA量表評(píng)分與血清OxA及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析

表3 腦梗死危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.4受試者工作特征(ROC)曲線分析 以ACI發(fā)病90 d時(shí)MoCA量表評(píng)分結(jié)果作為診斷認(rèn)知障礙的標(biāo)準(zhǔn)，繪制Aβ1～42、P-tau、OxA分別診斷缺血性PSCI的ROC曲線。結(jié)果顯示，三種指標(biāo)診斷的最佳臨界值分別為70.89 pg/ml、214.33 pg/ml和445.62 pg/ml，其曲線下面積(AUC)分別為0.92、0.56和0.77，均大于0.50，其中指標(biāo)Aβ1～42的AUC最高，其對(duì)缺血性PSCI的診斷準(zhǔn)確性最高，它的敏感度和特異性分別為0.90和0.93,其次為OxA，它的敏感度和特異性分別為0.81和0.73，同樣對(duì)缺血性PSCI具有較高的診斷價(jià)值；而P-tau蛋白的診斷價(jià)值有限(敏感度0.30，特異性1.00，約登指數(shù)0.30)。聯(lián)合Aβ1～42、P-tau、OxA來預(yù)測MoCA量表標(biāo)準(zhǔn)下PSCI發(fā)生的敏感度和特異性分別為0.93和0.87，三種指標(biāo)聯(lián)合作用ROC曲線的AUC高達(dá)0.92，約登指數(shù)為0.81，提示聯(lián)合檢測三種指標(biāo)，對(duì)PSCI發(fā)生的預(yù)測具有很高的準(zhǔn)確性。

3 討 論

OxA是最初在下丘腦中發(fā)現(xiàn)的一種神經(jīng)肽，存在于周圍器官及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，并參與食物攝入，能量穩(wěn)態(tài)和心血管功能的調(diào)節(jié)。Ox神經(jīng)元是調(diào)節(jié)重要身體功能的“多任務(wù)”神經(jīng)元，這些功能包括睡眠/蘇醒狀態(tài)、進(jìn)食行為、能量穩(wěn)態(tài)、獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)、認(rèn)知和情緒〔9〕。研究發(fā)現(xiàn)，基底前腦是一種與注意力有關(guān)的結(jié)構(gòu)，將OxA注入大鼠基底前腦后可減輕注意力分散〔10〕。Ox可增強(qiáng)海馬神經(jīng)發(fā)生并改善空間學(xué)習(xí)和記憶能力及情緒，Ox缺乏會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)和記憶不足及抑郁〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)，OxA為影響缺血性PSCI的主要因素，與上述研究結(jié)論相符。

Aβ是由淀粉樣前體蛋白經(jīng)過水解作用產(chǎn)生的多肽，可循環(huán)于血液、腦脊液和腦間質(zhì)液中，最常見的亞型是Aβ1～40和Aβ1～42。其中，Aβ1～42的毒性更強(qiáng)，更易聚集。進(jìn)行性Aβ沉積為阿爾茨海默病的主要特征，現(xiàn)已把腦脊液Aβ1～42與 P-tau等生物標(biāo)志物納入其診斷標(biāo)準(zhǔn)中〔12〕；Aβ1～42不單與神經(jīng)退行性變發(fā)生相關(guān)，而且與腦血管病關(guān)系十分密切。缺血和再灌注導(dǎo)致腦損傷后，Aβ水平升高，大腦中高水平Aβ的存在會(huì)增加神經(jīng)炎癥反應(yīng)和神經(jīng)元損傷〔13,14〕。腦缺血再灌注損傷會(huì)以Aβ依賴性的方式在海馬和顳葉皮質(zhì)誘發(fā)神經(jīng)元損傷〔15〕?？吕虻取?6〕臨床研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者組血漿Aβ1～42水平較健康對(duì)照組水平顯著增高，且血漿Aβ1～42水平隨腦梗死體積的增大及NIHSS評(píng)分的增加而升高。另有研究顯示〔17〕，低血清Aβ1～42濃度是缺血性PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清Aβ1～42水平與腦卒中后認(rèn)知功能水平呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，PSCI患者血清Aβ1～42水平明顯下降，且腦梗死患者3個(gè)月后MoCA評(píng)分與Aβ1～42呈正相關(guān)，Aβ1～42為影響缺血性PSCI的主要因素?？紤]其原因?yàn)?，ACI后Aβ水平升高，隨后在組織中沉積，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷及認(rèn)知功能下降，而使血清中Aβ水平降低。且有研究證實(shí)，血腦屏障微血管周圍空間的Aβ沉積表明Aβ起源于血清〔18〕。

Tau蛋白是微管相關(guān)蛋白，與細(xì)胞有絲分裂、細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)等多種功能有關(guān)，正常情況下人腦中的Tau蛋白以磷酸化和去磷酸化兩種形式存在。過度磷酸化后Tau蛋白可影響微管形成及促進(jìn)微管崩解，并形成各種沉積物在神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)，引起神經(jīng)元損害，影響認(rèn)知功能〔19〕。有研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體出現(xiàn)最早可檢測到的癡呆臨床癥狀時(shí)，至少在某些脆弱的大腦區(qū)域中會(huì)逐漸積累異常磷酸化的tau和神經(jīng)元死亡〔20〕。

本研究顯示，Aβ1～42對(duì)缺血性PSCI的診斷準(zhǔn)確性最高，其次為OxA，同樣對(duì)缺血性PSCI具有較高的診斷價(jià)值；而Tau蛋白的診斷價(jià)值有限。因有研究發(fā)現(xiàn)〔21〕，Ox信號(hào)過表達(dá)改變了睡眠-覺醒周期，并間接誘導(dǎo)Aβ的積累和tau介導(dǎo)的神經(jīng)變性。Ox可以通過抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的吞噬作用和自噬通量來阻止Aβ的清除〔22〕。本研究根據(jù)結(jié)果推薦單獨(dú)檢測Aβ1～42來預(yù)測缺血性PSCI的診斷，既有較高的敏感度、特異性，又有較好的經(jīng)濟(jì)效益。

盡管最近在腦缺血后Aβ的神經(jīng)致病性研究方面取得了重要進(jìn)展，但是尚不清楚由缺血后Aβ引起的不可逆神經(jīng)變性再灌注的基本途徑及機(jī)制。未來的研究應(yīng)該集中在防止與阿爾茨海默病特征蛋白及其基因相關(guān)的局部缺血后大腦中阿爾茨海默病神經(jīng)病理學(xué)變化的發(fā)展〔5〕，這可能會(huì)導(dǎo)致缺血性發(fā)作后神經(jīng)功能改善。