李佳凝，孔維敏，馮紀(jì)濤，袁曉丹，楊麗紅，樓青青*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院健康教育科，放射科，江蘇 南京 210028；2.鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224006）

心周脂肪組織（Pericardial adipose tissue，PAT）是包繞于心臟周圍的腹腔內(nèi)臟脂肪，為心包膜內(nèi)及心包膜外脂肪含量的總和[1]可以分泌多種生物活性蛋白，包括脂聯(lián)素、抵抗素、各種炎癥因子和游離脂肪酸[2]，被當(dāng)作一個(gè)新的心血管代謝指標(biāo)[3]。由于其特有的解剖優(yōu)勢和代謝活性，日益受到人們的關(guān)注[4-5]。眾所周知，心血管疾病的發(fā)生不只是單獨(dú)的心血管危險(xiǎn)因素促成的，往往有多種心血管危險(xiǎn)因素的并存，如高。血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重或肥胖、體力活動(dòng)不足、不合理膳食等[6]。PAT與心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，這些多個(gè)危險(xiǎn)因素產(chǎn)生的累積效應(yīng)，將使心血管病的危險(xiǎn)成倍增加[7]。最近的研究[8-11]表明PAT體積可能會(huì)促使冠狀動(dòng)脈斑塊，頸動(dòng)脈硬化，心房顫動(dòng)以及冠狀動(dòng)脈鈣化的產(chǎn)生。因此，本研究中通過64排螺旋CT測量PAT體積，探討影響PAT的危險(xiǎn)因素以及PAT與冠心病的相關(guān)性，對冠心病的預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 硏究對象

選取從2014年09月～2015年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈CT檢查及冠狀動(dòng)脈造影的住院患者158例進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≧18周歲；②有胸悶、胸痛疑似冠心病的患者或已有冠心病需行冠狀動(dòng)脈CT檢查的患者；③知情同意并愿意參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②有嚴(yán)重肝腎功能損害；③有嚴(yán)重的心瓣膜病、心肌病和心包積液患者；④嚴(yán)重心律失常；⑤主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤；⑥有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病如：哮喘。研究對象均采用Judkins法行冠脈造影術(shù)，并經(jīng)兩位及以上心血管介入專業(yè)醫(yī)師結(jié)合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)（即至少有1支主要冠狀動(dòng)脈管徑狹窄≥50%）共同診斷。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年中國2型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。吸煙[13]指每天至少吸1支，并且連續(xù)吸煙＞1年，現(xiàn)在仍在吸煙或者納入本研究時(shí)戒煙時(shí)間＜6個(gè)月。

1.2 研究方法

1.2.1 PAT體積的測量方法

使用64排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）掃描，從軸位測量心周脂肪，上至肺動(dòng)脈分叉處，下至膈肌，前至胸壁，后至食管和降主動(dòng)脈。掃描時(shí)，囑患者屏氣至掃描結(jié)束，保證盡可能小的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。具體方法：由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在不知曉患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)的情況下，逐層手動(dòng)跟蹤心包，提取心臟，描畫掃描范圍內(nèi)PAT輪廓，脂肪閾值范圍設(shè)定為-250～-30Hu，然后通過Volume軟件自動(dòng)計(jì)算出PAT體積。所有數(shù)據(jù)由2名醫(yī)師獨(dú)立測量，意見不同時(shí)經(jīng)商議得出一致結(jié)論。

1.2.2 測量指標(biāo)

登記入組患者的年齡及性別，于次日在空腹、排便、排尿的狀態(tài)下，脫鞋、摘帽測量身高、體重及腰腹圍。腰圍在髂嵴頂部的水平面上進(jìn)行[14]。測量時(shí)患者保持直立，腹部放松，雙臂自然下垂，雙腳合并，腰圍測量時(shí)平緩呼吸，不要收腹或屏氣；臀圍的測量方法是經(jīng)臀部最隆起部位測得身體水平周徑。測量儀器采用國家技術(shù)監(jiān)督部認(rèn)可并經(jīng)計(jì)量檢驗(yàn)合格的身高計(jì)、體重秤和軟皮尺測量，每次測量的人員固定，連續(xù)測量3次數(shù)據(jù)，取平均值為測量值。

1.2.3 相關(guān)公式

BMI=體重/身高 2（kg/m2）

1.2.4 生化指標(biāo)

所有入組患者需禁飲禁食10小時(shí)，次日早晨空腹抽取靜脈血。采血前一天晚上宜清淡飲食，避免攝入大量高熱量、高脂食物，禁酒。測定空腹血糖、空腹血清胰島素、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和甘油三酯（triglyceride，TG）。葡萄糖耐量試驗(yàn)，患者在清晨抽取靜脈血后，3-5分鐘喝完75g葡萄糖溶液，2h后再次抽血，測定餐后2h血糖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以“±s”或中位數(shù)（四分位間距）[Median（Q）]表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示。正態(tài)分布的組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。影響PAT的危險(xiǎn)因素采用多元線性回歸分析，PAT體積對冠心病發(fā)生的影響采用Logistic多元回歸分析。P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入158例患者，其中男性78例，女性80例。男性與女性的年齡、收縮壓、BMI、腰臀比、空腹胰島素、TC、LDL、TG組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。男性患者PAT體積、舒張壓、腰圍、臀圍、空腹血糖水平，吸煙、高血壓、糖尿病和冠心病比例均高于女性患者， HDL水平低于女性患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

2.2 PAT體積危險(xiǎn)因素多元線性回歸分析結(jié)果

以年齡、性別（男1、女2）、BMI、腰圍、腰臀比、TC、HDL、LDL、TG、高血壓、糖尿病為自變量，以PAT體積為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示年齡，男性，BMI是PAT體積的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表2），該回歸模型的R2為0.463。

2.3 PAT體積對冠心病發(fā)生影響的Logistic回歸分析

在多因素Logistic回歸模型中，以有無冠心病作為二分類因變量，PAT作為自變量帶入回歸模型。校正年齡、性別后，冠心病患者的PAT體積為未患冠心病人群的1.005倍（95%CI1.001-1.009）；校正年齡、性別、BMI后，冠心病患者的PAT體積為未患冠心病人群的1.006倍 (95%CI1.001-1.011)；校正年齡、性別、BMI、高血壓治療、高血脂治療、糖尿病和吸煙等潛在混雜因素后，冠心病患者的PAT體積為未患冠心病人群的1.006倍（95%1.001-1.011），且P＜0.05,說明PAT體積是冠心病非常重要的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、男性、BMI是PAT體積的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長，PAT體積呈上升趨勢。研究報(bào)道顯示[15]，＞70歲的患者與＜40歲的患者相比，PAT體積明顯增加，分別為252±118 cm2和148±77 cm2。國內(nèi)王璟[16]等研究結(jié)果與此一致。本研究中，男性PAT體積大于女性，這與Framingham心臟研究[17]和Miao[18]等研究結(jié)果一致，可能與男性的身高、體重、心臟體積及體表面積較女性大，以及男女脂肪分布的差異性有關(guān)[19]。本研究顯示PAT體積與BMI呈明顯正相關(guān)，與Framingham心臟研究[17]基本一致，但Hafakhi[20]等未證實(shí)BMI是PAT體積的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素，兩個(gè)研究結(jié)果不一致，可能是Hafakhi等研究樣本量不足，共74名受試者，其中男性占68%，平均（54.0±8.0）歲，均為伊拉克人；而本研究選擇158名受試者，男性占49.37%，平均（60.66±9.45）歲，與伊拉克研究相比，本研究樣本量和受試者年齡大。在相關(guān)干預(yù)性研究中，有證據(jù)表明降低患者的BMI可能有利于減少PAT體積。最近一項(xiàng)澳大利亞為期一年的干預(yù)研究[21]發(fā)現(xiàn)69名超重或肥胖的心臟病患者在體重減輕后，其PAT體積顯著減少。Vasques[22]等報(bào)道了68名巴西人在完成減肥手術(shù)后1年，伴隨著體重減輕，BMI和PAT體積明顯下降。因此，高齡、超重或肥胖、男性人群需要更重視PAT的測定，這為進(jìn)一步研究冠心病、心血管綜合征以及其他代謝性疾病提供重要的臨床參考價(jià)值。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

女(n=80) 男(n=78) 總體(n=158) P值年齡（y） 61.50±9.08 59.79±9.80 60.66±9.45 0.258 PAT體積（cm3） 201.70±83.37 263.55±101.14 232.23±97.35 ＜0.001收縮壓（mmHg） 135.20±16.99 140.21±16.70 137.67±16.98 0.064舒張壓（mmHg） 82.40±10.10 86.10±10.40 84.23±10.39 0.025 BMI（kg/m2） 24.50±3.26 25.18±2.83 24.83±3.06 0.168腰圍（cm） 85.58±6.67 90.05±5.60 87.78±6.54 ＜0.001臀圍（cm） 94.48±7.23 100.15±7.50 97.28±7.88 ＜0.001腰臀比 0.91±0.03 0.90±0.04 0.90±0.03 0.302空腹血糖（mmol/L） 5.17±1.32 5.92±2.78 5.54±2.19 0.033空腹胰島素（(uIU/ml） 7.88（5.57） 8.62（8.45） 8.13（6.70） 0.558 TC（mmol/L） 4.56±1.01 4.27±0.92 4.42±0.98 0.066 HDL（mmol/L） 1.26±0.33 1.07±0.29 1.17±0.33 ＜0.001 LDL（mmol/L） 2.91±0.95 2.78±0.88 2.85±0.92 0.378 TG（mmol/L） 1.31（1.09） 1.48（0.88） 1.33（0.98） 0.406吸煙[n(%)]0 30（38.46） 30（18.99） ＜0.001高血壓比例[n(%)]50（62.5） 62（79.49） 112（70.89） 0.019糖尿病比例[n(%)]12（15.0） 26（33.33） 38（24.05） 0.007冠心病比例[n(%)]34（42.50） 51（65.38） 85（53.80） 0.004

表2 PAT體積危險(xiǎn)因素多元線性回歸分析結(jié)果

表3 PAT體積對冠心病發(fā)生影響的Logistic回歸分析

本研究顯示，平均PAT體積為（232.23±97.35）cm3。王璟[16]等對310例臨床疑有冠心病患者進(jìn)行64排雙源CT測量PAT體積，脂肪組織CT值定為-250～-30Hu，結(jié)果顯示平均PAT體積為（233.95± 75.34）cm3，這與本研究結(jié)果基本一致。相反，一個(gè)大群體，多種族研究（MESA）[23]報(bào)道華裔美國人最大PAT體積平均值約70 cm3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本研究結(jié)果，可能包括以下兩個(gè)原因：首先，MESA研究納入的對象為華裔美國人，而不是生活在中國環(huán)境下的中國人；其次，CT掃描時(shí)脂肪閾值范圍設(shè)定不一致。

本研究中另一個(gè)重要結(jié)果發(fā)現(xiàn)PAT體積是冠心病非常重要的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。PAT為心包外脂肪和心外膜脂肪之和[3]，胚胎學(xué)上心包脂肪與腹腔內(nèi)臟脂肪同源，這種PAT和鄰近心肌組織的密切解剖學(xué)關(guān)系，通過由外向內(nèi)的信號(hào)途徑，使得它能通過局部旁分泌作用于心肌，提示PAT能夠局部調(diào)節(jié)心臟的功能和形態(tài)、改變冠狀動(dòng)脈的平衡[4-5]。此外，PAT還是一個(gè)沉積在心臟周圍的局部脂肪庫，是一個(gè)代謝旺盛的器官，可以分泌多種生物活性蛋白，包括脂聯(lián)素、抵抗素、各種炎癥因子和游離脂肪酸，這些細(xì)胞因子與粥樣硬化和血栓形成有關(guān)，從而促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[24-26]。近來國內(nèi)外多項(xiàng)研究證明PAT體積與冠心病發(fā)病相關(guān)。2007-2009年國外的Jackson Heart Study（JHS）[27]研究調(diào)查了1414名非洲裔美國人，通過多探測器計(jì)算機(jī)斷層掃描測量他們的腹部內(nèi)臟脂肪組織（VAT）和PAT體積，回歸分析結(jié)果顯示PAT體積是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)多民族動(dòng)脈粥樣硬化(MESA)[28]研究發(fā)現(xiàn)PAT與冠狀動(dòng)脈鈣化的存在和嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)，且不因種族/民族而異。Nafakhi[20]和Okura[29]等研究結(jié)果與此一致，故PAT的測量對臨床研究心血管疾病具有重要價(jià)值。

由上述可知，年齡、男性、BMI是PAT體積的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。64排雙源CT可對PAT體積進(jìn)行準(zhǔn)確定量，是一個(gè)新的預(yù)測冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對冠心病危險(xiǎn)監(jiān)測具有重要意義。但本研究是一個(gè)橫斷面的調(diào)查，抽樣人群的數(shù)量有限，僅來自一家醫(yī)院。因此，有必要進(jìn)行更大規(guī)模的多中心臨床研究，更深入地探討PAT體積對冠心病事件的影響。