鄢 毅 許 剛 王 萌 曹譯文△ 張達(dá)穎△

（1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006；2南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生院，南昌 330006）

腰椎間盤突出是臨床常見疾病，部分病人可通過保守治療緩解癥狀，甚至在沒有治療干預(yù)情況下，出現(xiàn)突出髓核的自發(fā)吸收現(xiàn)象。目前有關(guān)腰椎間盤突出自吸收的相關(guān)病例已有報(bào)道，但極短時(shí)間自吸收病例較少，我科于2017年發(fā)現(xiàn)1例9天內(nèi)腰椎間盤突出自吸收病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.病例資料

萬某，男性，67歲，主訴“右臀腿痛伴右足麻木感5月”，酸脹痛，行走、站立加重，咳嗽、噴嚏可誘發(fā)右臀腿疼痛，臥床緩解，伴小腿外側(cè)及右足背、足底麻木感，在外院給予消炎脫水等治療，癥狀未見明顯緩解，2017年6月20來我科求治，并收住入院。查體：視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)疼痛評(píng)分 6～7分，脊柱腰段曲度變直，彈性尚可，腰椎前屈、后伸受限，棘間、棘旁、右臀部有叩壓痛，向右下肢放射。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°陽(yáng)性，雙“4”字試驗(yàn)、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右背伸肌力III級(jí)，余雙下肢肌力及皮膚淺感覺對(duì)稱正常，右側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)病理征陰性。2017年6月12日外院腰椎MRI示：L4-5椎間盤突出并脫出（見圖1 A-C）。綜合病史、體征及已有輔助檢查，考慮擇期行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。2017年6月21日術(shù)前復(fù)查腰椎MRI示L4-5椎間盤未見明顯突出（見圖2 A-C），考慮突出物自吸收，與病人及家屬說明病情后，改變治療方案，放棄手術(shù)，出院臥床休息保守治療。出院1月后門診復(fù)查，病人自訴右臀腿痛稍緩解，查體：腰椎前屈、后伸稍受限，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙“4”字試驗(yàn)、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右背伸肌力IV級(jí)，余雙下肢肌力及皮膚淺感覺對(duì)稱正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射對(duì)稱正常，雙側(cè)病理征陰性，在門診給予硬膜外神經(jīng)阻滯緩解癥狀。2017年10月門診隨訪，病人右臀腿痛明顯緩解。2018年4月門診隨訪，無明顯腰腿痛，查體腰椎活動(dòng)度可，無明顯陽(yáng)性體征，雙下肢肌力及皮膚淺感覺正常，雙側(cè)病理征陰性。

2.討論

Key等[1]1948年在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中首次觀察到腰椎間盤突出自吸收現(xiàn)象，而后學(xué)者們?cè)谂R床中也發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象，并稱為自發(fā)性消退 (spontaneous regression)[2]或自發(fā)吸收 (spontaneous resorption)[3]。目前認(rèn)為自吸收的相關(guān)機(jī)制包括基質(zhì)合成與降解失衡、自身免疫作用、血管化作用、炎性反應(yīng)作用、組織脫水作用等[4,5]。相關(guān)研究認(rèn)為發(fā)生自吸收現(xiàn)象的腰椎間盤突出主要特征為：脫出游離型、巨大突出、T2W1呈高信號(hào)、無伴隨Modic變性[6～8]。本例自吸收病例特殊之處為伴隨Modic變性，與既往研究存在差異。

圖1 (A) 2017年6月12外院腰椎MRI示L4-5椎間盤水平橫斷位示右側(cè)側(cè)隱窩處突出髓核；(B,C) 腰椎MRI T2、T2壓脂像矢狀位示L4-5椎間盤突出并脫出

圖2 2017年6月21術(shù)前復(fù)查腰椎MRI橫斷位及矢狀位示L4-5椎間盤未見明顯突出

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，腰椎間盤突出自吸收現(xiàn)象報(bào)道越來越多，有研究[9]認(rèn)為自吸收發(fā)生率可達(dá)66.66%。Macki等[10]認(rèn)為影像學(xué)上多在9.2±13.3個(gè)月出現(xiàn)突出物縮小或消失。本文報(bào)道的病人在9天內(nèi)出現(xiàn)自吸收現(xiàn)象，自吸收時(shí)間較既往文獻(xiàn)報(bào)道有明顯縮短，這是極為罕見的。2013年Kim等[11]報(bào)道1例女性腰椎間盤突出病人，在保守治療4月后行開放手術(shù)中未見明顯突出物，術(shù)后MRI檢查未發(fā)現(xiàn)突出物。本病例自吸收現(xiàn)象是在術(shù)前復(fù)查影像發(fā)現(xiàn)，因此改變治療方案，避免手術(shù)治療，使病人獲益。在出院1月后病人癥狀緩解不明顯，有研究[10]認(rèn)為癥狀的緩解要滯后于影像學(xué)改變，多在1.3±1.3月后出現(xiàn)癥狀改善，可能與自吸收后殘留在硬膜外腔的炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根有關(guān)，因此本研究給予硬膜外阻滯治療。通過該病例報(bào)道認(rèn)識(shí)到，針對(duì)腰椎間盤突出病人術(shù)前必須復(fù)查影像資料以排外腰椎間盤突出自吸收的可能，避免過度治療。對(duì)于無明顯馬尾綜合征，無嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙的腰椎間盤突出病人應(yīng)盡量保守治療，我們前期研究[12]發(fā)現(xiàn)硬膜外腔注射治療劑量地塞米松不會(huì)影響腰椎間盤突出自吸收，因此必要時(shí)可給予硬膜外神經(jīng)阻滯，消除硬膜外腔的炎癥反應(yīng)，減少對(duì)神經(jīng)根的刺激，以緩解癥狀。