席飛鳳 李 堅(jiān) 趙豐麗

（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院1疼痛科；2神經(jīng)內(nèi)科，運(yùn)城 044000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis,KOA) 是慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病的典型表現(xiàn)，多發(fā)于中老年人。KOA可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變呈進(jìn)行性發(fā)展，誘發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)和功能障礙，因此顯著影響病人的生活質(zhì)量[1～3]。針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎，藥物治療中的非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)是目前改善KOA癥狀的首選藥物，但因無法延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，且不良反應(yīng)較多，因此不宜長期服用。而非藥物治療方法中的痛點(diǎn)注射實(shí)質(zhì)上也是一種藥物治療，隨著藥物在體內(nèi)的代謝，療效會(huì)迅速減低。近年來，體外沖擊波療法作為一種無創(chuàng)的物理治療手段，在疼痛治療方面日益受到關(guān)注，尤其在膝骨性關(guān)節(jié)炎治療中具有較為顯著的優(yōu)勢。本文通過對(duì)60例膝周痛點(diǎn)體外沖擊波治療和痛點(diǎn)注射治療病人的療效觀察，探索體外沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的有效性和安全性，現(xiàn)總結(jié)如下：

方 法

1.一般資料

以2017年1月至2017年12月在我科住院，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為KOA的病人60例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組（A組）：痛點(diǎn)注射組；觀察組（B組）：膝周痛點(diǎn)沖擊波組。兩組病人對(duì)其治療方案及治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強(qiáng)直者；②膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者；③并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者，如膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、化膿、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等；④合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病病人；⑤有癲癇病史者；⑥妊娠期及哺乳期婦女。

2.治療方法

A組行膝周痛點(diǎn)注射加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。方法：治療部位為患膝屈伸活動(dòng)時(shí)、韌帶被動(dòng)牽拉和按壓時(shí)的痛點(diǎn)（治療痛點(diǎn)≤6個(gè)），在治療前標(biāo)記好，常規(guī)消毒后，分別在各痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液（內(nèi)含復(fù)方倍他米松1 ml + 甲鈷胺0.5 mg +利多卡因100 mg + 0.9%氯化鈉13 ml，共20 ml）3 ml，注射治療后，行關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉2.5 ml。上述治療每周1次，共5次。所有病人均不服用其他鎮(zhèn)痛藥物。

B組行膝周體外沖擊波加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（上海景峰制藥有限公司，批號(hào)為20180413） 治療。方法：采用氣壓彈道式體外沖擊波進(jìn)行治療 [E.M.S.Electro Medical Systems S.A 生產(chǎn)的Swiss DolorClast Smart (FT-203)]。治療部位為患膝屈伸活動(dòng)時(shí)、韌帶被動(dòng)牽拉和按壓時(shí)的痛點(diǎn)（治療痛點(diǎn)≤6個(gè)），在治療前標(biāo)記好，與體外沖擊波槍頭直接相接觸的皮膚治療區(qū)域涂超聲用耦合劑，設(shè)定沖擊波的相關(guān)參數(shù)為沖擊頻率6 Hz，能量為2.0～3.0 bar。將槍頭按壓至標(biāo)記的痛點(diǎn)上，避開重要的血管和神經(jīng)，并以病人感受到可以耐受的疼痛刺激為最佳劑量，單側(cè)膝關(guān)節(jié)按痛點(diǎn)數(shù)量沖擊治療2 000～4 000次，每7天1次。根據(jù)病人有無痛點(diǎn)、體征改善情況可重復(fù)治療，5次為1個(gè)療程。沖擊波治療后，讓病人仰臥，患膝關(guān)節(jié)屈曲90度，定位并標(biāo)記，常規(guī)消毒后用適量0.5%利多卡因作局部麻醉，遂行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（佰備）2.5 ml。上述治療每周1次，共5次。

3.觀察指標(biāo)

治療前、治療后1周（5周療程結(jié)束后）、治療后6周、治療后3月和治療后6月，記錄病人骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的疼痛、僵硬、功能障礙評(píng)分 (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC) 和不良反應(yīng)。WOMAC評(píng)分量表也稱骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：包括24個(gè)問題，其中5個(gè)與疼痛有關(guān)，2個(gè)與關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)，17個(gè)與關(guān)節(jié)功能有關(guān)。疼痛分?jǐn)?shù)記錄時(shí)使用視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale,VAS) 評(píng)分評(píng)估。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。組內(nèi)比較：兩組VAS和WOMAC，治療前和治療后1周、6周、3月和6月之間的比較，采用雙因素重復(fù)測量方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況

兩組病人年齡、病程、VAS及WOMAC量表評(píng)分組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05，見表1）。

2.兩組病人治療前后的VAS及WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分（見表2）

A組治療后1周疼痛VAS評(píng)分、僵硬、功能障礙評(píng)分較治療前均顯著降低(P＜ 0.01)，而其他時(shí)間點(diǎn)則無顯著差異；B組治療后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分、僵硬、功能障礙評(píng)分較治療前均顯著降低(P＜0.01)；與A組相比，B組治療后6周、3月和6月的疼痛VAS評(píng)分、僵硬、功能障礙評(píng)分均顯著降低 (P＜0.01)。

表1 兩組病人一般情況的比較(n=30,±SD)Table 1 General data of the patients (n=30,±SD)

表1 兩組病人一般情況的比較(n=30,±SD)Table 1 General data of the patients (n=30,±SD)

組別Group評(píng)分VAS A平均年齡Mean Age男:女M:F病程/年Disease Course/year 64±9 15:15 6.4±2.3 50.5±9.2 B 68±7 14:16 6.5±2.2 51.0±8.9

表2 兩組病人治療前后WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分(n=30,±SD)Table 2 WOMAC between two groups (n=30,±SD)

表2 兩組病人治療前后WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分(n=30,±SD)Table 2 WOMAC between two groups (n=30,±SD)

*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01，與治療前比較；#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01，兩組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)之間比較*P ＜ 0.05,**P ＜ 0.01,compared with pretreatment; #P ＜ 0.05,##P ＜ 0.01,compared between two groups.

組別Group項(xiàng)目Item治療前Pre-treatment治療后After treatment 1 w 6 w 3 m 6 m A疼痛 Pain (VAS) 50.5±9.2 19.1±10.1** 47.5±8.8 49.6±9.6 50.2±9.0僵硬 Stiff 40.8±9.4 32.1±9.2** 40.1±9.5 40.3±10.0 40.5±9.4功能障礙Dysfunction 41.0±11.9 30.5±9.5** 37.0±9.5* 39.7±10.0 40.0±9.8疼痛 Pain (VAS) 51.0±8.9 17.2±11.0** 15.2±9.4**# 14.5±8.1**## 30.2±9.5**##僵硬 Stiff 41.0±9.0 27.1±6.9**# 25.2±9.3**# 29.1±9.5**## 32.4±8.2**##功能障礙Dysfunction 40.2±10.0 27.6±5.4** 28.2±8.3**# 29.8±6.1**## 31.4±9.5**##B

3.并發(fā)癥

治療中或治療后，短期內(nèi)酸痛、腫脹、淤青等不良反應(yīng)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組病人均未出現(xiàn)明顯的穿刺感染及下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是因生物力學(xué)改建，生物因素與機(jī)械損傷相互作用引起的一系列病理生理變化，以軟骨損害為主要特點(diǎn)，關(guān)節(jié)滑液發(fā)生多種炎性改變，局部存在循環(huán)障礙，關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥、痙攣及粘連等。骨性關(guān)節(jié)炎治療的基本原則是緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，延緩軟骨的破壞進(jìn)程，最終達(dá)到提高病人生活質(zhì)量的目的。藥物仍是目前臨床最為常用的治療方法，長期用藥副作用明顯增加，且對(duì)頑固性疼痛病人療效欠佳。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的臨床報(bào)道較多，其機(jī)制主要通過修復(fù)生理屏障、分子篩作用、促進(jìn)自身玻璃酸鈉合成、穩(wěn)定痛覺感受器等作用治療骨關(guān)節(jié)炎。研究發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉對(duì)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人疼痛近期有一定效果，遠(yuǎn)期效果則不明顯。長期下去，無法緩解疼痛，嚴(yán)重影響肢體功能，最終往往采用手術(shù)治療[4]。體外沖擊波治療是近年來運(yùn)動(dòng)疼痛相關(guān)專業(yè)的熱門課題，可以促進(jìn)脊髓損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[5]，對(duì)四肢骨關(guān)節(jié)慢性疼痛性疾病的治療效果尤為顯著，并具有延緩軟骨退變的作用[6]，其鎮(zhèn)痛原理可能與提高病人疼痛閾值有關(guān)[7]。國內(nèi)外報(bào)道沖擊波治療骨肌末端病治愈率為80%～90%，復(fù)發(fā)率僅5%～7%[8,9]。

目前認(rèn)為，其治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的原理與以下作用有關(guān)[10～16]：①通過機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，松解粘連；②通過壓電效應(yīng)和空化效應(yīng)，疏通微血管、改善局部血液循環(huán)；③通過痛覺神經(jīng)感受器的阻斷作用，提高痛閾，減少神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，緩解局部疼痛；④體外沖擊波可減少背根神經(jīng)節(jié)中與疼痛相關(guān)的降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá)；⑤可直接作用周圍感覺神經(jīng)末梢，進(jìn)而提高疼痛閾值；⑥改變OA軟骨下骨異常重塑或抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡，延緩OA的退行性改變；⑦具有延緩軟骨退變，從而軟骨保護(hù)的作用。

本研究認(rèn)為體外沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，是綜合作用的結(jié)果，配合關(guān)節(jié)腔注射治療可起到協(xié)同作用。膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病主要是以軟骨病變?yōu)橹鞯膿p傷性炎癥，體外沖擊波是一種對(duì)損傷性炎癥病變有獨(dú)特療效的物理療法。體外沖擊波治療與痛點(diǎn)注射相比：沖擊波具有較好的長期鎮(zhèn)痛療效，其可能機(jī)制如下[17～19]：改善局部微循環(huán)，引起人體組織和細(xì)胞的變化；有明顯減輕局部炎癥反應(yīng)，加速炎癥的吸收消散效應(yīng)；通過對(duì)局部痛覺神經(jīng)感受器過度刺激，降低神經(jīng)敏感性，減少和抑制疼痛信息的傳遞。無創(chuàng)性，比起痛點(diǎn)注射，體外沖擊波治療在整個(gè)療程中沒有因多次注射穿刺而增加關(guān)節(jié)局部新的損傷性炎癥；痛點(diǎn)注射是一種藥物治療，不可避免的，療效會(huì)隨著藥物的快速代謝而迅速減低；激素藥物的不良反應(yīng)也會(huì)隨著治療次數(shù)的增加而日漸明顯。體外沖擊波是一種物理治療，充分彌補(bǔ)了藥物治療的不足，具有更持久更安全更顯著的治療效果，且治療期間體外沖擊波未發(fā)生瘀腫、出血等不良反應(yīng)，是一種簡單有效，易于接受、有臨床推廣價(jià)值的新療法。