馬彥韜 趙佳敏 黃強民△ 李麗輝 徐安樂 龐 博 鄭擁軍

（1上海體育學(xué)院，上海 200438；2復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院疼痛科，上海 200040）

骨關(guān)節(jié)炎是老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因。而髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome,PFPS)是40歲以下成人中最常見的膝關(guān)節(jié)疼痛的原因之一，是指在下蹲、跑步、上下樓梯、坐位站起時伴隨的彌漫性前膝疼痛。占臨床所見所有膝關(guān)節(jié)問題的25%～40%[1,2]。根據(jù)2016年第四屆國際髕股疼痛綜合征研討會所達成的共識可知：髕股疼痛綜合征病人并不表現(xiàn)為韌帶、關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的損傷，需要與髕腱病、半月板的損傷和髕股關(guān)節(jié)脫位相鑒別，目前主要的治療方法有：肌力訓(xùn)練、拉伸、肌貼、支具等[3]。有學(xué)者報道，針刺肌筋膜疼痛激痛點應(yīng)用于治療慢性軟組織疼痛的效果顯著[4,5]，但是目前應(yīng)用于髕股疼痛綜合征的研究較少。為觀察針刺股四頭肌激痛點結(jié)合靜態(tài)拉伸股四頭肌治療髕股疼痛綜合征的臨床療效，進行了本項研究。

方 法

1.一般資料

本實驗通過醫(yī)院倫理委員會批準（臨床注冊號：ChiCTR-INR-17011560）。選取2017年3月至2017年7月間，在上海體育學(xué)院附屬傷骨科醫(yī)院和上海滬東醫(yī)院疼痛科就診的門診病人或自愿參加此研究的病人，均為漢族，簽署了知情同意書，根據(jù)納入和排除標準，最終篩選出符合本研究要求的50例髕股疼痛綜合征病人。

納入標準：病人有膝前或膝周疼痛至少6個月，符合至少以下兩項：久坐、跪、下蹲、跑步、跳躍或上下樓梯等動作時伴隨髕前彌散性疼痛。另外①年齡18～40歲；②抽屜試驗、關(guān)節(jié)研磨試驗陰性。且近6個月內(nèi)未接受過任何藥物和物理治療，能夠接受治療并配合完成實驗全程。

排除標準：①滑膜皺襞綜合征、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)周圍肌腱炎、韌帶損傷；②膝關(guān)節(jié)外科手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、以往的創(chuàng)傷、髕骨骨折、髕骨脫位、風(fēng)濕性因素；③結(jié)核、心血管疾病等嚴重全身原發(fā)疾病者；④暈針、恐針者。

其中男23人，女27人，年齡18～38歲，平均25歲。采用隨機數(shù)表法將50例符合納入標準的PFPS病人隨機分為實驗組（采用針刺股四頭肌激痛點結(jié)合股四頭肌拉伸）和對照組（安慰劑針法），每組25例，兩組病人年齡、性別無顯著性差異。

2.治療方法

實驗組：按照Simons等[6]的標準，股直肌的激痛點會引起髕前區(qū)域疼痛，股內(nèi)側(cè)肌存在的激痛點會引起膝髕骨前內(nèi)側(cè)的疼痛，股外側(cè)肌的激痛點會引起髕骨外側(cè)或前外側(cè)的疼痛。將髕周疼痛區(qū)域當(dāng)做牽涉痛，定位引起髕周區(qū)域疼痛的股直肌、股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的激痛點，并用外科標記筆標記壓痛的緊繃肌帶或收縮性結(jié)節(jié)，針刺引出局部肌肉的抽搐或牽涉到髕周的疼痛。

對標記點進行局部消毒，采用直徑0.3 mm，長度75 mm的一次性無菌針灸針（規(guī)格0.30 mm×75 mm，江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司生產(chǎn)），快速刺入標記的結(jié)節(jié)部位，由淺入深，當(dāng)針尖觸及激痛點的攣縮結(jié)節(jié)時，會產(chǎn)生可觸及或可見的局部的抽搐反應(yīng)，對于存在抽搐反應(yīng)的激痛點可進行穿刺的次數(shù)取決于病人耐受。耐受較好，可反復(fù)穿刺直至此激痛點的抽搐反應(yīng)消失；耐受較差，則1～2次抽搐即可出針。每周治療1次，共6次。針刺后，囑病人自我牽伸股四頭肌，可采取站立或臥位，站立時單手扶支撐物，另一手抓住腳踝位置，向后拉伸，直至出現(xiàn)拉伸側(cè)股四頭肌或膝關(guān)節(jié)有酸脹的感覺，拉伸的角度以病人可耐受的酸脹為準，循序漸進，角度可逐漸增大。保持1 min，每日3次。

對照組：對照組的激痛點定位方法和實驗組相同，但是針刺方法不同，參照Streitberger氏單盲法[7]，對照組采取將直徑0.3 mm，長度75 mm的一次性無菌針灸針（江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司生產(chǎn)）截斷和磨鈍針尖，在已經(jīng)標定的激痛點皮膚上進行假針刺，不進入皮內(nèi)，刮針柄受試者獲得已進針皮內(nèi)的感覺。對照組不能讓病人知道有抽搐反應(yīng)。拉伸干預(yù)和治療組相同，實驗組和對照組的針刺均由具備三年及以上激痛點治療經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進行。

3.療效評價

采用疼痛數(shù)字評價量表 (numerical rating scale,NRS)，以數(shù)字0～10表達出感受疼痛的強度，0無痛，1～3輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6中度疼痛，7～9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10劇痛。

膝關(guān)節(jié)主動屈膝活動度(active range of motion,AROM)評估，量角器對準膝關(guān)節(jié)的股骨外側(cè)髁，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂與脛骨縱軸平行，囑病人主動屈膝至最大范圍，讀取量角器的角度并記錄。

膝關(guān)節(jié)功能評分（Lysholm評分量表），評定內(nèi)容有：疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、爬樓梯、下蹲、跛行、需要支撐8個指標，正常為100分，分值越小，表示功能障礙越嚴重，分值越高，表明功能越好。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，在統(tǒng)計前對計量數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)表示，獨立樣本t檢驗用于比較所納入受試者的基本資料的差異。其余研究資料的組間和組內(nèi)比較均采用重復(fù)測量統(tǒng)計的方差分析，P＜ 0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況比較

在治療和評估過程中，實驗組無脫落(n=25)，男13例，女12例；平均年齡 22.48±2.40歲，對照組脫落2例(n=23)，男10例，女13例；平均年齡25.1±6.0歲。兩組年齡、性別均無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異 (P＜0.05)。

2.實驗組與對照組NRS評分在治療前和治療3周、6周后及治療完成隨訪的變化

由表1可知，實驗組NRS評分在治療3、6周以及治療結(jié)束后3個月均較治療前有顯著性降低(P＜0.05)，治療6周后和治療結(jié)束后3個月較治療3周后均有顯著性降低(P＜0.05)，治療結(jié)束后3個月較治療6周后無顯著性降低。對照組NRS評分在治療3、6周后較治療前有顯著性降低(P＜0.05)，治療結(jié)束后3個月和治療前相比無顯著性降低，治療6周后、治療結(jié)束后3個月和治療3周后相比無顯著性降低，治療結(jié)束后3個月和治療6周后相比無顯著性增加。

組間比較可見：實驗組和對照組在治療前和治療3周后無顯著性差異，治療6周后、治療結(jié)束后三個月時，實驗組相對于對照組有顯著性降低 (P＜0.01)。

3.治療組與對照組治療前和治療3周、6周后膝關(guān)節(jié)主動屈膝活動度(AROM)的變化

由表2可見：實驗組和對照組在治療3周和6周后，AROM較治療前均有顯著性增加(P＜0.05)，6周治療后較3周治療后同樣有顯著性增加(P＜0.05)。組間比較可見：實驗組和對照組在治療前、3周治療后均沒有顯著性差異，實驗組在6周治療后和對照組相較有顯著性增加(P＜0.05)。

4.治療組與對照組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分在治療前和治療3周、6周后及治療結(jié)束后3個月時隨訪的變化

表1 兩組治療前后的NRS評分的比較 (±SD)Table 1 Comparison of NRS scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

表1 兩組治療前后的NRS評分的比較 (±SD)Table 1 Comparison of NRS scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

*P＜0.05，與同組治療前比較，compared with the same group Pre-treatment；#P＜0.05，與同組治療3周后比較，compared with the same group 3 weeks after treatment；△P＜0.05，與對照組治療后比較，compared with control group after treatment.

治療結(jié)束后3個月3 months after treatment對照組Control 23 4.2±0.7 3.0±0.9* 2.4±0.7* 3.3±1.2實驗組Test 25 4.6±1.2 2.5±1.0* 1.0±0.9*#△ 0.6±1.2*#△組別Group例數(shù)n治療前Pre-treatment治療3周后3 weeks after treatment治療6周后6 weeks after treatment

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)主動屈膝角度(AROM)的比較 (±SD)Table 2 Comparison of knee active range of motion (AROM) before and after treatment in test and control groups (±SD)

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)主動屈膝角度(AROM)的比較 (±SD)Table 2 Comparison of knee active range of motion (AROM) before and after treatment in test and control groups (±SD)

*P＜0.05，與同組治療前比較，compared with the same group Pre-treatment；#P＜0.05，與同組治療3周后比較，compared with the same group 3 weeks after treatment；△P＜0.05，與對照組治療后比較，compared with control group after treatment.

治療6周后6 weeks after treatment對照組Control 23 127.0±1.7 132.4±1.3* 135.7±1.2*#實驗組Test 25 125.2±1.7 131.6±1.4* 141.0±1.2*#△組別Group例數(shù)n治療前Pre-treatment治療3周后3 weeks after treatment

由表3可知：實驗組在治療3周和6周后以及治療結(jié)束3個月的隨訪較治療前均有顯著性提高(P＜0.05)，治療6周后和治療結(jié)束3個月較治療3周后有顯著性提高(P＜0.05)。治療結(jié)束3個月較治療6周后無顯著性改變P＞ 0.05。對照組在治療3周和6周后以及治療結(jié)束3個月的隨訪較治療前均有顯著性提高(P＜0.05)，治療6周后和治療結(jié)束3個月較治療3周后無顯著性改變，治療結(jié)束3個月較治療6周后無顯著性改變。

組間比較可見：實驗組和對照組在治療前、治療3周后均沒有顯著性差異，實驗組在6周治療后和治療結(jié)束3個月的Lysholm評分顯著性高于對照組 (P＜0.05)。

討 論

肌筋膜疼痛激痛點理論指導(dǎo)下的針刺療法，診斷時以牽涉痛規(guī)律定位激痛點，針刺時以抽搐反應(yīng)作為針刺的療效，在國內(nèi)外得到了廣泛的研究和應(yīng)用[8]。針對于關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉等軟組織的疼痛，治療思路均從局部病理源性出發(fā)，如機械性、化學(xué)性損傷導(dǎo)致的局部炎癥反應(yīng)，易忽略了牽涉痛的存在。Travell[9]等在1942年根據(jù)臨床中肌痛病人的主訴部位，以及實驗人員通過注射人體肌內(nèi)的高濃度生理鹽水，記錄注射后病人所指出牽涉痛的部位[10]，發(fā)現(xiàn)了肌肉的牽涉痛規(guī)律：肌節(jié)的持續(xù)性收縮易形成活化的攣縮結(jié)節(jié)或緊繃肌帶，增加能量攝入的需求，并擠壓該部位的毛細血管網(wǎng)，阻礙血液循環(huán)，造成能量供給危機。被壓迫的組織釋放5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)等致敏化學(xué)物質(zhì)，刺激傷害性感受器，造成局部的疼痛和遠部的牽涉痛[11]。

當(dāng)股四頭肌存在活化的激痛點，疼痛的部位并不表現(xiàn)為局部存在激痛點的區(qū)域，而是會牽涉到遠部，即表現(xiàn)為髕骨、髕周區(qū)域的疼痛。通過手法按摩和針刺這些結(jié)節(jié)，可以減輕病人局部和遠部的牽涉痛。Telles等[12]通過手法按壓PFPS病人的股直肌激痛點結(jié)合髖膝的肌力訓(xùn)練對比單純髖膝肌力訓(xùn)練，在干預(yù)5周后的NRS評分顯示，結(jié)合按壓股直肌激痛點的肌力訓(xùn)練組顯著優(yōu)于單純髖膝肌力訓(xùn)練組。Pedrelli等[13]的實驗也證實，通過按摩PFPS病人股四頭肌激痛點，治療后即刻的疼痛顯著減少，并且在短期內(nèi)（1個月）改善顯著。本實驗采用NRS評分來評估PFPS病人的疼痛改善情況，根據(jù)實驗組和對照組在治療3周、6周以及3個月后隨訪的NRS結(jié)果可見，對照組在治療的早期（3周）效果好，但是遠期（6周）改善不明顯，且治療結(jié)束后易復(fù)發(fā)。而實驗組采用針刺配合拉伸的治療方式，在治療的治療早期、后期均有效，且3個月的隨訪復(fù)發(fā)幾率小。

眾多研究和臨床效果顯示[14]，拉伸可以降低由股四頭肌張力增加作用在髕股關(guān)節(jié)的反作用力。H?kkinen等[15]報道拉伸可以減少94%的相關(guān)疼痛。Budini等[16]對19名受試者測試1分鐘靜態(tài)拉伸后即刻、5分鐘、10分鐘后的腱反射、H反射和踝屈肌群、踝伸肌群的運動誘發(fā)電位，結(jié)果表明：1分鐘靜態(tài)拉伸主要降低了肌梭敏感性。而骨骼肌疼痛與肌梭敏感性增強顯著相關(guān)，因此1分鐘靜態(tài)拉伸可以降低肌梭敏感性，從而也可以一定程度上緩解肌肉疼痛。本研究NRS結(jié)果可見，安慰針配合拉伸的對照組，中期有很好的效果，但是后期無進一步改善，且隨訪證據(jù)顯示有復(fù)發(fā)趨勢。

不管是實驗組還是對照組的PFPS病人，均存在關(guān)節(jié)活動度的下降，當(dāng)對股四頭肌內(nèi)的激痛點進行針刺時，會產(chǎn)生局部的抽搐反應(yīng)。隨著抽搐反應(yīng)的發(fā)生，可觸診到肌纖維張力的降低，以及被動牽伸關(guān)節(jié)活動度的增加[17]。屈竹青等[18]實驗的結(jié)果可見，兩組在治療的3周和6周相對于治療前，膝關(guān)節(jié)的主動屈膝關(guān)節(jié)活動度均有顯著性上升，但是在治療6周后，實驗組顯著高于對照組，可見針刺激痛點結(jié)合拉伸在提高活動度方面顯著優(yōu)于對照組。膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評分作為國際上常用的膝關(guān)節(jié)功能量表，不僅包括疼痛的主觀感受，更多的是日常生活及綜合功能的評估。本研究Lysholm功能評分結(jié)果顯示，實驗組和對照組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分治療3周后較治療前均有顯著性提高，但是在治療6周后和3個月隨訪，實驗組顯著高于對照組。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分的對比 (±SD)Table 3 Comparison of knee Lysholm scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分的對比 (±SD)Table 3 Comparison of knee Lysholm scores before and after treatment in test and control groups (±SD)

*P＜0.05，與同組治療前比較，compared with the same group Pre-treatment；#P＜0.05，與同組治療3周后比較，compared with the same group 3 weeks after treatment；△P＜0.05，與對照組治療后比較，compared with control group after treatment.

組別Group例數(shù)n治療前Pre-treatment治療3周后3 weeks after treatment治療6周后6 weeks after treatment治療結(jié)束后3個月3 months after treatment對照組Control 23 82.0±1.9 88.9±1.7* 90.8±1.0* 90.7±0.9*實驗組Test 25 83.4±1.9 93.4±1.8* 97.6±1.0*#△ 98.2±1.0*#△

綜上所述，針刺激痛點結(jié)合拉伸與安慰針配合拉伸股四頭肌均可在短期內(nèi)有效緩解PFPS病人的疼痛及改善膝關(guān)節(jié)活動度，但前者長期效果更佳。本實驗也存在某些局限性：即病例數(shù)較少。由于病人的自我拉伸是在家庭自我完成，缺乏家庭監(jiān)控的有效手段，病人完成的質(zhì)量和次數(shù)，存在不可控性。且只進行了3個月的隨訪。遠期的療效未可知，需要繼續(xù)跟蹤隨訪。