王 瑩 嚴 虹△ 吳若嵐 陳璟莉 陳 麗 孟 杰 劉 成

（1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院麻醉科，武漢 430060；2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬湖北腫瘤醫(yī)院麻醉科，武漢 430060；3武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院（孝感市中心醫(yī)院）麻醉科，孝感 432000；4武漢大學人民醫(yī)院婦II科，武漢 430060）

婦科盆底重建手術(shù)是治療盆底器官脫垂的常見術(shù)式，通常經(jīng)陰道手術(shù)徑路完成。由于女性會陰及陰道壁神經(jīng)末梢極為豐富，術(shù)后疼痛發(fā)生率高，常表現(xiàn)為盆底、會陰及肛周墜脹痛，程度劇烈，嚴重時可影響術(shù)后排尿、排便及下床活動，不利于術(shù)后快速康復。當前，盆底重建術(shù)后多采用傳統(tǒng)的自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)或自控硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)[1]，PCIA鎮(zhèn)痛效果不盡理想，PCEA鎮(zhèn)痛效果相對較好，但存在神經(jīng)損傷及感染風險，且不利于術(shù)后管理。陰部神經(jīng)阻滯(pudendal nerve block,PNB)是一種多于順產(chǎn)時會陰側(cè)切[2,3]及痔瘡手術(shù)[4,5]的局部鎮(zhèn)痛技術(shù)，具有麻醉效果好、鎮(zhèn)痛時間長、操作簡單、便于管理等特點。PNB與術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的研究報道主要集中于痔瘡切除[4,5]及陰道分娩會陰側(cè)切[2,6]等領(lǐng)域，截至目前僅能檢索到1篇PNB與盆底重建術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的外文文獻[7]，國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。本項研究旨在探討PNB在盆底重建術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用效果，從而為臨床決策提供參考依據(jù)，具有一定的創(chuàng)新性和臨床應用價值。

方 法

1.一般資料

本研究得到華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院倫理委員會的審批，并遵照赫爾辛基宣言與所有研究對象簽署知情同意書。本研究遵循隨機對照臨床實驗的設(shè)計原則，對2015年12月至2017年12月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院、武漢大學人民醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬湖北腫瘤醫(yī)院、武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院等4所三級甲等醫(yī)院接受婦科盆底重建術(shù)的160例女性病人進行按照隨機數(shù)字表法隨機分組，對照組（CON組）給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，實驗組（PNB組）給予雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛，每組80例。并給予相應的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案（見表1），比較術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應。

納入標準：研究對象均為擇期在全麻下行盆底重建術(shù)的盆底器官脫垂病人，ASA分級I-II級，具體術(shù)式包括：聚丙烯網(wǎng)片植入盆底重建術(shù)、腹腔鏡下子宮切除+ Y網(wǎng)骶骨固定術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除+陰道壁（前/后）修補術(shù)。

排除標準：有下列情況之一者排除入組：①因慢性疼痛且長期使用止痛藥；②毒品接觸史；③惡性腫瘤；④嚴重心、肺、肝、腎功能損害；⑤認知功能障礙或嚴重的視力、聽力或語言交流障礙；⑥嚴重睡眠障礙；⑦術(shù)后并發(fā)感染、轉(zhuǎn)入ICU者從研究中剔除。

2.方法

所有病人入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)動脈血壓(NBP)、動脈血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。

麻醉誘導：靜脈注射舒芬太尼2～5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg誘導，氣管插管后行機械通氣，潮氣量5～10 ml/kg，通氣頻率12～15次/分，維持PETC0230～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

麻醉維持：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，血藥濃度分別維持在2～5 μg/ml和2.6 ng/ml，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。血壓維持在基礎(chǔ)值的70%～130%。

表1 分組情況及鎮(zhèn)痛方案[8]Table1 Groups and postoperative analgesia administration [8]

陰部神經(jīng)阻滯：各中心均由指定接受統(tǒng)一培訓的婦科醫(yī)生實施操作，遵循既定的穿刺操作流程：采用經(jīng)會陰途徑穿刺，將單手中指及示指伸入陰道，沿坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣上方約3～4 cm水平垂直進針，深度約2.5～3 cm，抽吸確認無回血后，注射0.2%羅哌卡因（耐樂品/ Naropin，PS08369，AstraZeneca AB）15 ml（兩側(cè)共30 ml）進行局部浸潤阻滯[8,9]。操作結(jié)束后以探針刺激會陰體皮膚，痛感消失則判定為阻滯成功。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照專家共識[8]，手術(shù)結(jié)束前10 min停止麻醉用藥，開始術(shù)后鎮(zhèn)痛，各組術(shù)后鎮(zhèn)痛方案見表1。CON組：手術(shù)結(jié)束前10 min停止麻醉用藥，直接連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)， PNB組：在手術(shù)結(jié)束前10 min，由各中心指定的已接受統(tǒng)一培訓并考核合格的婦科醫(yī)師完成雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯，評價阻滯成功后連接PCIA。在靜脈自控鎮(zhèn)痛效果不滿意且VAS≥4時，應病人要求由婦科醫(yī)師酌情給予地佐辛注射液（江蘇揚子江藥業(yè)，批號14081541，1ml:5mg）5mg肌注進行補救鎮(zhèn)痛[10]。

PCIA用藥方案設(shè)定：術(shù)后予以舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，1 ml:50 μg）2 μg/kg，鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞，國藥準字 H20090248，2 ml:200 μg）2 μg/kg，用生理鹽水稀釋至100 ml。背景輸注速度為2 ml/h，單次追加劑量為每次0.5 ml，鎖定時間為15 min。

3.觀察指標及數(shù)據(jù)采集

術(shù)前訪視病人，記錄病人年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)前ASA分級等基礎(chǔ)資料。視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分：0分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛）。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡；4 分為嗜睡狀態(tài)、可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態(tài)、不可喚醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。舒適度評分(bruggrmann comfort scale,BCS)：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時嚴重疼痛；2分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時無痛；4分為深呼吸或咳嗽時均無痛[8]。

記錄術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h各時間點VAS、Ramsay評分和BCS，記錄補救鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率，以及惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制（呼吸頻率≤10次/分或吸氧狀態(tài)下SpO2≤94%）、心動過緩（HR＜60次/分）不良反應發(fā)生情況，所有觀察指標均由接受過統(tǒng)一培訓的參與人員評估并記錄。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料行正態(tài)性和方差齊性檢驗，正態(tài)性分布數(shù)據(jù)用以均數(shù)±標準差(±SD)，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。兩組間計量資料比較采用成組t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗或Fisher精確法計算確切概率。多組間差異檢測采用單因素方差分析，組間多重比較采用Bonferroni檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較

比較一般資料分布情況，兩組病人在平均年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間、拔管時間等指標上無顯著性差異（見表2）。

2.術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較

兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及舒適度評分情況見表3。在靜息狀態(tài)下，術(shù)后6 h、12 h時實驗組VAS顯著低于對照組(P＜0.05)。比較活動時VAS，在術(shù)后2 h、6 h、12 h時實驗組VAS顯著低于C組(P＜0.05)。在各個時間點，兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均無顯著性差異(P＞ 0.05)。比較兩組BCS舒適度評分，在術(shù)后6 h、12 h及24 h時實驗組BCS舒適度評分顯著高于C組(P＜0.05)。

3.比較術(shù)后不同時段內(nèi)兩組補救鎮(zhèn)痛頻次及鎮(zhèn)痛滿意度

結(jié)果顯示（見表4）：在術(shù)后2～6 h、6～12 h、12～24 h三個時段內(nèi)，實驗組累計補救鎮(zhèn)痛頻次顯著低于對照組(P＜0.05)，而在術(shù)后0～2 h、24～48 h時段內(nèi)兩組間無顯著性差異。 在術(shù)后24 h內(nèi)，隨著時間推移兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度均呈下降趨勢；其中在術(shù)后0～2 h、2～6 h、6～12 h三個時段內(nèi)，實驗組鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于對照組(P＜0.05)；至術(shù)后24～48 h時段內(nèi)實驗組鎮(zhèn)痛滿意度仍略高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義。

4.術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應

比較兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應發(fā)生率（見表5），在惡心、嘔吐發(fā)生率方面實驗組均顯著低于對照組(P＜0.05)；在頭暈、呼吸抑制及心動過緩發(fā)生率方面兩組稍有差異，無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)。

表2 兩組研究對象一般資料比較(n=80,±SD)Table2 Comparison of demographic characteristics and general data (n=80,±SD)

表2 兩組研究對象一般資料比較(n=80,±SD)Table2 Comparison of demographic characteristics and general data (n=80,±SD)

CON組CON group PNB組PNB group t/images/BZ_19_319_1613_351_1650.png2 P年齡（歲）Age (y) 55.3±3.7 56.1±4.1 1.296 0.197體質(zhì)指數(shù)Body mass index (BMI) 23.2±2.3 23.6±2.7 1.009 0.315 ASA I/II (n) 11/49 18/42 2.228 0.136手術(shù)時間(min)Operation time 110.5±19.3 108.9±15.6 0.577 0.565拔管時間(min)Extubation time 24.8±5.6 23.3±4.5 1.527 0.129

表3 兩組病人術(shù)后不同時間點VAS、Ramsay及BCS評分比較(n=80,±SD)Table3 Comparison of VAS,Ramsay,and BCS scores at each time point after surgery (n=80,±SD)

表3 兩組病人術(shù)后不同時間點VAS、Ramsay及BCS評分比較(n=80,±SD)Table3 Comparison of VAS,Ramsay,and BCS scores at each time point after surgery (n=80,±SD)

*P＜0.05，在同一時間點，與CON組比較；*P＜0.05,at the same time point,compared with the CON group.

術(shù)后Postperation 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h靜息時VAS Rest VAS組別Group CON 2.2±0.6 2.9±0.7 4.2±0.7 4.3±0.8 4.1±0.7 PNB 1.2±0.4* 2.3±0.4* 3.0±0.5* 4.1±0.6 4.1±0.6 Ramsay CON 2.7±0.6 2.6±0.5 2.4±0.6 2.3±0.5 2.3±0.4 PNB 2.6±0.7 2.5±0.7 2.3±0.5 2.2±0.4 2.2±0.4 BCS CON 3.7±0.6 3.0±0.5 2.5±0.4 1.9±0.6 1.7±0.6 PNB 3.8±0.6 3.6±0.5* 3.2±0.5* 2.2±0.7* 1.9±0.7 CON 0.8±0.4 2.4±0.5 3.0±0.6 3.5±0.7 3.8±0.7 PNB 0.7±0.4 1.9±0.5* 2.6±0.5* 3.4±0.6 3.7±0.6活動時VAS Motional VAS

表4 兩組術(shù)后不同時段內(nèi)累計補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及病人滿意度的比較 (n=80)Table4 Comparison of remedial analgesia frequency and patient satisfaction (n=80)

表5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應發(fā)生率 例(%,n=80)Table5 Comparison of the incidence of side reactions n(%) within 48 h (%,n=80)

討 論

陰部管(pudendal canal)[11]，又名Alcock管，是由坐骨直腸窩外側(cè)壁、閉孔內(nèi)肌筋膜、會陰淺筋膜共同構(gòu)成的管狀裂隙。位于坐骨直腸窩外側(cè)壁，坐骨結(jié)節(jié)上方3～4 cm處，其中有陰部內(nèi)血管和陰部神經(jīng)通過，臨床上常在此處進行陰部神經(jīng)阻滯麻醉。由于在Alcock管內(nèi)肛神經(jīng)的分支位置較高、會陰神經(jīng)和陰蒂背神經(jīng)位置較低，在此處施行阻滯時主要針對會陰神經(jīng)、陰部內(nèi)神經(jīng)、陰蒂背神經(jīng)起效，因此對陰道前后壁、陰蒂、會陰體等區(qū)域的麻醉效果更好，同時對排便及排尿功能的影響較小。此外，在Alcock管內(nèi)陰部神經(jīng)走行于陰部血管的外下方，在此處實施陰部神經(jīng)阻滯可在最大程度上減少陰部內(nèi)動靜脈損傷、出血及血腫形成等風險，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥包括布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因及氯普魯卡因等[8,12]。羅哌卡因的顯著優(yōu)勢在于有效鎮(zhèn)痛濃度下對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，較布比卡因或左旋布比卡因更容易實現(xiàn)“動感分離”，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性更低，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想用藥之一[8]。羅哌卡因的局部神經(jīng)阻滯效果與用藥濃度密切相關(guān)。既往研究[13]報道在全麻復合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛中羅哌卡因半數(shù)有效濃度為0.21% (95%CI：0.10%～0.25%)；在臂叢神經(jīng)阻滯中羅哌卡因給藥濃度達到0.10%～0.25%時即可實現(xiàn)感覺與運動分離[14]。郭建桃等[15]對比研究0.10%、0.25%、0.50%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯(TAP)聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用，認為0.25%羅哌卡因效果較佳。許福生[16]、董彥[17]等先后研究了不同濃度羅哌卡因TAP聯(lián)合PCIA對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，一致認為0.20%及以上濃度的羅哌卡因是安全有效的。賈東林[18]認為0.20%羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果最佳?；谝陨献C據(jù)，本課題最終選取濃度為0.20%的羅哌卡因用于PNB。

婦科陰式手術(shù)后采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛可取得更好的鎮(zhèn)痛效果[3,12,19]。本研究顯示，與傳統(tǒng)的PCIA相比，PNB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛方案具有以下優(yōu)點：①鎮(zhèn)痛效果好：從理論上分析，PNB直接針對會陰及陰道神經(jīng)起效，相對靜脈麻醉可獲得更為精準快速、充分確切的麻醉及鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)本研究證實，PNB聯(lián)合PCIA方案可獲得更強效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可顯著緩解術(shù)后靜息狀態(tài)下及活動時的疼痛感（見表2），尤其在術(shù)后12 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純PCIA方案。上述特點與既往研究結(jié)論相符[19,20]；②鎮(zhèn)痛時間長：既往研究報道在痔瘡術(shù)中聯(lián)合PNB比單純腰麻術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更持久[4]。本研究顯示PNB聯(lián)合PCIA方案可顯著提升術(shù)后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛滿意度，但隨著時間推移至術(shù)后24 h、48 h時鎮(zhèn)痛滿意度與傳統(tǒng)PCIA組并無顯著性差異。分析其原因可能在于本研究中采用了單次負荷劑量PNB，隨著局部藥物的吸收和消耗，其鎮(zhèn)痛效果逐漸衰減（見表3）；③安全性高：本研究顯示PNB聯(lián)合PCIA具有較高的安全性，與傳統(tǒng)PCIA相比不會加深鎮(zhèn)靜程度，不增加呼吸抑制、心動過緩發(fā)生率，并可有效降低惡心、嘔吐等阿片類鎮(zhèn)痛藥物副反應（見表4）。分析其作用機制可能在于，羅哌卡因局部阻滯聯(lián)合PCIA可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物消耗量，從而降低不良反應發(fā)生率[2,19,21]。綜上所述，本研究證實PNB聯(lián)合PCIA的多模式鎮(zhèn)痛方案具有療效確切、副反少等優(yōu)點，值得進一步臨床驗證及推廣。

本研究的局限性及對后期研究方向的展望：①針對盆底及會陰區(qū)術(shù)后鎮(zhèn)痛，理論上病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)方案可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果[22]，但由于課題經(jīng)費預算及人力資源有限，本研究并未另行設(shè)立PCEA組作參照，因此，陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA與PCEA鎮(zhèn)痛方案孰優(yōu)孰劣尚不得而知；②在既往的相關(guān)研究報道中，常將術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量作為直接評價指標之一，而本研究則以補救鎮(zhèn)痛次數(shù)作為主要評價指標。之所以如此設(shè)計，有兩方面的原因，其一是因為考慮到每位病人的體重不同，按公斤體重配制的鎮(zhèn)痛泵內(nèi)麻醉藥物的總劑量和終濃度存在差異，不利于計算某時間段內(nèi)的實際藥物消耗量；其次，參與本研究的部分合作單位使用的機械泵，而非電子泵，無法適時記錄按壓次數(shù)及藥物消耗量；③本研究發(fā)現(xiàn)陰部神經(jīng)阻滯雖能提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但最佳有效時間限于術(shù)后12 h內(nèi)，如何獲得更為持久的鎮(zhèn)痛效果值得進一步研究。經(jīng)過大量文獻復習，發(fā)現(xiàn)既往已有學者將自控鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯[23]、股神經(jīng)周圍置管阻滯[18]等方法應用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，由此我們設(shè)想在后續(xù)研究中是否可以通過陰部神經(jīng)周圍置管從而施行連續(xù)陰部神經(jīng)阻滯，達到自控陰部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的目標，如可行將會獲得更好的臨床應用前景。