鐘賽瓊 朱惠峰 鄭彬娜 潘乘龍 孟 越 歐陽銘文

南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院(廣州 510900)

較長時(shí)間的術(shù)前禁食禁飲，致病者發(fā)生饑餓、口渴、低血糖、焦慮等幾率較高[1]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)[2]、快速康復(fù)外科(ERAS)[3]分別在1999年和2012年修訂了術(shù)前禁食指南。而在我國，《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》及《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》也于今年提出術(shù)前禁飲食時(shí)間共識(shí)[4- 5]。上述指南或共識(shí)均認(rèn)為建議無胃腸動(dòng)力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體，術(shù)前禁食清亮液體包括含糖清亮液體，腰麻術(shù)后即可飲食，全麻術(shù)后待患者清醒后即可飲食。目前國內(nèi)外相關(guān)研究中，大多集中術(shù)前口服碳水化合物的安全性及對(duì)患者主觀感受、胰島素抵抗等研究，缺乏術(shù)后服用碳水化合物的臨床研究。另一方面，髖部術(shù)后低蛋白血癥較其他部位手術(shù)發(fā)生率高，術(shù)前長時(shí)間禁飲食使得脂肪動(dòng)員增加，蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，血漿甘油和氨基酸增高，促進(jìn)糖異生。理論上，消除饑餓能減少蛋白質(zhì)分解，減少低蛋白血癥發(fā)生[6]。但目前該方面研究報(bào)道極少，國內(nèi)尚無報(bào)道，因此筆者在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者圍手術(shù)期管理時(shí)，運(yùn)用術(shù)前術(shù)后口服碳水化合物方法，探討對(duì)患者心理感受及術(shù)后血漿白蛋白變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來源于南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科在腰麻下行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，所有患者均無糖尿病、低蛋白血癥、胃腸動(dòng)力不足、術(shù)前術(shù)后輸血及血制品。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。

1.2 研究分組

入院后隨機(jī)分成3組。

試驗(yàn)組[7]：術(shù)前晚22點(diǎn)后禁食禁飲，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL。返回病房后口服10%葡萄糖溶液500 mL。(均在30min內(nèi)喝完)

對(duì)照組：術(shù)前晚22點(diǎn)后禁食禁飲，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL。返回病房后口服溫水500 mL。

空白組：術(shù)前晚22點(diǎn)后禁食禁飲，術(shù)后禁食禁飲6 h。

1.3 研究方法

對(duì)所有研究對(duì)象記錄術(shù)前晚22點(diǎn)、術(shù)前1 h、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h關(guān)于焦慮、饑餓、分散、惡心、疼痛、口渴、乏力的視覺模擬量表(VAS)。術(shù)前清晨空腹、術(shù)后返回病房后、術(shù)后第1天檢驗(yàn)血漿白蛋白。記錄所有研究對(duì)象術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)誤吸性肺炎例數(shù)。設(shè)置血漿白蛋白差值公式并計(jì)算：ΔPA1=PA術(shù)后當(dāng)天-PA術(shù)前清晨；ΔPA2=PA術(shù)后第1天-PA術(shù)前清晨。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組之間基線對(duì)比，三組的年齡、性別、文化程度構(gòu)成對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見表1)

2.2 三級(jí)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

三組患者術(shù)前晚22點(diǎn)各項(xiàng)目間VAS對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組術(shù)前1h VAS評(píng)分相比，試驗(yàn)組及對(duì)照組焦慮、饑餓、口渴、乏力評(píng)分優(yōu)于空白組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組間在分散、惡心、疼痛方面無差異。三組術(shù)前2 h VAS評(píng)分相比，試驗(yàn)組及對(duì)照組口渴評(píng)分優(yōu)于空白組(P<0.05)?？诳蔞AS方面，試驗(yàn)組1.21±0.27，對(duì)照組0.49±0.11，故對(duì)照組優(yōu)于試驗(yàn)組(P<0.05)。試驗(yàn)組饑餓、乏力評(píng)分優(yōu)于空白組(P<0.05)。對(duì)照組惡心評(píng)分優(yōu)于空白組(P<0.05)。三組間在焦慮、分散、疼痛方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。三組術(shù)前6 h VAS評(píng)分相比，試驗(yàn)組口渴評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?？诳蔞AS方面，試驗(yàn)組1.45±0.32，對(duì)照組0.52±0.12，故對(duì)照組優(yōu)于試驗(yàn)組(P<0.05)。三組間在焦慮、饑餓、分散、惡心、疼痛、乏力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表2)

表1三組患者一般資料比較

表2三組兩兩組間各時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(P)

2.3 三組患者嘔吐、誤吸性肺炎比較

三組患者在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嘔吐及誤吸性肺炎，三組發(fā)生率為0，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 三組患者血漿白蛋白比較：三組術(shù)前清晨血漿白蛋白、ΔPA1、ΔPA2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見表3)

表3三組患者ΔPA1、ΔPA2比較

3 討 論

在我國擇期手術(shù)前病人至少應(yīng)禁食8小時(shí)禁飲4小時(shí)，但長時(shí)間的術(shù)前禁飲食不但非必需，還對(duì)病人造成許多不良影響。Hausel J等[8]歸納整理了患者手術(shù)前后不適的主觀感受，并用VAS評(píng)估術(shù)前禁食水和術(shù)前口服碳水化合物對(duì)患者不適的影響。術(shù)前口服碳水化合物能夠減少術(shù)前饑餓、口渴、焦慮、惡心，術(shù)后惡心，嘔吐，研究證實(shí)術(shù)前口服碳水化合物液能夠減少術(shù)后體重的下降，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少肌力下降，降低胰島素抵抗，減少住院時(shí)間[6， 9- 10]。Melis等[11]表明術(shù)前口服碳水化合物液可以維持術(shù)中、術(shù)后的免疫功能，降低術(shù)后感染并發(fā)癥。上述大量的研究促進(jìn)了術(shù)前禁飲食觀念的轉(zhuǎn)變，而ERAS、《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》、《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》三部臨床共識(shí)指南，為本研究提供了理論基礎(chǔ)。本研究不僅檢驗(yàn)術(shù)前口服碳水化合物的安全、有效性，而且探討術(shù)后給予碳水化合物是否也是安全可靠，結(jié)果表明術(shù)前口服碳水化合物能減輕患者饑餓、口渴、焦慮、乏力等不適，與Hausel J[8]研究相似。術(shù)后口服糖水化合物亦能緩解饑餓、口渴、乏力等不適。同時(shí)，對(duì)比術(shù)后喝碳水化合物和喝水區(qū)別，結(jié)果顯示，術(shù)后喝碳水化合物更能緩解饑餓、乏力，而喝水更能緩解口渴及惡心感。這為臨床上提供理論支持，可根據(jù)術(shù)后患者個(gè)體不適感選擇更適合的飲品，制定個(gè)體化方案。同時(shí)，術(shù)前術(shù)后口服10%葡萄糖溶液500 mL不增加嘔吐、誤吸性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，是安全可行的。

我國人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛開展，高齡病人居多，術(shù)后低蛋白血癥常見，尤以術(shù)日為甚。對(duì)于給予碳水化合物對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響，目前僅有少數(shù)文章報(bào)道，Crowe等[12]報(bào)道32位接受腹部手術(shù)患者術(shù)前一晚分別給予1 mg/kg·min或5 mg/kg·min葡萄糖靜脈滴注，結(jié)果提示給予5 mg/kg·min葡萄糖較1 mg/kg·min可減少尿素和3-甲基組氨酸排泄，提示術(shù)前給予高劑量葡萄糖靜滴可以在術(shù)后24 h提高蛋白質(zhì)合成。Svanfeldt等[13]報(bào)道12位患者隨機(jī)給予術(shù)前高濃度(125 mg/mL)和低濃度(25 mg/mL)碳水化合物飲料，結(jié)果表明服用高濃度組術(shù)后蛋白質(zhì)平衡未改變，而低濃度組術(shù)后蛋白質(zhì)減少。本研究結(jié)果所示，試驗(yàn)組較對(duì)照組并未減少血漿白蛋白丟失，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合余躍、Svanfeldt的研究結(jié)果，考慮原因有兩點(diǎn)：①髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量及隱形出血量多，術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生幾率明顯高于其他部位手術(shù)，少量的口服碳水化合物并未能明顯改善血漿白蛋白的丟失。②10%葡萄糖溶液500 mL，即碳水化合物濃度為100 mg/mL，濃度較低，未能影響蛋白質(zhì)平衡。今后研究需進(jìn)一步研究高濃度、多量碳水化合物能否改善低蛋白血癥。

綜上所述，術(shù)前術(shù)后口服碳水化合物，不僅臨床上操作方便，且安全可行。能有效減輕全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后饑餓、口渴、乏力及術(shù)前焦慮等不適。雖對(duì)術(shù)后血漿白蛋白水平無影響，但對(duì)患者主觀感受及術(shù)后快速康復(fù)有一定積極作用，符合ERAS快速康復(fù)的新概念。